Tuberkulosis

Paru
Soedarsono
Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi
FK UNAIR - RSUD Dr. Soetomo
TB di Indonesia
Indonesia merupakan negara dengan triple burden TB untuk
insiden TB, TB-RO, dan TB-HIV (WHO, 2019) 1
2
INDIA
BEBAN TB 3 CINA • 2.690.000
4 1
INDONESIA • 866.000
5 2
FILIPINA • 845.000 3 INDIA

• 591.000
4 CINA •130.000
PAKISTAN RUSIA •66.000
5 PAKISTAN •41.000
• 562.000
6 •28.000
INDONESIA
7 •24.000 1
BEBAN 8 NIGERIA
2
FILIPINA •21.000
TB RO UKRAINA •18.000
3 AFRIKA
SELATAN

•13.000
4 MOZAMBIQ
INDIA
•92.000
•177.000

5 NIGERIA •58.000
6 TANZANIA •53.000
7
8 KENYA •40.000

9 ZAMBIA •40.000

BEBAN KONGO •36.000

INDONESIA •31.000
TB HIV •21.000
Mycobacterium tuberculosis

4
 MYCOBACTERIUM
• Genus ini terdiri dari:
Aerobik, basil tahan asam, tidak terwarnai
dengan baik, DNA memiliki komposisi g+c
dalam jumlah banyak, dinding sel yang unik,
panjang rantai karbon asam Mycolic > c60
Pertumbuhan relatif lambat (dua grup)
A. PERTUMBUHAN CEPAT (Koloni dapat
diamati dalam <5
hari)
B. PERTUMBUHAN LAMBAT (Koloni dapat
diamati dalam > 5
hari)
• TIPE SPESIES: Mycobacterium tuberculosis
 Mycobacterium tuberculosis

• Bentuk batang, bakteri

Gram positif
• Infeksi dimulai dengan
fagositosis dalam
makrofag
• Dapat tetap berada di
dalam host dalam bentuk
tidak aktif (dorman) dan
dapat kembali reaktifasi
suatu saat
 Natural history of TB
(Perjalanan Alamiah TB)
Pajanan kuman TB

Infeksi TB

Sakit TB
 SOURCE CASE
Figure. Mayor factors that determine
1. Bacillary population
transmission of infection from a source
2. Aerosol generation case to contacts and the natural history
of TB in infected contacts.

EXPOSURE TO CONTACTS
1. Intensity
2. Duration

CONTACTS Infection (25-50%)

Cell-mediated immunity
1. Inborn defenses
2. Immunologic defenses

No disease (90%) Disease (10%)

No infections (50 %)

‘Early’ ‘Late’
Progressive Recrudescent
Dutt AK & Stead WW. Epidemiologi and
Host Factors, 1999. (5%) (5%)
 TERMINOLOGI
• Sesorang dikatakan terinfeksi TB (TB INFECTION)
apabila kuman TB masuk ke dalam tubuh akan tetapi
tidak sampai menyebabkan destruksi patologis organ-
organ. Pada orang ini tidak timbul keluhan/gejala.

• Orang yang terinfeksi TB akan berkembang menjadi

sakit TB (TB DISEASE) apabila kuman TB secara
progresif melakukan invasi organ/organ-2. Penderita
TB seringkali menunjukan keluhan/gejala sistemik
maupun lokal
LTBI (Terinfeksi TB vs TB aktif (Sakit TB)
State of the Art
The Host Immune
Response to TB
Patogenesis TB paru

INHALASI PERCIKAN DAHAK

(DROPLET) YANG
MEMNGANDUNG KUMAN TB,
MASUK KE DALAM PARU
MENUJU ALVEOLI

KUMAN TB BERKEMBANG
BIAK DI DALAM ALVEOLI
• SEBAGIAN KECIL KUMAN TB MASUK KE
DALAM PEMBULUH DARAH DAN
MENYEBAR KESELURUH TUBUH.

• KUMAN TB DAPAT MENCAPAI BAGIAN

TUBUH TERTENTU DAN BERKEMBANG
MENJADI SAKIT TB DI LOKASI TERSEBUT
(GINJAL, OTAK, TULANG dll)

• DALAM 2-8 MINGGU, SISTEM IMUN

MEMPRODUKSI SEL IMUN KHUSUS YANG
DISEBUT MAKROFAG YANG MENGELILINGI
KUMAN TB.

• SEL-SEL INI AKAN MENGONTROL INDIVIDU

• JIKA SISTEM IMUN TIDAK DAPAT MENJAGA
KUMAN TB , KUMAN AKAN BERKEMBANGBIAK
CEPAT (SAKIT TB)

• PROSES INI DAPAT TERJADI DI BEBERAPA LOKASI

YANG BERBEDA (PARU, OTAK, TULANG DLL)
1 SS+ve
TB transmission cycle

Infects to
__________________________________________
in 1
year 10 to 15 Infected

10% will develop the

SS +ve disease.

One One
+ve -ve
SS +ve
TB transmission factors
 Number of Droplets produced by Different
Aerosol Producing Maneuvers
50000

40000
Number of droplets

30000

20000

10000

0
Coughing Talking Singing

Loudon RG, et al. Am Rev Respir Dis 1968;98:297-300

Potensi penderita TB paru
menularkan ke orang lain:
• Luas penyakit

• Derajat keparahan dan

kekerapan batuk

• Kualitas dan volume

dahak

• Pengobatan TB

• Karteristik pajanan
 Risk Risk Risk Risk
factors factors factors factors

Sakit TB BTA
positif

Pajanan Terinfeksi Mening

gal
Sakit TB BTA
negatif

Pathogenetically-based model of the epidemiology

of tuberculosis
IUATLD, 2002 : Intervention for TB Control and Elimination.
Faktor risiko berkembangnya sakit TB
RISK FACTOR RELATIVE RISK
HIV INFECTION 50-100
JEJUNOCAECAL SHUNT 27-63
SOLID TUMOURS 1-36
SILICOSIS 8-34
HEAD AND NECK NEOPLASMS 16
HEMODYALISIS 10-15
HAEMOTOLOGICAL NEOPLASMS 4-15
FIBROTIC LESIONS 2-15
IMUNOSUPPRESSIVE DRUGS 2-12
HAEMOPHILIA 9
GASTRECTOMY 5
LOW BODY WEIGHT 2-4
DIABETES MELLITUS 2-4
HEAVY SMOKING 2-4
NORMAL POPULATION 1
 Risk Risk Risk Risk
factors factors factors factors

Infectious
tuberculosis
Subclinical Death
Exposure
Infection
Non-
Infectious
tuberculosis
Form and site of TB
Largely exogenous Age
Particles/volume x exposure time Patient’s susceptibility
Production of infectious droplets Delay in diagnosis
Clearance of air Largely endogenous
Extent of exposure Innate resistance
Performance of cell-mediated immunity
Re-infection
Strain virulence
Prevalence of infectious cases
Duration of illness
Intensity, frequency and duration of contact
 Transmission Pengobatan

Doctor’s delay

patient’s delay
Prophylactic Preventive
treatment therapy
Sakit TB
BTA +

Pajanan Terinfeksi
Meninggal
TB (LTBI)

Sakit TB BTA -

BCG
vaccination Model of interventions based on the
epidemiology of tuberculosis
 Transmission Pengobatan

Doctor’s delay

patient’s delay
Prophylactic Preventive
treatment therapy
Sakit TB
BTA +

Pajanan Terinfeksi
Meninggal
TB (LTBI)

Sakit TB BTA -

BCG
vaccination Model of interventions based on the
epidemiology of tuberculosis
Contoh etika batuk

PPI TB 2018 27
PPI TB 2018 28
Aliran angin di ruang poliklinik

PPI TB 2018
Respirator Masker Bedah

30
Pedoman PPI TB di Fasilitas Pelayanan Kesehatan, 2012
31
 DIAGNOSTIC TOOLS FOR TB
Diagnostic tools for Sputum culture
active TB

Sputum
GeneXpert Quantiferon TST smear Diagnostic
MTB/RIF (QFT) microscopy tools for TB
Infection

Elispot-based IGRA
Chest Symptom
(EBI)
X-ray screen

Nucleic acid
amplification tests
2/8/2020
 STANDARD UNTUK DIAGNOSIS
ISTC 2009

STANDARD 1
Setiap orang dengan batuk produktif selama 2-3 minggu atau
lebih, yang tidak jelas penyebabnya, harus dievaluasi untuk
tuberkulosis.

STANDARD 2
Semua pasien (dewasa,remaja, dan anak yang mampu
mengeluarkan dahak) yang di duga menderita tuberkulosis
paru harus menjalani pemeriksaan dahak mikroskopik
minimal 2 kali yang diperiksa di laboratrium yang kualitasnya
terjamin. Jika mungkin paling tidak satu spesimen harus
berasal dari dahak pagi hari.
 STANDARD UNTUK DIAGNOSIS
ISTC 2009

STANDARD 3
Pada semua pasien (dewasa, remaja, dan anak)
yang diduga menderita tuberkulosis ekstra paru,
spesimen dari bagian tubuh yang sakit
seharusnya diambil untuk pemeriksaan
mikroskopik, biakan, dan histopatologi.
addendum:
Pemeriksaan ke arah TB Paru tetap dilakukan yaitu pemeriksaan dahak dan foto toraks.

STANDARD 4
Semua orang dengan temuan foto toraks diduga
tuberkulosis seharusnya menjalani pemeriksaan
dahak secara mikrobiologi.
addendum:Untuk pasien anak dilakukan uji Tuberkulin
 Metode Diagnosis TB- Aktif
• Microscopic method:
– Conventional Ziehl Neelsen Microscopy
– LED Fluorescence Microscopy
• Culture and DST: (GOLD STANDARD)
– Conventional culture using solid or liquid culture
– MODS
• Molecular methods (Detection and DST):
– Xpert TB/RIF
– Reverse Hybridization based line probe assay
Apa Itu TCM TB?
• Revolusi baru dalam diagnosis TB
• Tes amplifikasi asam nukleat (NAA)
• Diagnosis cepat terduga TB dan TB Resistan
Obat
• Secara bersamaan dapat mendeteksi M.
tuberculosis dan resistansi terhadap rifampisin
(Rif) dalam waktu ~2 jam.
• Membantu mempercepat pemilihan paduan
pengobatan yang tepat.
• Menggunakan cartridge sekali pakai dengan
sistem instrumen GeneXpert
• Cukup 1 sampel dahak per terduga TB
 Kriteria Pemeriksaan Cepat Molekuler
(genexpert)
Terduga TB MDR
Terduga TB baru
(9 Kriteria )

TB baru BTA (-), TB anak, TB

ekstra paru, TB DM Pasien HIV (+) terduga TB
(intensifikasi Penemuan kasus)

Hasil test:
MTB (-)
MTB (+) Rif sensitif
MTB (+) Rif resisten
Pola Gambaran Foto Toraks TB Paru
 PENGOBATAN DENGAN STRATEGI DOTS

(DOTS : Directly Observed Therapy, Short Course)

• Pusatkan (DIRECT attention) pd identifikasi BTA +

• Observasi (OBSERVE ) langsung px minum obatnya
• Pengobatan (TREATMENT ), dg regimen obat :
• OAT jangka pendek (SHORT-COURSE ), melalui
pengelolahan, distribusi & penyediaan obat yg baik
 2
DIAGNOSIS TB
KOMITMEN UTAMA MELALUI
TEMUAN BTA
(POLITIK) TCM
(MIKROSKOPIS)
1
Strategi 3
PENGOBATAN
PENCATATAN & DOTS JANGKA PENDEK
PELAPORAN YG & PENGAWASAN
BAKU LANGSUNG
5 PENYEDIAAN
OBAT
4
 1
KOMITMEN (PROVIDER)
2
DIAGNOSIS UTAMA TB :
IDENTIFIKASI KUMAN (BTA) VIA
TCM
HAPUSAN DAHAK LANGSUNG

3 KETERSEDIAAN OBAT

4 PENGOBATAN JANGKA PENDEK &

PENGAWASAN LANGSUNG

5 PENCATATAN & PELAPORAN

YANG BAKU
 Prinsip Terapi
• Obat diberikan bersamaan untuk
mencegah timbulnya resistensi
• Durasi pemberian obat lama untuk
mencegah kekambuhan
• DOT – merupakan inti pengobatan
 Tujuan pengobatan
• Untuk mengurangi daya tular pasien
secepat mungkin
– Obat yang bersifat early cactericidal activity
(EBA)  pengobatan fase awal (H)
• Sembuh tanpa kekambuhan
– Obat2 dengan efek sterilising (R,Z)
– Durasi pemberian obat yang lama  fase
lanjutan
• Menghindarai terjadinya resistensi
– Obat kombinasi
 BACTERIAL ACTIVITIES
POPULATION ANTI-TB DRUGS

The BASIS of
ANTI-TB DRUGS
REGIMENS

LAG PHASE
RESISTANCE
PATTERN FALL & RISE
PHENOMENA
 SPECIAL BACTERIAL POPULATIONS
HYPOTHESIS AND ACTION OF THE SPESIFIC DRUGS
HIGH
A INH
Continuous
growth
(Rapidly PZA Rif
Speed of Multiplying)
bacterial C B
growth No Cure
Acid Spurts of
D inhibition metabolism
(Slowly Multiplying ) (Intermitenly
Multiplyingi)
Dormant
(Latent state )
LOW
A = rapidly growing bacteria killed mainly INH ; B = bacilli only metabolizing in spurts
killed mainly by Rif ; C = bacilli inhibited by an acid environment killed mainly by PZA ; D
= dormant bacilli
 Number of bacilli required for the appearance of
a mutant resistant to different drugs

Estimated bacterial population in the different tuberculosis lesions

Guidelines for Clinical and Operational Management of Drug-Resistant Tuberculosis, IUATLD, 2013
Kasus TB paru baru belum diobati

>108 basil dalam

kavitas atau BTA +
1 resisten thd RIF
100 resisten thd INH
100 resisten thd Strep
100 resisten thd EMB
0 resisten thd INH+Rif
0 resisyen thd INH+Rif+EMB
Early bactericidal
activity Sterilizing
activity

Relative activity
of anti-TB
medications

Preventing drug resistance

 Pengobatan Tuberculosis:
Karakter aktivitas masing-masing obat TB

Guidelines for Clinical and Operational Management of Drug-Resistant Tuberculosis, IUATLD, 2013
 AKTIVITAS OBAT-OBAT ANTI
TB
1. Bakterisidal- secara cepat membunuh
kuman yang aktif
2. Sterilisasi- membunuh kuman yang
dorman atau melakukan metabolisme
secara bertahap
3. Pencegahan resistensi dengan kombinasi
obat
4. Toksisitas yang rendah
 Karakter obat TB

1. Bakterisidal
Kemampuan membunuh bakteri yang
tumbuh membelah dengan cepat
 Karakter obat TB

3. Preventing drug
resistant

Obat bakterisidal yang juga menjadi obat

mencegah berkembangnya resistensi
terhadap obat TB pendamping yang lain
 Karakter obat TB
2. Sterilisasi
Kemampuan membunuh bakteri yang
persisten atau yang membelah secara
intermiten (kelompok bakteri yang
menimbulkan kekambuhan)

Sterilisasi cepat dapat memperpendek

durasi pengobatan
 Dasar-dasar
1. Kombinasi obat-obatan Bakteriologik
pengobatan TB
Kombinasi obat dapat mencegah terjadinya
resistensi, karena menghindari seleksi mutan
resisten secara alamiah

2. Pengobatan jangka
3. Pemberian dosis
panjang
tunggal
• Mencapai kadar puncak dalam
Melakukan pemusnahan terhadap darah
semua populasi • Efek sesudah pemberian
antibiotik
• Kemudahan supervisi
 Pengobatan TB :
Rekomendasi WHO 2017

2 HRZE / 4HR

Diberikan setiap hari

Tidak direkomendasikan lagi pemberian
secara intermiten baik pada fase awal
maupun lanjutan
MTB Populasi B
MTB Populasi A
MTB Populasi C

2RHZE/4RH
Mencegah seleksi resistensi
Aktivitas Bakterisidal
Sterilising activity

2RHZE/4RH

Pencegah Resistensi
 Paduan OAT di Indonesia
(sesuai rekomendasi WHO dan ISTC)

a. Kategori 1 : 2(HRZE)/4(RH)
: 2 (HRZE)/4 (RH)3
a. Kategori 2 : 2(HRZES)/(HRZE)/5(RHE)
: 2 (HRZES)/(HRZE)/ 5 (RHE)3
a. TB anak : 2(HRZ)/4(HR) atau
2HRZE(S)/4-10 HR
b. OAT untuk TB resistan obat (lini kedua) :
• Paduan Jangka Pendek (standar) : 9-11 bulan
• Konvensional/Individual : 20 – 26 bulan
 Jenis-jenis OAT KDT (Kombinasi Dosis
Tetap) untuk orang dewasa:
• Tablet 4 KDT : setiap kaplet yang mengandung
4 macam obat :
– 75 mg Isoniasid (H)
– 150 mg Rifampisin (R)
– 400 mg Pirazinamid (Z) dan
– 275 mg Etambutol (E)
• Digunakan untuk pengobatan tahap awal -
diberikan setiap hari.
• KDT tidak dapat diberikan pada kondisi
tertentu (alergi, gangguan liver, gangguan
ginjal dll)
 2 macam sediaan 2 KDT!
• Tablet 2KDT: tablet yang mengandung 2
macam obat.
• 150 mg Isoniasid (H)
• 150 mg Rifampisin (R)
• Tablet ini digunakan untuk pengobatan tahap
lanjutan diberikan 3 kali seminggu
• Tablet 2KDT: tablet yang mengandung 2
macam obat,
– 75 mg isoniazid (H)
– 150 mg rifampisin (R)
 DOSIS OBAT KDT
Tahap Awal Tahap Lanjutan
tiap hari selama 56 hari 3 kali seminggu selama 16
Berat Badan RHZE (150/75/400/275) minggu
RH (150/150)

30 – 37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT

38 – 54 kg 3 tablet 4KDT 3 tablet 2KDT

55 – 70 kg 4 tablet 4KDT 4 tablet 2KDT

≥ 71 kg 5 tablet 4KDT 5 tablet 2KDT

Pharmacokinetics and pharmacodynamics
(PK/PD) of first line TB drugs
• Cmax/MIC ratio
• AUC/MIC ratio (=AUIC
Cmax

Jadi harus
Area Under diberikan single
the Curve dose
MIC

Time
Time above-MIC
Keuntungan KDT (Kombinasi Dosis
Tetap)
Mengurangi kesalahan penulisan resep.

Mengurangi jumlah tablet

Kepatuhan pasien meningkat

MENGHINDARI MONOTERAPI

Mempermudah penentuan dosis

Mengurangi kegagalan & kekambuhan

Pengelolaan obat MUDAH

 TB ekstraparu
• Di negara2 dengan diagnostik dan
sistimpelaporan yang sudah maju, EPTB
dilaporkan sebanyak 20-25%.
• TB ekstra paru yang paling banyak di
temukan : lymphatic, pleural, bone and joint
disease.
• Sedangan TB paru yang mengacam jiwa :
pericardial, meningeal and miliary TB.

NCCCC, 2006. ATS, CDC, IDSA, 2003, 52: 1-77

 Pengobatan TB ekstra paru
• TB paru dan ekstra paru seyogyanya
mendapat regimen yang sama .
• Beberapa ahli merekomendasikan lama
terapi
– 9-12 bulan untuk pengobatan TB meningitis.
– 9 bulan untuk pengobatan TB tulang atau
sendi
• Pada TB meningitis, Etambutol sebaiknya
diganti dengan streptomisin NCCCC, 2006.
ATS, CDC, IDSA, 2003, 52: 1-77
WHO, 2008.
NEJM, 2004,351:1741-1751
 EFEK SAMPING RINGAN OAT
Efek Samping Penyebab Penatalaksanaan

Tidak ada nafsu makan, OAT ditelan malam sebelum tidur. Apabila keluhan
mual, sakit perut tetap ada, OAT ditelan dengan sedikit makanan.
H, R, Z Apabila keluhan semakin hebat disertai muntah,
waspada efek samping berat dan segera rujuk ke
dokter.

Nyeri sendi
Kesemutan/Rasa terbakar
di telapak kaki atau
tangan
Warna kemerahan pada
air seni (urine)
Beri Aspirin, Parasetamol atau obat anti radang non-
Z
steroid.
Beri vtamin B6 (piridoxin) 50-75 mg per hari.
H
Tidak membahayakan dan tidak perlu diberi obat
R penawar tapi perlu penjelasan kepada pasien.

Flu sindrom (demam, Pemberian R dirubah dari intermiten menjadi setiap

menggigil, lemas, sakit hari.
R dosis
kepala, nyeri tulang)
intermiten
 EFEK SAMPING BERAT OAT
Efek Samping Penyebab Penatalaksanaan

Bercak kemerahan kulit (rash) Ikuti petunjuk penatalaksanaan dibawah.*

dengan atau tanpa rasa gatal H, R, Z, S

Gangguan pendengaran S dihentikan.

(tanpadiketemukan serumen) S

Gangguan keseimbangan S S dihentikan.

Ikterus tanpa penyebab lain Semua OAT dihentikan sampai ikterus
H, R, Z menghilang.
Bingung, mual muntah Semua OAT dihentikan, segera lakukan
(dicurigai terjadi gangguan Semua pemeriksaan fungsi hati.
fungsi hati apabila disertai jenis OAT
ikterus)

Gangguan penglihatan E E dihentikan.

Purpura, renjatan (syok), gagal R dihentikan.
ginjal akut R

Penurunan produksi urine S S dihentikan.

HASIL AKHIR PENGOBATAN

Sembuh

Lengkap Gagal
Hasil
pengobatan

meninggal Lost to
follow up
Tidak
dievaluasi
 Sembuh: positif  negatif

Gagal: bakteriologis tetap postif /

menjadi positif pada bulan kelima/
lebih/ terbukti resisten kapan saja.

Lengkap: pengobatan lengkap,

Bakteriologis tidak ada data

Lost to follow up: pengobatan

terputus 2 bulan berturut-turut.
Pengobatan yang
rasional/adekuat
 Kriteria Terduga TB Resistan Obat
1. Pasien TB gagal pengobatan Kategori 2
2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi setelah
3 bulan pengobatan
3. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak
standar serta menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua
minimal selama 1 bulan
4. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang gagal
5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tetap positif setelah 3 bulan
pengobatan.
6. Pasien TB kasus kambuh (relaps), kategori 1 dan kategori 2
7. Pasien TB yang kembali setelah loss to follow-up (lalai
berobat/default)
8. Terduga TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien
TB MDR
9. Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons terhadap pemberian
OAT
75