SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYAIFUL GUNAWAN

NISN : 0058143311
Alamat : Jalan Garuda
RT 03 RW 09, Kelurahan/Desa Padangjaya
Kecamatan Majenang Kab/Kota Jawa Tengah/Cilacap

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Seluruh data dokumen yang saya pergunakan dalam keikutsertaan pada Penerimaan
Peserta Didik Baru (PPDB) SMA Negeri/SMK Negeri*) Provinsi Jawa Tengah Tahun
Pelajaran 2021/2022 dapat saya pertanggungjawabkan kebenaran data dan faktanya,
maupun cara perolehannya.
2. Saya dalam kondisi sehat untuk pemenuhan aspek kesehatan yang dipersyaratkan
dalam PPDB SMK pada pilihan kompetensi keahlian.
1. Teknik Kendaraan Ringan Otomotoif
2. Teknik dan Bisnis Sepeda Motor
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggungjawab,
dan apabila dikemudian hari diperoleh kesimpulan bahwa Surat Pernyataan ini tidak benar,
maka saya siap menerima sanksi dikeluarkan dari sekolah meskipun saya dinyatakan diterima
dalam seleksi PPDB Tahun Pelajaran 2021/2022.
Majenang, 10 Juni 2021
Mengetahui

Orangtua/Wali Yang Membuat,

BASYARUDIN SYAIFUL GUNAWAN