Nama :
Pekerjaan :
Hari/ Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Dalam Rangka Penurunan penyebaran Virus Covid-19 di kecamatan Bilato maka saya
selaku penanggung jawab bersedia mematuhi peraturan sebagaimana tercantum dalam
surat pernyataan kami
Demikian permohonan ini kami buat untuk beroleh rekom dari bapak