PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PENDIDIKAN

KECAMATAN NEGERI AGUNG
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 TANJUNG REJO
Tanjung Rejo, 10 Juni 2007
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Belajar

Kepada Yth,
Bapak Kepala Kantor Wilayah Departemen Agama
Provinsi Lampung
Di-
Bandar Lampung

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ASFUFAH
NIP : 150 372 415
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda / II.a
Jabatan : Guru Pendidikan Agama Islam Pada SDN 1 Tanjung Rejo
Kecamatan Negeri Agung, Kabupaten Way Kanan
Alamat : Kampung Tanjung Rejo, Kec. Negeri Agung, Kab. Way Kanan.

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan izin menyelesaikan
pendidikan diluar jam kerja kantor pada :

Nama Lembaga : STAI MA’ARIF METRO LAMPUNG

Jenjang Pendidikan : Strata I (S.1)
Jurusan : Pendidikan Agama Islam (PAI)
Alamat : Jalan RA. Kartini 28 Purwosari Metro Utara, Kota Metro
Rencana Pendidikan : 2007/2008 s.d. 2008/2009

Sebagai bahan pertimbangan Bapak saya lampirkan :

1. Surat Rekomendasi Atasan Langsung.
2. Surat Pernyataan
3. Surat Keterangan dari Lembaga Pendidikan.
4. Uraian Kerja / Pembagian Tugas
5. Salinan Syah SK Awal dan SK Akhir.
6. Salinan Syah DP.3 Tahun Terakhir.
7. Salinan Syah Karpeg.

Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, Saya berharap Bapak dapat memberikan
izin belajar. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui Pemohon,
Kepala SDN 1 Tanjung Rejo,

MUJAINI, S.Pd ASFUFAH

NIP. 132 151 963 NIP. 150 372 415
 SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ASFUFAH
NIP : 150 372 415
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl Lahir : Wargomulyo, 28 Juni 1967
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda / II.a
Jabatan : Guru Pendidikan Agama Islam Pada SDN 1 Tanjung Rejo
Kecamatan Negeri Agung, Kabupaten Way Kanan
Status : Kawin
Alamat : Kampung Tanjung Rejo, Kec. Negeri Agung, Kab. Way Kanan.

Dengan ini menyatakan bahwa selama dalam proses belajar mengajar saya sanggup.

1. Tidak akan mengganggu waktu dan kegiatan / pekerjaan kantor

2. Menerima syarat-syarat yang ditetapkan dalam SK tentang Pemberian Izin Belajar.
3. Menanggung biaya kegiatan belajar.
4. Mengikuti pelajaran dengan sunguh-sungguh dan akan menyelesaikan program study sesuai
batas waktu yang telah ditetapkan.
5. Menghindari perbuatan tercela sebagai PNS maupun peserta belajar dan sebagai anggota
masyarakat.
6. Memanfaatkan sebesar-besarnya ilmu yang telah didapat untuk kepentingan Departemen
Agama.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat memenuhi persyaratan
seperti yang diharapkan.

Tanjung Rejo, 10 Juni 2007

Yang Membuat Pernyataan,

ASFUFAH
NIP. 150 372 415
LAMPIRAN II : SURAT KEPUTUSAN KEPALA SDN 1 TANJUNG REJO
NOMOR :
TANGGAL : 10 JUNI 2007

URAIAN KERJA
DALAM PROSES KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mujaini, S.Pd

NIP : 132 151 693
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III.b
Jabatan : Kepala SDN 1 Tanjung Rejo
Alamat : Kampung Tanjung Rejo, Kec. Negeri Agung, Kab. Way Kanan.

Memberikan Uraian kerja dan kegiatan belajar / studi di Stai Ma’arif Metro Lampung selama
2 tahun kepada :

Nama : ASFUFAH
NIP : 150 372 415
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda / II.a
Jabatan : Guru Pendidikan Agama Islam Pada SDN 1 Tanjung Rejo
Kecamatan Negeri Agung, Kabupaten Way Kanan
Alamat : Kampung Tanjung Rejo, Kec. Negeri Agung, Kab. Way Kanan.

Keterangan :
- Hari Kerja : Senin, Selasa, Rabu, Kamis, Jum’at
- Hari Kegiatan Belajar : Sabtu dan Minggu

Demikian Surat Uraian Kerja ini dibuat dengan sesungguhnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjung Rejo, 10 Juni 2007

Kepala SDN 1 Tanjung Rejo,

MUJAINI, S.Pd
NIP. 132 151 963
 FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA/SISWI BARU
TAMAN KANAK-KANAK DARMA BAKTI
KAMPUNG MULYASARI, KECAMATAN NEGERI AGUNG
KABUPATEN WAY KANAN

I. DATA CALON SISWA/SISWI BARU

1. Nama : ………………………………………………………………...
2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………...
3. Tempat Tgl Lahir : ………………………………………………………………...
4. Anak ke : ………………………………………………………………...
5. Umur : ………………………………………………………………...
6. Agama : ………………………………………………………………...

II. DATA ORANG TUA

1. Nama Ayah : ………………………………………………………………...
2. Nama Ibu : ………………………………………………………………...
3. Agama Orang Tua : ………………………………………………………………...
4. Pekerjaan Ayah : ………………………………………………………………...
5. Pekerjaan Ibu : ………………………………………………………………...
6. Tempat Tinggal Orang Tua: ………………………………………………………………...

SYARAT PENDAFTARAN :

 Membayar Uang Administrasi Rp. 30.000,-

Didaftarkan di : ……………………………….
Pada Tanggal : ……………………………….

Penerima Pendaftaran Yang Mendaftar

Pas Photo

( …………………………….. ) ( …………………………….. )

Mulyasari, 29 Juni 2007

Kepala TK Darma Bakti

ASFUFAH