ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

H DENGAN EFUSI PLEURA DI

RUANG RINRA SAYANG 1 RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH HAJI MAKASSAR

OLEH :

ANDI NAURA
14420202138

CI LAHAN CI INSTITUSI

(___________________) (_____________________)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSSAR
2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI
Nama Mahasiswa yang mengkaji : Andi Naura NIM : 14420202138

Tgl. Masuk : 21/04/2021

Tgl. Pengkajian : 21/04/2021
Diagnosa Medis : Efusi Pleura
A. DATA UMUM
1. Identitas Pasien
a. N a m a : Ny. H
b. U m u r : 61 tahun
c. Alamat : Jl. Rappocini Raya Lr.4 No.37
d. Suku/Bangsa : Makassar/Indonesia
e. Pekerjaan : IRT
f. Pendidikan : SMA
g. Agama : Islam
2. Identitas Penanggung
a. Nama : Nn. A
b. Umur : 16 tahun
c. Hubungan dengan pasien : Cucu
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak dan batuk berdahak
2. Riwayat keluhan utama
Pasien masuk dirumah sakit pada tanggal 18-04-2021 di IGD. Pasien masuk
dengan keluhan sesak 1 minggu yang lalu. Pada saat di IGD pasien sudah
diberikan oksigen 3 liter dan di infus RL. Pada tanggal 21-04-2021 pasien di
pindahkan ke ruangan rinra 1 dengan keluhan sesak dan batuk berdahak.
Pasien nampak lemah dan terpasang kateter. pada saat di rindra 1 pasien sudah
tidak di berikan oksigen dan pasien nampak diberikan cairan Nacl 0,9%
dengan 7 tetes/menit.
3. Alasan masuk RS
Pasien masuk dengan keluhan sesak dialami sejak 1 minggu yang lalu
 4. Riwayat Penyakit
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
4. Data Medik
a. Dikirim oleh  IGD  Dokter Praktek
b. Diagnosa Medik : CHF
C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien pernah dirawat dengan penyakit Diabetes Militus
2. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
3. Riwayat imunisasi :-
4. Lain-lain :-
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram 3 generasi
I

II

III 6

IV

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
 : Klien
............ : Tinggal serumah dengan klien
: Laki-laki meninggal
: Perempuan meninggal

Generasi I1, 2,3,4 : Meninggal dalam usia tua

Generasi II, 2,3,4,5,6 : Meninggal karena

usia tua
Generasi II1 : Meninggal karena diabetes militus
Generasi III : Menderita penyakit CHF, Efusi Pleura dan
Diabetes militus
Kesimpulan : Ayah dari pasien menderita penyakit yang sama
dengan pasien yaitu Diabetes Militus
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Klien nampak lemah
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital :
TD : 160/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,5℃
RR : 30x/menit
BB : 75 kg
TB : 150 cm (1,5)2 = 2,25 m2
IMT : 33 (Obesitas)
4. Head To Toe
 Kulit/integumen
 Inspeksi : kulit tampak keriput dengan warna sawo matang, bersih,
tidak ada lesi dan edema
 Palpasi : kulit teraba hangat, turgor kulit <2 detik, dan tidak ada nyeri
tekan
 Kepala dan rambut
 Inspeksi : bentuk kepala bulat, warna rambut hitam keputihan, kulit
kepala tampak bersih dan tidak ada ketombe
 Palpasi : tidak teraba adanya massa, dan nyeri tekan
 Kuku
  Inspeksi : bentuk kuku cembung dan pendek, kuku tampak bersih
 Palpasi : CRT >3 detik
 Mata
 Inspeksi : kelopak mata tampak simetris, konjungtiva nampak anemis,
sklera putih, kedua pupil isokor, refleks cahaya (+), bola mata
mengikuti 8 arah pergerakan jari pemeriksa, tidak tampak adanya
sekret, fungsi penglihatan kurang baik, tidak menggunakan alat bantu
penglihatan (kacamata)
 Palpasi : tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan
 Hidung
 Inspeksi : hidung tampak bersih, simetris antara septum kiri dan
kanan,tidak tampak adanya mukus/sekret, tidak ada pernapasan cuping
hidung, fungsi penciuman baik.
 Palpasi : tidak teraba adanya nyeri tekan
 Telinga
 Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya serumen, fungsi
pendengaran baik
 Palpasi : tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan
 Mulut
 Inspeksi : Mukosa bibir kering, tampak pecah-pecah, tidak ada
stomatitis, tidak ada caries gigi, gigi tanggal 4, warna lidah merah
muda
 Leher
 Inspeksi : tidak ada jaringan parut, tidak ada distensi vena jugularis
 Palpasi : tidak terjadi pembesaran kelenjar limfe, tidak terjadi
pembesaran kelenjar tiroid, nadi karotis teraba, tidak ada nyeri tekan
 Dada dan paru
 Inspeksi : bentuk dada normal chest, tidak tampak adanya lesi,
frekuensi napas 30x/menit
 Palpasi : tidak teraba adanya massa, tidak ada nyeri tekan, taktil
fremitus sama antara kiri dan kanan, apeks jantung teraba pada ICS 4-5
 Perkusi : resonan diseluruh lapang paru
 Auskultasi : terdengar bunyi napas tambahan ronchi
 Jantung
 Inspeksi : tidak ada distensi vena jugularis
 Palpasi : denyut apex teraba pada ICS 5 – 6
  Perkusi : batas jantung melebar ke kiri
 Auskultasi : BJ II normal, selalu lebih lemah daripada BJ I
 Abdomen
 Inspeksi : bentuk perut buncit dan bersih, tidak tampak adanya lesi ,
tidak tampak adanya bekar operasi
 Auskultasi : peristaltik usus 4x/menit
 Perkusi : bunyi timpani pada area abdomen
 Palpasi : tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan
 Genetalia dan anus
Tidak dilakukan pemeriksaan
 Ekstrimitas Atas dan bawah
 Inspeksi : tampak pasien dapat menggerakkan tangan dan kakinya
kesegala arah. Nampak adanya udema pada kedua tungkai kaki.
Terpasang cairan Nacl 0,9% pada tangan kanan 7tpm.
 Palpasi : pasien dapat merasakan nyeri, rabaan dan suhu
Perkusi refleks fisiologis :
1. Biceps +/+
2. Triceps +/+
3. Patella +/+
4. Achilles+/+
F. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI
1. Nutrisi
a. Kebiasaan
1) Pola makan : Nasi, sayur, lauk pauk
2) Frekwensi makan : 3 x sehari
3) Nafsu makan : baik
4) Tidak ada makanan pantang
5) Banyak minum : 1500 – 2000 cc
6) Jenis makanan yang tidak disukai tidak ada
b. Perubahan selama sakit
1) Klien makan 3 x sehari
2) Klien makan 2 sendok
3) Porsi makan tidak dihabiskan
4) Minum dibatasi 1 botol/500cc/hari (500/3 = 167 cc/8 jam)
2. Eliminasi
a. BAK
1) Kebiasaan
  Frekwensi 3 – 4 x/hari
 Warna kuning jernih
 Bau pesing
 Jumlah 1000 – 2000 cc
2) Perubahan selama sakit
 Frekwensi 1000cc (1000/3 = 333 cc/8jam)
 Warna Kuning
 Terpasang kateter
b. BAB
1) Kebiasaan
 Frekwensi 6x seminggu
 Warna kuning kecoklatan
 Konsistensi lembek
2) Selama sakit tidak pernah BAB
3. Olah raga dan aktifitas
Sebelum sakit
a. Pasien tidak suka berolahraga
b. Aktifitas sehari-hari sebagai ibu rumah tangga
Selama sakit :
a. Semua aktifitas dibantu oleh keluarga di tempat tidur seperti makan,
minum
b. Pasien nampak lemah.
4. Istirahat dan Tidur
Kebiasaan :
a. Tidur malam jam 21.00 s.d jam 05.00
b. Pasien tidak mengalami kesulitan untuk tidur
Selama sakit :
Pasien mengatakan susah tidur
5. Hygiene
Kebiasaan
a. Mandi 2x sehari pakai sabun mandi
b. Gosok gigi 2x sehari
c. Cuci rambut 1x seminggu
Selama sakit
Selama sakit pasien di lap menggunakan tissu basah oleh keluarga di tempat
tidur.
G. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping
Pasien mengatasi masalahnya dengan berdiskusi dengan keluarganya
2. Harapan klien terhadap penyakitnya
Pasien berharap agar cepat sembuh dan dapat kembali beraktivitas seperti
biasanya.
3. Factor stressor
Pasien merasa cemas dengan penyakit yang dialaminya.
4. Konsep diri
Pasien berusaha mematuhi anjuran perawat dan dokter terhadap
pengobatannya.
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya
Pasien mengetahui penyakit yang sedang dialaminya.
6. Adaptasi
Pasien beradaptasi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya.
7. Hubungan dengan anggota keluarga
Pasien mengatakan mempunyai hubungan yang sangat baik dengan anggota
keluarganya.
8. Hubungan dengan masyarakat
Pasien mengatakan mempunyai hubungan yang baik dengan masyarakat di
lingkungannya.
9. Perhatian dengan orang lain dan lawan bicara
Pasien merespon dengan baik orang yang berada di lingkungan sekitarnya.
10. Aktivitas social
Pasien sering berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat.
11. Bahasa yang sering digunakan
Pasien berkomunikasi dengan menggunakan bahasa Indonesia.
12. Keadaan lingkungan
Keadaan lingkungan sekitar pasien nampak bersih dan nyaman.
13. Kegiatan keagamaan/pola ibadah
Pasien mengatakan tidak melaksanakan shalat 5 waktu.
14. Keyakinan tentang kesehatan
Pasien percaya bahwa segala penyakit datangnya dari Allah SWT
H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Hasil pemeriksaan Laboratorium. Tanggal 21-04-2021
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN
GULA DARAH
Glukosa Puasa 61 80 – 100 mg/dl
Glukosa 2PP 125 80 – 144 mg/dl

2. Foto USG Abdomen. Tanggal 21-04-2021

 Hepar tidak membesar, permukaan rata, Echotexture masih baik dan
homogen vasculature & bile ducts tidak dilatasi, SOL (-)
 Lion tidak membesar. Echo homogen
 Pancreas echo normal, ductus tidakk dilatasi
 GB tidak dilatasi, dinding baik, tak tampak echo batu
 Kedua ren ukuran normal, permukaan rata, echo cortex baik, system
calyces tidak dilatasi, tak tampak batu maupun SOL
 Vesica urinaria dinding baik, tak tampak echo batu maupun SOL, tampak
balon kateter didalamnya
Kesan :
 Normal Upper dan lower abdominal US
3. Pemeriksaan laboratorium
Nama : Ny. H Tgl. Pemeriksaan : 21/04/2021
Umur : 61 tahun Ruang : Rinra sayang 1
No. RM : 282228
NILAI INTERPRES
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN TASI
WBC 9,81 10^3/uL 4,00-13,50 NORMAL
RBC 3,50 10^6/uL 4,00-5,40 RENDAH
HGB 9,1 g/dL 12,0-15,0 RENDAH
HCT 28,6 % 35,0-49,0 RENDAH
MCV 81,7 fL 80,0-94,0 NORMAL
MCH 26,0 Pg 26,0-32,0 NORMAL
MCHC 31,8 g/dL 32,0-36,0 RENDAH
PLT 450 10^3/uL 150-450 NORMAL
I. PENGOBATAN
TERAPI DOSIS LOKASI INDIKASI
IVFD Nacl 7 tetes/menit Intravena Membantu kebutuhan cairan
0,9%
Furosemid 10 mg Intravena Untuk mengobati penumpukan
cairan
Spirolakton 25 mg Oral Obat diuretic (menghambat
penyerapan garam)
Ramipril 5 mg Oral Untuk jantung
Concor 2,5 mg Oral Untuk jantung
Digoxin 0,25 mg Oral Untuk jantung
ISDN 5 mg Oral Untuk mencegah nyeri dada
Ranitidine 50 mg Intravena Untuk lambung
Azytromysi 500 mg Oral Antibiotic
n
Wasfering Oral Untuk merangsang pengeluaran
urine
 KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF
 Pasien mengatakan sesak
 Pasien mengatakan batuk berdahak
 Pasien mengatakan aktivitasnya
dibantu oleh keluarganya
 Pasien mengatakan susah tidur
 Pasien mengatakan cemas
 Pasien mengatakan tidak pernah
BAB selama masuk di RS
 Pasien mengatakan nafsu makan
menurun
 Pasien mengatakan tidak pernah
mandi hanya di lap menggunkan
tissu basah
DATA OBJEKTIF
 Pasien nampak sesak
 Pasien nampak lemah
 Mukosa bibir nampak kering dan
pecah – pecah
 Konjungtiva nampak anemis
 Porsi makan tidak dihabiskan
 Terdengar bunyi napas tambahan
ronchi
 Nampak adanya udema pada kedua
tungkai
 Pasien nampak dibantu oleh
keluarganya dalam beraktivitas
(makan,minum,BAB,BAK)
 Pasien nampak pucat
 Peristaltik usus 4x/menit
 CRT >3 detik
 TTV
TD : 160/70 mmHg
P : 30x/menit
N : 80x/menit
S : 36,5 oC
 Hasil Laboratorium
RBC : 3,50 10^6/uL (4,00-5,40)
HGB : 9,1 g/dl (12,0-15,0)
HCT : 28,6 % (35,0-49,0)
MCHC : 31,8 g/dl (32,0-36,0)
 Balance Cairan
= (Input – Output)
= (Minum+infus+Air metabolisme) –
(Urine + IWL)
= (167cc + 125cc + 168cc) – (375cc +
333cc)
= 460cc – 708cc
= - 248 cc (Input dan Output tidak
seimbang/ lebih banyak Output
 daripada input)

ANALISA DATA

Nama : Ny. H NO RM : 282228

Umur : 61 Tahun Dx Medis : Efusi Pleura
Ruang Rawat : Rinra 1 Alamat : Jl. Rappocini
Raya
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1 DS : Gagal jantung Bersihan jalan
 Pasien mengatakan sesak memompa ventrikel kiri napas tidak efektif
dan batuk berdahak 
DO : Backware failure

 Pasien nampak sesak
LEVD ↑
 Terdengar bunyi napas 
tambahan (ronchi) Tekanan vena
 TTV pulmonalis ↑
TD : 160/70 mmHg 
P : 30x/menit Tekanan kapiler paru ↑
N : 80x/menit 
S : 36,5 oC Edema paru

Ronchi basah

Bersihan jalan napas
tidak efektif
2 DS : Gagal pompa ventrikel Hipervolemia
 Pasien mangatakan sesak kiri dan kanan
DO : 
 Pasien nampak sesak Forward failure

 Terdengar suara napas Renal flow 
tambahan (ronchi) 
 Nampak edema pada kedua RAA ↑
tungkai 
 Hasil Laboratorium Retensi Na + H2O
RBC : 3,50 10^6/uL (4,00- 
5,40) Hipervolemia
HGB : 9,1 g/dl (12,0-15,0)
HCT : 28,6 % (35,0-49,0)
MCHC : 31,8 g/dl (32,0-
 36,0)
 Balance cairan : - 248cc
3 DS : Gagal pompa ventrikel Intoleransi
 Pasien mengatakan kiri dan kanan aktivitas
aktivitas dibantu oleh 
keluarganya Forward failure

DO :
Suplai darah jaringan
 Pasien nampak lemah 
 Pasien nampak dibantu Metabolisme anaerob
keluarganya dalam 
beraktivitas Penimbunan asam laktat
(makan,minum,BAB,BAK) dan ATP
 TTV 
TD : 160/70 mmHg Fatigue

P : 30x/menit
Intoleransi aktivitas
N : 80x/menit
S : 36,5 oC

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. (D.0001) Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang
tertahan
2. (D.0022) Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
3. (D.0056) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN

INTERVENSI
NO KEPERAWA KRITERIA RASIONAL TINDAKAN
KEPERAWATAN
TAN HASIL
1. (D.0001) (L.01001) (I.01011) Manejemen
Bersihan jalan Setelah Jalan Napas
napas tidak dilakukan Observasi
efektif tindakan 1. Mengetahui status dan
berhubungan keperawatan 1. Monitor pola Nafas kemungkinan
dengan selama 1 x 24 ( frekuensi, kedalaman perubahan pada pola
Sekresi yang jam maka dan usaha) nafas pasien
tertahan bersihan jalan 2. Adanya bunyi nafas
napas meningkat 2. Monitor bunyi nafas tambahan biasanya
dengan kriteria tambahan berkaitan karena
hasil: adanya hambatan pada
• Batuk efektif jalan nafas
meningkat 3. Adanya sputum yang
• Produksi 3. Monitor sputum berlebih dapat menjadi
sputum hambatan dalam
menurun saluran pernapasan
• Suara ronchi Terapeutik 4. Mengurangi rasa sesak
menurun pada pasien
4. Posisikan semi-fowler
• Dispnea 5. Melegahkan
atau fowler
menurun tenggorokan dan
5. Berikan minum air
• Frekuensi dan mengencerkan dahak
hangat
pola napas yang ada
membaik 6. Mengeluarkan secret
Edukasi
secara maksimal
6. Ajarkan teknik batuk
efektik
2 (D.D.0022) (L.05020) (I.03114) Manajemen
Hipervolemia Setelah Hipervolemia
berhubungan dilakukan Observasi
dengan intervensi 1. Periksa tanda dan gejala 1. Untuk mengetahui
 gangguan keperawatan hypervolemia (mis, tanda dan gejala dari
mekanisme selama 1 x 24 ortopnea, dipsnea, hipervolemia
regulasi jam maka edema, JVP/CVP
keseimbangan Meningkat, reflks
cairan meningkat hepartojugularis positif,
dengan kriteria suara napas tambahan)
hasil : 2. Monitor intake dan 2. Untuk mengetahui
 Keluaran output cairan berapa jumlah intake
urine dan output cairan
meningkat Terapeutik
 Edema 3. Batasi asupan cairan dan 3. Untuk membatasi
menurun garam penggunaan asupan
 Tekanan darah cairan garam
membaik
Edukasi
4. Anjurkan melapor jika 4. Untuk mengetahui
haluan urin <0,5 jumlah urin dalam 6
mL/kg/jam dalam 6 jam jam
Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian 5. Untuk membuang
deuritik kelebihan garam dari
dalam tubuh.
3 (D.0056) (L.05047) (I.05178) Manejemen
Intoleransi Setelah Energi
aktivitas dilakukan Observasi
berhubungan dilakukan 1. Identifikasi gangguan 1. Membantu menemukan
dengan intervensi lingkungan fungsi tubuh derajat kerusakan dan
kelemahan keperawatan yang mengakibatkan kesulitan terhadap
selama 1x8 jam kelelahan keadaan yang dialami
maka toleransi Terapeutik
aktivitas 2. Lakukan latihan rentang 2. Mencegah kekuatan
meningkat gerak pasif atau aktif sendi,kontraktur,kelelah
dengan kriteria an otot,meningkatkan
hasil: kembalinya aktivitas
secara dini
 Kemudahan Edukasi fisiologis/psikologis
dalam 3. Anjurkan melakukan 3. Untuk meminimalkan
melakukan
 aktivitas aktivitas secara bertahap atrofi otot,
sehari-hari meningkatkan sirkulasi,
meningkat mencegah terjadinya
 Perasaan Kolaborasi kontraktur
lemah 4. Kolaborasi dengan ahli 4. Untuk mempercepat
menurun gizi tentang cara proses penyembuhan
meningkatkan asupan
makanan
 IMPLEMENTASI (HARI 1)

NO. DX HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

1 RABU/21-04-2021 1. Mengkaji pola Nafas S : Pasien mengatakan sesak
08.00 – 14.00 ( frekuensi, kedalaman dan dan batuk berdahak
WITA usaha) O:
Hasil : RR = 30x/menit  Pasien Nampak sesak
2. Mengkaji adanya bunyi nafas  Terdengar bunyi napas
tambahan tambahan (ronkhi)
Hasil : terdengar bunyi nafas  TTV
tambahan ronkhi TD : 160/70mmHg
3. Mengkaji sputum P : 30x/menit
Hasil : Pasien nampak N : 80x/menit
mengeluarkan dahak S : 36,5℃
4. Memberikan posisi semi- A:
fowler atau fowler  Batuk efektif
Hasil : Pasien dengan posisi meningkat
semi fowler  Produksi sputum cukup
5. Memberikan minum air membaik
hangat  Suara ronkhi cukup
Hasil : Keluarga pasien membaik
mengatakan memberikan
 Dyspnea meningkat
minum air hangat
 Frekuensi napas
6. Mengajarkan teknik batuk
meningkat
efektif
P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Pasien mengerti
1. Monitor pola Nafas
dengan apa yang diajarkan
( frekuensi, kedalaman
dan usaha)
2. Monitor bunyi nafas
tambahan
2 1. Mengkaji tanda dan gejala S : Pasien mengatakan sesak
hypervolemia (mis, ortopnea, O:
dipsnea, edema, JVP/CVP  Pasien Nampak sesak
meningkat, reflks  Terdengar suara napas
hepartojugularis positif, suara tambahan (ronkhi)
napas tambahan)  Nampak edema pada
Hasil : Pasien mengatakan
 sesak dan terdengar suara tungkai
napas tambahan ronkhi  Balance cairan : - 248
2. Mengkaji intake dan output cc
cairan  Hasil Laboratorium
Hasil : Intake 460 cc dan RBC : 3,50 10^6/uL
Ouput 708 cc (4,00-5,40)
3. Membatasi asupan cairan dan HGB : 9,1 g/dl (12,0-
garam 15,0)
Hasil : Pasien makan HCT : 28,6 % (35,0-
makanan yang diberikan 49,0)
4. Menganjurkan melapor jika MCHC : 31,8 g/dl
haluan urin <0,5 mL/kg/jam (32,0-36,0)
dalam 6 jam A:
Hasil : Keluarga pasien  Keluaran urine cukup
mengatakan keluaran urine meningkat
250cc/6 jam  Edema cukup menurun
5. Melakukan kolaborasi  Tekanan darah
pemberian deuritik memburuk
Hasil : Pasien diberikan obat P : Lanjutkan intervensi
spirolakton 25mg/24jam/oral 1. Periksa tanda dan gejala
hypervolemia (mis,
ortopnea, dipsnea,
edema, JVP/CVP
Meningkat, reflks
hepartojugularis positif,
suara napas tambahan)
2. Monitor intake dan
output cairan
4. Anjurkan melapor jika
haluan urin <0,5
mL/kg/jam dalam 6 jam
5. Kolaborasi pemberian
deuritik
3 1. Mengidentifikasi gangguan S : Pasien mengatakan
lingkungan fungsi tubuh yang aktivitas dibantu oleh
mengakibatkan kelelahan keluarganya
Hasil : Pasien mengatakan DO :
susah tidur  Pasien nampak lemah
2. Melakukan latihan rentang  Pasien nampak dibantu
gerak pasif atau aktif keluarganya dalam
Hasil : Pasien nampak beraktivitas
menggerakkan tungkai kaki (makan,minum,BAB,B
 sedikit-sedikit AK)
3. Menganjurkan melakukan  TTV
aktivitas secara bertahap TD : 160/70 mmHg
Hasil : Pasien nampak miring P : 30x/menit
kiri dan miring kanan tanpa N : 80x/menit
dibantu keluarga S : 36,5 oC
4. Melakukan kolaborasi dengan A :
ahli gizi tentang cara  Kemudahan dalam
meningkatkan asupan melakukan aktivitas
makanan sehari-hari cukup
Hasil : Pasien makan menurun
nasi/bubur, sayur, ikan tapi  Perasaan lemah
porsi tidak dihabiskan meningkat
P : Lanjutkan intervensi
2. Lakukan latihan rentang
gerak pasif atau aktif
3. Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap
4. Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

IMPLEMENTASI (HARI 2)

NO.DX HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

1 KAMIS/22-04- 1. Mengkaji pola Nafas S : Pasien mengatakan sesak
2021 ( frekuensi, kedalaman dan berkurang dan sudah tidak
14.00 – 21.00 usaha) batuk berdahak
WITA Hasil : RR = 28x/menit O:
2. Mengkaji adanya bunyi nafas  Pasien Nampak sudah
tambahan tidak sesak
Hasil : sudah tidak terdapat  Tidak terdengar bunyi
suara napas tambahan (ronkhi) napas tambahan
(ronkhi)
 TTV
TD : 154/84mmHg
P : 28x/menit
N : 102x/menit
S : 37,1℃
 A:
 Produksi sputum
membaik
 Suara ronkhi cukup
menurun
 Dyspnea cukup
membaik
 Frekuensi napas cukup
membaik
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor pola Nafas
( frekuensi, kedalaman
dan usaha)
2 1. Mengkaji tanda dan gejala S : Pasien mengatakan sesak
hypervolemia (mis, ortopnea, berkurang
dipsnea, edema, JVP/CVP O:
meningkat, reflks  Pasien Nampak sudah
hepartojugularis positif, suara tidak sesak
napas tambahan)  Tidak terdengar suara
Hasil : Pasien mengatakan napas tambahan
sesak berkurang dan tidak (ronkhi)
terdengar suara napas  Nampak sudah tidak
tambahan ronkhi edema pada tungkai
2. Mengkaji intake dan output  Balance cairan : - 382
cairan cc
Hasil : Intake 460 cc dan  Hasil Laboratorium
Ouput 842 cc RBC : 3,50 10^6/uL
4. Menganjurkan melapor jika (4,00-5,40)
haluan urin <0,5 mL/kg/jam HGB : 9,1 g/dl (12,0-
dalam 6 jam 15,0)
Hasil : Keluarga pasien HCT : 28,6 % (35,0-
mengatakan keluaran urine 49,0)
300cc/6 jam MCHC : 31,8 g/dl
5. Melakukan kolaborasi (32,0-36,0)
pemberian deuritik A:
Hasil : Pasien diberikan obat  Keluaran urine cukup
spirolakton 25mg/24 jam/oral meningkat
 Edema menurun
 Tekanan darah cukup
membaik
P : Lanjutkan intervensi
 1. Periksa tanda dan
gejala hypervolemia
(mis, ortopnea,
dipsnea, edema,
JVP/CVP Meningkat,
reflks hepartojugularis
positif, suara napas
tambahan)
2. Monitor intake dan
output cairan
4. Anjurkan melapor jika
haluan urin <0,5
mL/kg/jam dalam 6
jam
5. Kolaborasi pemberian
deuritik
3 2. Melakukan latihan rentang S : Pasien mengatakan
gerak pasif atau aktif aktivitas dibantu oleh
Hasil : Pasien nampak sudah keluarganya
bisa mengangkat tungkai kaki O :
3. Menganjurkan melakukan  Pasien nampak sudah
aktivitas secara bertahap bisa melakukan
Hasil : Pasien nampak sudah aktivitas
bisa duduk sendiri (makan,minum,BAB,B
4. Melakukan kolaborasi dengan AK)
ahli gizi tentang cara  TTV
meningkatkan asupan TD : 154/84mmHg
makanan P : 28 x/menit
Hasil : Pasien makan N : 102 x/menit
nasi/bubur, sayur, ikan tapi S : 37,1℃
porsi dihabiskan A:
 Kemudahan dalam
melakukan aktivitas
sehari-hari meningkat
 Perasaan lemah
menurun
P : Pertahankan intervensi
 IMPLEMENTASI (HARI 3)

NO.DX HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

1 JUMAT/23-04- 1. Mengkaji pola Nafas S : Pasien mengatakan sudah
2021 ( frekuensi, kedalaman dan tidak sesak dan batuk
08.00 – 14.00 usaha) berdahak
WITA Hasil : RR = 24x/menit O:
 Pasien nampak sudah
tidak sesak
 TTV
TD : 154/84mmHg
P : 24x/menit
N : 102x/menit
S : 37,1℃
A:
 Suara ronkhi menurun
menurun
 Dyspnea membaik
 Frekuensi napas
membaik
P : Pertahankan intervensi
2 1. Mengkaji tanda dan gejala S : Pasien mengatakan sudah
hypervolemia (mis, ortopnea, tidak sesak
dipsnea, edema, JVP/CVP O :
meningkat, reflks  Pasien Nampak sudah
hepartojugularis positif, suara tidak sesak
napas tambahan)  Balance cairan : - 982
Hasil : Pasien mengatakan cc
sudah tidak sesak dan tidak  Hasil Laboratorium
terdengar suara napas RBC : 3,50 10^6/uL
tambahan ronkhi (4,00-5,40)
2. Mengkaji intake dan output HGB : 9,1 g/dl (12,0-
cairan 15,0)
Hasil : Intake 460 cc dan HCT : 28,6 % (35,0-
Ouput 1.442 cc 49,0)
3. Menganjurkan melapor jika MCHC : 31,8 g/dl
haluan urin <0,5 mL/kg/jam (32,0-36,0)
 dalam 6 jam A:
Hasil : Keluarga pasien  Keluaran urine
mengatakan keluaran urine meningkat
450 cc/6 jam  Tekanan darah
membaik
P : Pertahankan intervensi
3 2. Melakukan latihan rentang S : Pasien mengatakan
gerak pasif atau aktif aktivitas dibantu oleh
Hasil : Pasien nampak sudah keluarganya
bisa mengangkat tungkai kaki O:
3. Menganjurkan melakukan  Pasien nampak sudah
aktivitas secara bertahap bisa melakukan
Hasil : Pasien nampak sudah aktivitas
bisa duduk sendiri (makan,minum,BAB,B
4. Melakukan kolaborasi dengan AK)
ahli gizi tentang cara  TTV
meningkatkan asupan TD : 154/84mmHg
makanan P : 28x/menit
Hasil : Pasien makan N : 102x/menit
nasi/bubur, sayur, ikan tapi S : 37,1℃
porsi dihabiskan A:
 Kemudahan dalam
melakukan aktivitas
sehari-hari meningkat
 Perasaan lemah
menurun
P : Pertahankan intervensi