Tanggal Cetak : 05 Nov 2019 11:22:05

SURAT KETERANGAN VAKSINASI

3140130183

Lembar pernyataan ini diberikan kepada :

Nama : BAIHAQI BIN GHUFRON SIDIQ

Tempat Lahir : BLITAR

Tanggal Lahir : 25 May 1971

No. Paspor : C3398012

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Sebagai Keterangan Telah Mendapatkan Imunisasi bagi Jemaah Haji Indonesia.
Bahwa yang bersangkutan telah mendapatkan vaksinasi atau menerima profilaksis untuk mencegah kejadian penularan
penyakit selama melaksanakan ibadah haji, sesuai ketentuan Regulasi Kesehatan Internasional
( International Health Regulation).

Vaksin atau Profilaksis & Dokter Pabrikan & No.Batch

Tanggal Pemberian Masa Berlaku Stempel Instansi
Dosis Penanggungjawab Vaksin/Profilaksis

Meningitis 13 May 2019 dr. Dianingrum 201706037 27 Apr 2022

Meningokokus Anggraeni

dr. Dianingrum Anggraeni