LAMPIRAN II

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN WAY KANAN
NOMOR 800/004.C/IV.08-WK/I/2019
TANGGAL 2 JANUARI 2019
TENTANG STANDAR PELAYANAN PUBLIK
DINAS KESEHATAN KAB. WAY KANAN

STANDAR PELAYANAN

Jenis Pelayanan : Rekomendasi Izin Praktik Tenaga Medis

Dasar Hukum : 1. Undang-Undang No.25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik.
2. Undang-Undang No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 Tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran.

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat Permohonan Rekomendasi Izin Praktik
ditujukan ke Kepala Dinas Kesehatan cq
Seksi SDM Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten Way Kanan.
2. Salinan Surat Tanda Registrasi/STR yang
masih berlaku.
3. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
diatas materai Rp. 6000,-.
4. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi.
5. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi
Tenaga Kesehatan yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan
pemerintah atau pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan lain secara purna
waktu.
6. Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan tempat praktik.
7. Foto copy ijazah pendidikan yang
dilegalisasi.
8. Foto copy KTP atau Keterangan Domisili.
9. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang
memiliki SIP.
10. Pas Foto 4x6 latar merah 1 lembar.
2. Sistem Mekanisme dan 1. Pemohon datang ke Dinas Kesehatan dengan
Prosedur membawa persyaratan administrasi.
2. Berkas Permohonan diperiksa kelengkapan
dokumen.
3. Petugas menerima berkas yang telah lengkap,
jika berkas tidak lengkap maka dikembalikan
ke pemohon untuk dilengkapi kembali.
4. Petugas menyerahkan berkas yang lengkap
ke seksi SDMK untuk proses penerbitan
Rekomendasi Izin Kerja.
5. Petugas di seksi SDMK melakukan verifikasi
kelengkapan berkas kembali.
6. Registrasi/Pencatatan Data Perizinan sesuai
dengan Data pemohon dalam Buku Register.
7. Menyiapkan Draft Rekomendasi Izin Kerja.
8. Penandatanganan Surat Rekomendasi Izin
Kerja oleh Kepala Dinas Kesehatan.
9. Surat Rekomendasi yang telah
ditandatangani diberikan ke Petugas
Pelayanan Perizinan Dinas Kesehatan.
 10. Petugas menyerahkan Surat Rekomendasi
Izin Kerja ke pemohon.
3. Produk Pelayanan Rekomendasi Izin Praktik untuk diteruskan ke
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu.
4. Jangka Waktu Pelayanan Paling lama 5 (lima) hari kerja sejak permohonan
diterima.
5. Biaya/Tarif Gratis
(Tidak dipungut retribusi karena izin ini tidak
termasuk objek retribusi perizinan tertentu
sebagaimana diatur dalam Undang-Undang No.28
Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah)
6. Unit Kerja Pengelola Seksi SDMK Bidang Sumber Daya Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan
7. Pengelolaan Pengaduan Pengaduan dapat disampaikan kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten Way Kanan melalui :
- SMS : 0823 7168 0707
- Whatsapp : 0823 7168 0707
- Email : dinkes@waykanankab.go.id
- Website : www.dinkeswaykanankab.go.id

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN WAY KANAN

ANANG RISGIYANTO, S.KM., M.Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19750731 200003 1 002