Nama Mahasiswa: ……………………………

NIM : …………………………

FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN REPRODUKSI

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

A. Pengkajian :
I. BIODATA
Nama Pasien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :
Status Perkawinan : Ya/Tidak
Riwayat Perkawinan :
- Berapa Kali :
- Berapa Lama :
Dx.Medis :

Status kesehatan saat ini:

Alasan kunjungan ke rumah sakit:………
Keluhan Utama saat ini:…………………..
Timbulnya keluhan:……bertahap/mendadak…………………
Faktor yang memperberat:…………..
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi:……….

1. Riwayat Keperawatan
Riwayat Obstetri
- Haid
- Manarche :
- Siklus :
- Teratur/tidak
- Lamanya :
- Dysmenorrhoe : ya/tidak
- Kapan :
- Jumlah darah haid :
- Warna :
- Bau :
- Flour albus : ya/tidak
- Kapan :
- Jumlahnya :
- Warna :
- Bau :

Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

Umur Hidup/m
NO. UMUR Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis bb pj
Kehamilan ati
 Genogram

Riwayat KB
- Pernah ikut KB : ya/tidak
- Alat kontrosepsi yang dipakai :
- Rencana mengikuti KB :
Alasan konptasepsi yang dipakai :

Riwayat Kesehatan
Penyakit yang pernah dialami ibu :…………………………
Pengobatan yang didapat :…………………………

Riwayat penyakit keluarga:…………………………………

Riwayat lingkungan:……………………………………….
Kebersihan……………………………………………………
Bahaya………………………………………………….…….
Lainnya……………………………………………………….
8. Kebutuhan Dasar Khusus:
1. Pola nutrisi
a. Frekuensi makan : …………………… x / hari
b. Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu, alasan ……………………………….
c. Jenis makanan rumah ……………………………………………………………
d. Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan : ………………………………

2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekuensi : …………………… kali
b. Warna : ……………………
c. Keluhan saat BAK : ……………………………………………………………
BAB
a. Frekuensi : …………………… kali
b. Warna : ……………………
c. Bau : ……………………………………………………………
d. Konsistensi : ……………………………………………………………
e. Keluhan : ……………………………………………………………

3. Pola Personal Hygiene

 a. Mandi
 Frekuensi : …………………… x / hari
 Sabun : ( ) Ya ( ) tidak

b. Oral hygiene
 Frekuensi : …………………… x / hari
 Waktu : ( ) Pagi ( ) sore ( ) setelah makan

c. Cuci rambut
 Frekuensi : …………………… x / hari
 Shampo : ( ) Ya ( ) tidak

4. Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur : ………… jam / hari
 Kebiasaan sebelum tidur :
……………………………………………………………
 Keluhan : ……………………………………………………………
5. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan :
…………………………………………………………...
 Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Malam
 Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak
Jenisnya :
……………………………………………………………
 Frekuensi :
……………………………………………………………
 Kegiatan waktu luang :
……………………………………………………………
 Keluhan dalam aktifitas :
……………………………………………………………

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : ……………………………….
 Minuman keras : ……………………………….
 Ketergantungan obat : ……………………………….

8.1. Nutrisi :
Frekuensi makan:……….x/hari
Nafsu makan:…………………………………….
Jenis makanan rumah…………………………….
Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan:…………………………

8.2. Eliminasi : BAB …………………….BAK………………………….

8.3. Personal higiene :
- Mandi:
- Cuci rambut:
- Oral higiene :
8.4. Aktivitas
- Istirahat :
- Tidur :
- Pekerjaan sehari-hari :
 - Rekreasi :
8.5. Sexsual :
- Apakah ada perubahan pola ………………………………
- Jenis perubahan yang dialami ……………………………….
8.6. Istirahat & tidur :
8.7. Aktifitas sehari-hari :

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital :
- Respirasi :
- Suhu :
- Tensi :
- Nadi :
2. Keadaan umum
- Postur :
- Cara berjalan :
- TB :
- BB :
- Kepala :
- Kulit kepala:
- Rambut : - Warna :
- Distribusi:
- Mudah rontok/tidak:
- Muka : -
- Cloasma gravidarum/tidak:
- Odema/tidak
- Mata : Konjungtiva pucat/tidak :
- Hidung : - Bersih/tidak :
- Ada polip/tidak :
- Reaksi alergi:
- Mulut : - Mukosa kering/tidak :
- Bersih/tidak :
- Gigi : - Ada Caries/tidak
- Ada gigi palsu/tidak
- Telinga : - Bersih/tidak
- OMA/tidak
- OMP/tidak
- Leher : ada pembesaran kelenjar gondok/tidak:

- Dada :
- Paru :
Inspeksi:
Palpasi:
Perkusi:
Auskultasi:

- Jantung :
Inspeksi:
Palpasi:
Perkusi:
Auskultasi:

- Abdomen:
 Inspeksi:
Palpasi:
Perkusi:
Auskultasi:

- Vulva : - Varises/tidak
- Condilomatalata/condiloma accuminata
- Bengkak :
- Fluor albus
- Keluar nanah :

- Anus
- Tungkai/kaki : - Bentuk
- Oedema:
- Varices :
Reflek :

Pemeriksaan laboratorium :
Pemeriksaan lain (USG, Radiologi):

Terapi:

Tanda tangan mahasiswa

(…………………………………………………)
Nama Terang