RESUME KEPERAWATAN PADA “Nn.

A ” DENGAN GANGGUAN
SISTEM IMUN DAN HEMATOLOGI DENGUE HAEMORRHAGIC
FEVER (DHF) DI RUANG PERAWATAN MAMMINASA BAJI RSUD
LABUANG BAJI MAKASSAR

M.HIJAZ
20 04 023

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
2021
 RESUME KEPERAWATAN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. W
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
TTL : Makassar, 29 Desember 1981
Riwayat Kesehatan sebelumnya : Belum pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya
Status.Perkawinan : Kawin
Suku : Makassar
Pendidikan : Magister
Pekerjaan : PNS
Tgl. Masuk RS : 17 Mei 2021
No. RM : 39 25 85

B. KELUHAN UTAMA : Nyeri kepala, demam dan BAB encer

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan mengalami demam disertai dengan nyeri kepala dan BAB
encer tanpa ampas satu hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan
merasa lemas dan pusing.

D. PENGKAJIAN DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pengkajian
a. Keadaan Umum
Pasien tampak lemas, mengeluh demam disertai nyeri kepala. Pasien
tampak berbaring di tempat tidur, suhu kulit pasien teraba hangat.
Pasien beberapa kali ke kamar mandi untuk BAB. Pasien mengatakan
sulit tidur akibat demam disertai nyeri kepala yang dirasakan. Pasien
juga mengatakan mengalami penurunan nafsu makan.
GCS : Composmentis
 Tanda-tanda vital
TD : 100/60 mmHg
N : 90 x/i
S : 38,5 ℃
P : 18 x/i
Pengkajian Nyeri PQRST
P : Proses penyakit
Q : Berdenyut-denyut
R : Kepala
S : 4-6 (nyeri sedang) scalar NRS
T : Hilang timbul
b. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
Rambut hitam lurus, kulit kepala bersih tidak ada ketombe, tidak
ada massa, tidak ada nyeri tekan
2) Mata
Konjungtiva anemis, pupil isokor, sclera tidak ikterik, palpebral
tidak edema
3) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri menelan,
tidak ada nyeri tekan
4) Dada
Bentuk dada simetris, tidak ada nyeri dada
Jantung: S1 dan S2 terdengar
Paru : Suara napas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan,
pola napas normal
5) Abdomen
Bentuk abdomen cekung
6) Ekstremitas
Tidak edema pada kedua ekstremitas
2. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 17 Mei 2021

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

Darah Rutin
WBC 5.32 4.0-10.0 103/uL
LYM 0.36 0.6-3.5 103/uL
MON 0.11 0.1-0.9 103/uL
GRA 4.85 1.3-6.7 103/uL
*LYM 6.7 20.0-40.0 %
*MON 2.0 2.0-8.0 %
*GRA 91.3 50-70 %
RBC 4.47 3.50-5.50 106/uL
HGB 13.4 11.0-17.9 g/dL
HCT 40.6 40-50 %
MCV 90.8 80.0-96.0 fL
MCH 29.9 23.2-38.7 pg
MCHC 33.0 32-37 g/dL
RDW-SD 45.0 37.0-54.0 fL
RDW-CV 12.2 10.0-18.0 %
PLT 192 150-400 103/uL
PCT 0.147 0.15-0.50 %
MPV 7.7 6.5-11.0 fL
PDW 15.4 10.0-18.0 fL
P-LCR 10.7 13.0-43.0 %
Tanggal : 23 Mei 2021
Hasil pemeriksaan darah rutin didapatkan:
WBC 1.19 103/uL (Leukopenia)
LYM 0.42 103/uL (Limfositopenia)
PLT 83 103/uL (Trombositopenia)
3. Terapi Farmakologi
a. Infus Asering 30 tpm
b. Zinc 1x20 gr/oral
c. Ranitidine 1 amp/12 jam/IV
d. Ceftriaxone 1 gr/jam/IV
e. Neurobion 1 amp/24 jam/Drips
f. Paracetamol 500 mg/8 jam/oral
 g. Ondansetfon 8 mg/12 jam/IV
4. Analisa Data

Data Masalah Keperawatan

Data Subjektif
a. Pasien mengeluh demam
b. Pasien mengatakan demam
menggigil
c. Pasien mengatakan BAB encer
Data Objektif Hipertermia
a. Pasien tampak lemah
b. Suhu kulit pasien teraba hangat
c. Pasien tampak pucat
d. Suhu tubuh pasien 38,5 ℃
e. Turgor kulit pasien kasar
Data Subjektif
a. Pasien mengeluh nyeri kepala
b. Pasien mengatakan kepala
berdenyut-denyut
c. Pasien mengatakan sulit tidur
akibat nyeri yang dirasakan
d. Pasien mengatakan nafsu makan
menurun Nyeri akut

Data Objektif
a. Pasien tampak meringis
b. Pasien tampak lemah
c. Pasien tampak sulit tidur
d. Frekuensi nadi pasien meningkat
90x/i

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Hipertermia berhubungan dengan dehidrasi
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (DHF)

F. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Diagnosa
No Luaran Keperawatan Intervensi
Keperawatan
1 Hipertermia Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermia
berhubungan keperawatan selama 3x24 1. Identifikasi penyebab
dengan dehidrasi jam diharapkan hipertermia (mis.
termoregulasi pasien dehidrasi, terpapar
membaik dengan kriteria lingkungan panas,
hasil: penggunaan incubator)
1. Suhu tubuh dari 2. Monitor suhu tubuh
memburuk menjadi 3. Monitor haluaran urine
membaik 4. Berikan cairan oral
2. Suhu kulit dari 5. Lakukan pendinginan
memburuk menjadi eksternal (mis. selimut
membaik hipotermia atau kompres
3. Pucat dari meningkat dingin pada dahi, leher,
menjadi menurun dada, abdomen, aksila)
6. Anjurkan tirah baring
7. Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
Manajemen Cairan
8. Monitor status hidrasi
(mis. frekuensi nadi,
kekuatan nadi, akral,
pengisian kapiler,
kelembapan mukosa,
turgor kulit, tekanan
darah)
 9. Berikan asupan cairan,
sesuai kebutuhan
2 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
berhubungan keperawatan selama 3x24 1. Identifikasi lokasi,
dengan agen jam diharapkan tingkat karakteristik, durasi,
pencedera nyeri pasien menurun frekuensi, kualitas,
fisiologis (DHF) dengan kriteria hasil: intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri dari 2. Identifikasi skala nyeri
cukup meningkat 3. Identifikasi respons nyeri
menjadi menurun non verbal
2. Meringis dari cukup 4. Identifikasi factor yang
meningkat menjadi memperberat dan
menurun memperingan nyeri
3. Kesulitan tidur dari 5. Identifikasi pengaruh
sedang menjadi nyeri terhadap kualitas
menurun hidup
4. Nafsu makan dari 6. Monitor efek samping
sedang menjadi penggunaan analgetik
membaik 7. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
8. Fasilitasi istirahat tidur
9. Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri
10. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
11. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
G. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Catatan Perkembangan Hari I

Diagnosa Hari,
No Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tanggal
1 Hipertermia Selasa, 21:00 1. Mengidentifikasi penyebab S:
berhubungan 25 Mei hipeertermia (mis. dehidrasi, terpapar Pasien mengeluh demam
dengan dehidrasi 2021 lingkungan panas, penggunaan O:
incubator) a. Suhu kulit pasien teraba
Hasil: Dari hasil anamnesa didapatkan hangat
bahwa penyebab hipertermia yaitu b. Suhu tubuh pasien 38,5 ℃
kurangnya asupan cairan dan haluaran A:
cairan yang banyak Masalah belum teratasi
2. Memonitor suhu tubuh P:
Hasil: Didapatkan suhu tubuh 38,5 ℃ Pertahankan intervensi
3. Memberikan cairan oral
Hasil: Pasien diberikan cairan oral,
dianjurkan untuk banyak minum
21:30 4. Melakukan pendinginan eksternal (mis.
selimut hipotermia atau kompres dingin
 pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
Hasil: Memberikan kompres pada dahi
5. Menganjurkan tirah baring
Hasil: Pasien mengikuti anjuran
dengan melakukan tirah baring
6. Berkolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu
Hasil: Memberikan cairan melalui
infus intravena
7. Memonitor status hidrasi (mis.
frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral,
pengisian kapiler, kelembapan mukosa,
turgor kulit, tekanan darah)
Hasil:
TD: 100/60 mmHg
N : 90 x/i
Turgor kulit kasar, akral hangat, nadi
lemah
8. Memberikan asupan cairan, sesuai
 kebutuhan
Hasil: Asupan cairan melalui intravena
diberikan cairan asering 28 tpm
2 Nyeri akut Selasa, 21:00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S:
berhubungan 25 Mei durasi, frekuensi, kualitas, intensitas Pasien mengeluh nyeri pada
dengan agen 2021 nyeri area kepala
pencedera Hasil: O:
fisiologis (DHF) Pengkajian nyeri Pasien tampak meringis
P: Jika bergerak A:
Q: Berdenyut-denyut Masalah belum teratasi
R: Kepala P:
S: 4-6 (nyeri sedang) skala NRS Pertahankan intervensi
T: Hilang timbul
2. Mengidentifikasi respons nyeri non
verbal
Hasil: Pasien meringis setiap kali
merasakan nyeri
3. Mengidentifikasi factor yang
memperberat dan memperingan nyeri
 Hasil: Pasien mengatakan factor yang
memperberat nyeri jika banyak
bergerak dan belum meminum obat.
Sedangkan factor yang memperingan
nyeri yaitu teknik relaksasi, beristirahat
dan setelah meminum obat yang
diresepkan
4. Mengidentifikasi pengaruh nyeri
terhadap kualitas hidup
Hasil: Kualitas hidup pasien menjadi
terganggu akibat nyeri yang dirasakan
akibat dari penyakitnya karena
aktivitasnya menjadi terganggu
22:00 5. Memonitor efek samping penggunaan
analgetik
Hasil: Tidak terdapat efek samping dari
analgetik yang diberikan
6. Memfasilitasi istirahat tidur
Hasil: Pasien mengatakan bisa tidur
 dengan nyenyak setelah meminum obat
7. Menjelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
Hasil: Setelah diberikan pendidikan
kesehatan mengenai kondisi
penyakitnya, pasien mengatakan sudah
mengetahui penyebab, periode dan
pemicu dari nyeri yang dirasakan
8. Mengajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil: Mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam kepada pasien, pasien
mengatakan sudah mampu untuk
melakukannya secara mandiri

Catatan Perkembangan Hari II

 Diagnosa Hari,
No Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tanggal
1 Hipertermia Rabu, 21:00 1. Memonitor suhu tubuh S:
berhubungan 26 Mei Hasil: Didapatkan suhu tubuh 38 ℃ Pasien mengeluh masih
dengan dehidrasi 2021 2. Melakukan pendinginan eksternal (mis. demam
selimut hipotermia atau kompres dingin O:
pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila) a. Suhu kulit pasien teraba
Hasil: Memberikan kompres pada dahi hangat
3. Menganjurkan tirah baring b. Suhu tubuh pasien 38 ℃
Hasil: Pasien mengikuti anjuran A:
dengan melakukan tirah baring Masalah belum teratasi
4. Memonitor status hidrasi (mis. P:
frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, Pertahankan intervensi
pengisian kapiler, kelembapan mukosa,
turgor kulit, tekanan darah)
Hasil:
TD: 100/70 mmHg
N : 70 x/i
Turgor kulit kasar, akral hangat, nadi
 lemah
5. Memberikan asupan cairan, sesuai
kebutuhan
Hasil: Asupan cairan melalui intravena
diberikan cairan Futrolit 28 tpm
2 Nyeri akut Rabu, 21:00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S:
berhubungan 26 Mei durasi, frekuensi, kualitas, intensitas Pasien mengatakan nyeri yang
dengan agen 2021 nyeri dirasakan menurun
pencedera Hasil: O:
fisiologis (DHF) Pengkajian nyeri Pasien tampak meringis
P: Jika bergerak A:
Q: Berdenyut-denyut Masalah teratasi sebagian
R: Kepala P:
S: 4 (nyeri sedang) skala NRS Pertahankan intervensi
T: Hilang timbul
2. Mengidentifikasi respons nyeri non
verbal
Hasil: Pasien meringis setiap kali
merasakan nyeri
 3. Mengidentifikasi factor yang
memperberat dan memperingan nyeri
Hasil: Pasien mengatakan factor yang
memperberat nyeri jika banyak
bergerak dan belum meminum obat.
Sedangkan factor yang memperingan
nyeri yaitu teknik relaksasi, beristirahat
dan setelah meminum obat yang
diresepkan
22:00 4. Memonitor efek samping penggunaan
analgetik
Hasil: Tidak terdapat efek samping dari
analgetik yang diberikan
5. Memfasilitasi istirahat tidur
Hasil: Pasien mengatakan bisa tidur
dengan nyenyak setelah meminum obat

Catatan Perkembangan Hari III

 Diagnosa Hari,
No Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tanggal
1 Hipertermia Kamis, 07:00 1. Memonitor suhu tubuh S:
berhubungan 26 Mei Hasil: Didapatkan suhu tubuh 39 ℃ Pasien mengeluh masih
dengan dehidrasi 2021 2. Melakukan pendinginan eksternal (mis. demam
selimut hipotermia atau kompres dingin O:
pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila) a. Suhu kulit pasien teraba
Hasil: Memberikan kompres pada dahi hangat
3. Memonitor status hidrasi (mis. b. Suhu tubuh pasien 39 ℃
frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, A:
pengisian kapiler, kelembapan mukosa, Masalah belum teratasi
turgor kulit, tekanan darah) P:
Hasil: Pertahankan intervensi
TD: 120/80 mmHg
N : 88 x/i
Turgor kulit kasar, akral hangat, nadi
lemah
4. Memberikan asupan cairan, sesuai
kebutuhan
 Hasil: Asupan cairan melalui intravena
diberikan cairan Futrolit 28 tpm
2 Nyeri akut Kamis, 07:00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S:
berhubungan 26 Mei durasi, frekuensi, kualitas, intensitas Pasien mengatakan nyeri yang
dengan agen 2021 nyeri dirasakan menurun
pencedera Hasil: O:
fisiologis (DHF) Pengkajian nyeri Pasien tidak tampak meringis
P: Jika bergerak lagi
Q: Berdenyut-denyut A:
R: Kepala Masalah teratasi
S: 2 (nyeri ringan) skala NRS P:
T: Hilang timbul Hentikan intervensi
2. Mengidentifikasi respons nyeri non
verbal
Hasil: Pasien meringis setiap kali
merasakan nyeri
3. Memonitor efek samping penggunaan
analgetik
Hasil: Tidak terdapat efek samping dari
 analgetik yang diberikan
4. Memfasilitasi istirahat tidur
Hasil: Pasien mengatakan bisa tidur
dengan nyenyak setelah meminum obat