PEMERINTAH KABUPATEN ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

KECAMATAN ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
KAMPUNG ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Alamat : Kampung ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Kec. ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Kab. ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : 140 / /SB-PR/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : ,,,,,,,,,,,,,,, S.Sos
Jabatan : Kepala Kampung
Alamat : Kampung ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Kecamatan ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Kabupaten ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa ;

Nama : ,,,,,,,,,,,,,,
Nomor KK : ,,,,,,,,,,,,,,
NIK : ,,,,,,,,,,,,,,
Tempat/Tgl Lahir : ,,,,,,,,,,,,,,, 01-07-1940
Agama : ,,,,,,,,,,,,,,
Jenis Kelamin : ,,,,,,,,,,,,,,
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Kampung ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, RT. 017/RW. 006, Kecamatan ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Kabupaten ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Telah meninggal dunia pada :
Hari / Tanggal : ,,,,,,,,,,,,,,, 08 – 02 – 2021
Jam / Tempat : 13.00 WIB/ ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Tempat Pemakaman : TPU ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Alamat : Kampung ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Kecamatan ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Kabupaten ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.

Demikianlah Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 12 Maret 2021

Camat ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Kepala Kampung ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

……………….……………. ………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
KECAMATAN ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
KAMPUNG ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Alamat : Kampung ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Kec. ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Kab. ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 140 / /SB-PR/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : ,,,,,,,,,,,,,,, S.Sos
Jabatan : Kepala Kampung
Alamat : Kampung ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Kecamatan ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Kabupaten ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa ;

Nama : ,,,,,,,,,,,,,,
Nomor KK : ,,,,,,,,,,,,,,
NIK : ,,,,,,,,,,,,,,
Tempat/Tgl Lahir : ,,,,,,,,,,,,,,Karya, 01-08-1982
Agama : ,,,,,,,,,,,,,,
Jenis Kelamin : ,,,,,,,,,,,,,,-laki
Pekerjaan : Buruh Tani / Perkebunan
Alamat : Kampung ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, RT. 017/RW. 006, Kecamatan ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Kabupaten ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Adalah benar Ahli Waris dari Almarhum ,,,,,,,,,,,,,,, yang meninggal dunia pada :
Hari / Tanggal : ,,,,,,,,,,,,,,, 08 – 02 – 2021
Jam / Tempat : 13.00 WIB/ ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Tempat Pemakaman : TPU ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Alamat : Kampung ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Kecamatan ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Kabupaten ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 12 Maret 2021

Kepala Kampung ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Ahli Waris

…………………….. ,,,,,,,,,,,,,,