ASUHAN KEPERAWAYAN Sdr.

L DENGAN KEAMANAN DAN KENYAMANAN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Disusun Oleh :

FARA DEWI UTAMI P.L

NPM : 18200100092

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)

JAKARTA
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr.L DENGAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
DI RUANG ANYELIR RUMAH SAKIT RSUD CIAWI KAB. BOGOR

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Sdr. L
Umur : 21 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kopo
Status : Mahasiswa
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan :-
Tanggal masuk RS : 12 April 2021
Tanggal pengkajian : 12 April 2021
DX Medis : Tetraparesis
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A
Umur : 47 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kopo
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta

C. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama : 
Lemas kedua kaki dan nyeri .
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Ciawi pada tanggal 12 April 2021 pukul 13.00 WIB di antar
ayah dan ibu pasien menggunakan mobil pribadi. Pasien mengeluh lemas dan nyeri kaki
tdk bias di gerakan, pasien mengatakan pasien hanya kuat duduk sulit berjalan. Pasien
langsung berobat ke IGD RSUD Ciawi. Keluarga pasien sempat panic dengan keadaan
pasien. Awalnya pasien sedang kuliah online namun tiba tiba saat ingin ke kamar mandi
kaki pasien sulit di gerakan dan nyeri. Pada tanggal 12 April 2021 pukul 22.10 pasien di
pindahkan ke ruang Anyelir.
3. Riwayat Penyakit dahulu :
Pasien pernah di rawat. Imunisasi pasien lengkap. Bila demam pasien berobat ke klinik
24 jam.
4. Riwayat penyakit keluarga : 
Dalam keluarga tidak memiliki riwayat gula, hipetansi, asma.
5. Riwayat pekerjaan/ kebiasaan :
Pasien adalah mahasiswa tingkat akhir di salah satu universitas di Bogor. Pasien sering
tidar larut malam karena mengerjakakn tugas.
6. Riwayat Alergi
Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan.
7. Pengkajian Sistem Tubuh
a. Sistem Pernapasan
Inpeksi: warna kulit,bentuk serta kesimtrisan dada anterior prosterior dan tranversal
normal, tampak pernafasan cuping hidung, retaksi dada berat, takipneu
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa, terasa getaran dinding dada
Perkusi: suara pekak
Auskultasi: vasikuler
b. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi: tidak terlihat iktus kordis, tidak adanya peningkatan vena jugularis
Palpasi: iktus kordis terletak di garis midklavikula sinistra intercostae V
Perkusi: bunyi jantung pekak
Auskultasi: lup-dup ( bunyi jantung 1/s1-bunyi 2/s2)
c. Sistem Persyarafan
Inspeksi: Compos Mentis GCS : 15, Pupil size 5/5, Reaksi Cahaya +/+, tdk ada
kejang atau tremor
Palpasi: kekuatan otot 5555/5555 pada ekstermitas atas 2222/2222 pada
ekstremitas bawah
Perkusi: tampak ferlek babinski
d. Sistem Perkemihan
Inspeksi: Terpasang Urine Kateter no. 16 dengan Diuresis 1,9 cc /kgBB/jam,
Balance per 24 jam : (-) 643 cc / 24 jam
Palpasi: tdk ada distesi bladder, tidak teraba pembesaran ginjal
Perkusi: tidak ada nyeri pada kedua ginjal
e. Sistem Pencernaan
Inspeksi : tampak simetris, warna sao matang, tidak tampak massa
Palpasi : biasanya tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdapat suara tympani pada lambung usus dan kandung kamih,
sedangkan pada hati, limfa, prankeas, ginjal terdengar suara pekak.
Auskultasi : bising usus pasien terdengar 20x/m. BAB : kuning
f. Sistem Muskuloskeletal
 Inspeksi: tulang belakang normal tidak ada kelainan, ukuran otot normal tidak ada
atrofi atau hipertrofi, tidak ada scoliosis dan lordosis
Palpasi: tada edem pada ektremitas bawah, tidak ada nyeri tekan
Perkusi: tampak reflek patella pada extremitas atas. Tampak reflek patella – pada
ekstremitas bawah
g. Sistim Endokrin
Inspeksi: warna kulit dan rambut tidak ada hiperpigmentasi atau hipopigmentasi,
bentuk wajah oval
Palpasi: kulit kasar, tdk ada pembesaran kelenjar tyroid
Auskultasi: pada leher diatas tiroid tdk ada suara “bruit”
h. Sistim sensori persepsi/Pengideraan
Mata : Konjungtiva normal, kelopak mata normal dapat membuka dan menutup
dengan, lapang pandang dan visus tidak dapat dikaji, bola mata simetris kiri &
kanan, tidak terdapat sekret, tidak ada nyeri tekan, kontak mata kurang.
Hidung : simestris kiri dan kanan, tidak ada secret atau polip, penciuman normal,
tidak ada trauma maupun perdarahan pada hidung.
Telinga : fungsi pendengaran baik , tidak terdapat serumen, tidak ada nyeri tekan,
keadaan daun telinga kiri dan kanan normal, tidak ada pemakaian alat bantu.
i. Sistim integument
Inspeksi: warna kulit sao matang dan tidak tampak anemis, tugor kulit elastis
Palpasi: kulit elastis, crp < 3 dtk
j. Sistim imun dan hematologi
Alergi : tidak ada riwayat alergi terhadap cuaca, debu, bulu binatang, obat-obatan
dan zat kimia.
Tidak ada penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca seperti urticaria, dll
Ada riwayat transfusI darah
k. Sistem Reproduksi
Inspeksi: normal tidak ada ruam atau lesi
Palpasi, tidak ada masa
8. Pengkajian Fungsional
1. Oksigenasi
Sebelum pasien di rawat sampai di rawat di rumah sakit tidak ada sesak nafas.
2. Cairan dan Elektrolit
Sebelum masuk rumah sakit pasien tidak ada keluhan diare atau mual muntah
3. Nutrisi
Sebelum masuk rumah sakit pasien makan 3x dan habis

4. Aman dan Nyaman

Sebelum masuk rumah sakit pasien tampak rileks tdk ada keluhan nyeri
5. Eliminasi
a. BAK
 1) Frekuensi : sebelum masuk rumah sakit pasien bak kurang lebih5x/ hari
2) Jumlah : sebelum masuk rumah sakit jumlah bak normal
3) Warna : sebelum masuk rumah sakit kuning
4) Bau : sebelum masuk rumah sakit aroma normal
5) Kemandirian : sebelum masuk rumah sakit aktifitas mandiri
b. BAB
1) Frekuensi : sebelum masuk rumah sakit bab 1x/hari
2) Jumlah : sebelum masuk rumah sakit bab normal
3) Warna :sebelum masuk rumah sakit bab berwarna kuning berampas
4) Bau : sebelum masuk rumah sakit berbau normal
5) Karakter : sebelum masuk rumah sakit bab normal berampas
1) Kemandirian : sebelum masuk rumah sakit aktifitas mandiri
6. Aktivitas dan Istirahah
sebelum masuk rumah sakit aktifitas mandiri tidur pukul 22.00 WIB. Setelah masuk rumah sakit
pasien sulit tidur.
7. Psikososial
sebelum masuk rumah sakit pasien mengobrol dengan tetangga
8. Komunikasi
Sebelum masuk rumah sakit komunikasi baik dan nyambung
9. Seksual
Pasien belum menikah
10. Nilai dan Keyakinan
Sebelum masuk rumah sakit tidak ada nilai kepercayaan khusus
11. Belajar
Sebelum masuk rumah sakit pasien sedang kuliah S1 di universitas swasta di Bogor.

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
12/042021 HB 13,7 g/dl 13,2-17-3
12/042021 45-52
HT 40 %
12/042021 4-11
Lekosit 11,1 10 ̂3/ul
12/042021 150-440
12/042021
Trombosit 253 10 ̂3/ul 0-1
12/042021 Basifil 0% 2-4
12/042021 Eosinofil 1% 40-72
12/042021 25-40
Netrofil 75 %
12/042021 2-8
Lymposit 18 %
12/042021 80-100
12/042021
Monosit 6% 26-34
12/042021 MCV 80 Fl 32-36
12/042021 MCH 28 pg 0-10
12/042021 <=3.13
MCHC 35 g/dL
12/042021 >15000
LED 6 mm/jam
12/042021 80-120
NLR 4.17 %
12/042021 0-50
2,040 /uL
12/042021 ALC 0-50
90 mg/dL
12/042021 GDS 0,60-1,30
 12/042021 SGOT 40 U/L 0,60-1,30
12/042021 SGPT 49 U/L 135-145
12/042021 Kreatinin 0.75 mg/dl 3.5-5.3
12/042021 Ureum 19.5 mg/dL 95-106
05/042021 Natrium 145 mE/gL NEGATIF
Kalium 2.6 mE/gl
Clorida 106 mg/dL
Ag SARS CoV2 NEGATIF

b. Pemeriksaan Diagnostik
Rontgen Thorax : Bronkopeneumoni
c. Tanda tanda vital
TD: 110/70 mmHg
N: 109x/m
RR: 18x/m
S: 36,5
SPO2: 99%
10. Progam Terapi
Infus Ringer Lactat 14 tpm, Omeprazole iv 1x40mg, ondansentron iv 2x4mg, ceftriaxone
iv 1x2gr, mecobalamin iv 2x1amp, paracetamol iv 3x500mg .
D. ANALISA DATA
Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem
12 April 2021 DS: pasien mengatakan nyeri kaki Cidera medulla spinalis Nyeri akut
skala 4 (0-10)
DO: Rangsangan di
 Pasien tampak meringis teruskan ke korteks
 Tampak waspada saat kaki akan serebri
di sentuh
 Nadi meningkat 109x/m
Spasme otot
 Tampak otot menegang

nyeri
12 April 2021 DS: pasien mengatakan sulit Trauma Intoleran aktifitas
menggerakan kaki kanan dan kiri
dan nyeri saat di gerakan Kerusakan krangka
DO: neuromaskuler
 Kekuatan otot ekstremitas bawah
menurun 2222/2222
 Ektremitas bawah sulit fleksi dan
ekstensi
 Fisik lemah
  Nadi meningkat 109x/m
 Aktifitas sehari hari di bantu
perawat dan keluarga
12 April 2021 DS: Ibu pasien dan pasien Perubahan status Ansietas
mengatakan panic dan cemas akan kesehatan
penyakitnya
DO: Kurang informasi
Nasi meningkat 109x/m
Tampak prilaku tegang Cemas
Kontak mana kurang
Tampak sulit tidur

DIAGNOSE KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Intoleran aktifitas berhubungan dengan imobilitas
3. Ansietas berhubungan dengan ancaman konsep diri
Nama : Sdr. L Umur : 21 tahun No. Dokumen RM :
Ruang : Anyelir Kelas : 1 Tanggal : 12 April 2021

INTERVENSI
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Keperawatan
Senin, 12 D.0077 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 kali 24 jam, Edukasi menejemen nyeri
April 2021 berhubungan dengan maka diharapkan tingkat nyeri menurun dan kontrol nyeri Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
jam 08.00 agen pencedera meningkat dengan kriteria hasil: durasi, frekuensi, kualitas,
fisiologis 1. Tingkat nyeri intensitas nyeri
No. Indikator Saat dikaji Target 2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan 2 5
3. Identifikasi respons nyeri non
nyeri
2. meringis 2 5 verbal
3. Sikap 2 5 4. Identifikasi faktor yang
protektif
Kesulitan 2 5
memperberat dan
4.
tidur memperingan nyeri
5. Frekuensi 2 5 Terapeutik
nadi
1. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
2. Control nyeri TENS, hypnosis, akupresur, terapi
No. Indikator Saat Target musik, biofeedback, terapi pijat,
dikaji aromaterapi, teknik imajinasi
1. Melaporkan 2 5 terbimbing, kompres
nyeri terkontrol
2. Kemampuan 2 5 hangat/dingin, terapi bermain)
menggunakan 2. Kontrol lingkungan yang
teknik non-
memperberat rasa nyeri (mis. suhu
farmakologis

8
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 3. Keluhan nyeri 2 5 ruangan, pencahayaan,
4. Penggunaan 2 5 kebisingan)
analgetik
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
3. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian analgetik
paracetamol 3x500mg iv

Intoleran aktifitas
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 kali 24 jam,
berhubungan dengan
maka diharapkan toleransi aktifitas meningkat gengan kriteria
imobilitas
hasil:
Selasa, 06 1. Toleransi aktifitas
April 2021 No. Indikator Saat dikaji Target

9
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
jam 08.00 1. Kemudahan 2 5
dalam Manajemen Energi (I. 05178)
aktifitas
2. Kekuatan 2 5
tubuh bagian
1. Observasi
bawah o Identifkasi gangguan
3. Perasaan 2 5 o Monitor pola dan jam tidur
lemah o Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
2. Terapeutik
o Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus (mis. cahaya,
suara, kunjungan)
o Lakukan rentang gerak
pasif dan/atau aktif
3. Edukasi
o Anjurkan tirah baring
o Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
o Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
4. Kolaborasi
o Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

10
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 B. TERAPI AKTIVITAS (I.05186)

1. Observasi
o Identifikasi deficit tingkat
aktivitas
o Monitor respon emosional,
fisik, social, dan spiritual
terhadap aktivitas
2. Terapeutik
o Fasilitasi memilih aktivitas
dan tetapkan tujuan
aktivitas yang konsisten
sesuai kemampuan fisik,
psikologis, dan social
o Koordinasikan
o Fasilitasi aktivitas fisik
rutin (mis. ambulansi,
mobilisasi, dan perawatan
diri), sesuai kebutuhan
o Fasilitasi aktivitas motorik
untuk merelaksasi otot
o Libatkan kelarga dalam
aktivitas, jika perlu
o Fasilitasi pasien dan
keluarga memantau
kemajuannya sendiri untuk
mencapai tujuan
o Berikan penguatan positfi
atas partisipasi dalam

11
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 aktivitas
3. Edukasi
o Anjurkan melakukan
aktivitas fisik, social,
spiritual, dan kognitif,
dalam menjaga fungsi dan
kesehatan
o Anjurkan keluarga untuk
member penguatan positif
atas partisipasi dalam
aktivitas
4. Kolaborasi
o Kolaborasi dengan terapi
okupasi dalam
merencanakan dan
memonitor program
aktivitas, jika sesuai

Nama : Sdr. L Umur : 21 tahun No. Dokumen RM :

Ruang : Anyelir Kelas : 1 Tanggal : 13 April 2021

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi Respon TTD
Hari/Tgl/Jam Diagnosa
Keperawatan

12
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
Selasa,13 D.0077 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas N: 91x/m
April 2021 nyeri Tampak rileks
Nyeri akut
jam 10.00 2. Meidentifikasi skala nyeri Tampak mempraktekan
berhubungan teknik non farmakologi
3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
distraksi dan relaksasi
dengan agen 4. Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan Posisi semi flowler
pencedera 5. Meonitor efek samping penggunaan analgetik Tidak bersikap waspada
6. Memfasilitasi istirahat dan tidur atau protektif
fisiologis
7. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
8. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik paracetamol iv 3x 500mg

1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Selasa, 13 2. Memonitoring kemajuan pasien dalam ambulansi
April 2021 3. Menjelaskan prosedur dan tujuan ambulasi tanpa alat bantu.
jam 11.00 4. Menganjurkan menggunakan alas kaki yang memudahkan berjalan dan mencegah
D.0003 cedera.
Hambatan 5. Mengjarkan teknik ambulasi yang aman
mobilitas fisik 6. Melakukan kolaborasi pemberian therapy mecobalamin 3x1amp  Kekuatan otot
berhubungan meningkat, pasien
tampak bias
dengan menggerakan kedua
gangguan kaki perlahan dal
neuromuskular lakukan fleksi
 Tidak tampak sendi
kaku
 Fisik meningkat

13
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
Nama : Sdr.L Umur : 21 tahun No. Dokumen RM :
Ruang : Anyelir Kelas : 1 Tanggal : 13 April 2021

LEMBAR EVALUASI
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
Selasa, 13 April D.0077 S : pasien mengatakan nyeri berkurang skala nyeri 2(0-10) kaki mulai bias di
2021 jam 14.00
Nyeri akut berhubungan dengan agen gerakkan perlahan
pencedera fisiologis O:
1. Tidak tampak meringis
2. Tidak bersikap protektif
3. Frekuensi nadi membaik 91x/m

14
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 4. Tampak menggunakan teknik non-farmakologis distraksi dan relaksasi
P: nyeri kedua kaki yg menyebabkan sulid untuk mobilisasi
Q: nyeri seperti tertindih beban berat
R: nyeri terasa hanya di kedua kaki
S: skala nyeri 2 (0-10)
T: ketika kaki di gerakan dan hilang timbul

A : Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis teratasai

sebagian
P : edukasi menegement nyeri di lanjutkan
Rabu, 06 April
2021 jam 15.00
S : pasien mengatakan kaki sudah mula bias di gerakan perlahan
D.0003 Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan gangguan O:
neuromuskular  Kekuatan otot meningkat, pasien tampak biasa menggerakan kedua kaki perlahan dal
lakukan fleksi
 Tidak tampak sendi kaku
 Fisik meningkat
 Pasien tampak mobilisasi di tempat tidur

A : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular

teratasi sebagian
P : Edukasi teknik ambulansi dilanjutkan

15
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 16
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 17
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM