KUESIONER STRATIFIKASI UKS/M

TP UKS Kebupaten/Kota :
TP UKS Kecamatan :
Dinas Kesehatan Kab/Kota :
Puskesmas :
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Nama Kepala Sekolah :
Nama Guru Pembina UKS :

PENILAIAN
No KEGIATAN
KaSEK Siswa PKM TP UKS

A. Pendidikan Kesehatan

0
1
1 Siswa membaca materi kesehatan pada jam literasi 2
3
4
0
1
2 Siswa sarapan gizi seimbang di sekolah 2
3
4
0
1
3 Siswa cuci tangan pakai sabun bersama disekolah 2
3
4
0
1
4 Siswa sikat gigi bersama di sekolah 2
3
4
0
1
5 Siswa melakuka peregangan pada setiap pergantian jam pelajaran 2
3
4
0
1
Siswa menerapkan optimalisasi 4L [Lari, Lompat, Loncat dan Lempar
6 2
pada jam istirahat
3
4
0
1
Siswa menerapkan sikap 5S [Senyum, Salam, Sapa,Sopan dan Santun] di
7 2
sekolah
3
4
0
1
8 Guru menanamkan PKHS (life skill) di sekolah 2
3
4
0
1
9 Guru menerapkan diversifikasi kurikulum kespro remaja 2
3
4
0
1
10 Sekolah mewajibkan siswa mengikuti ekstra kulikuler aktifitas fisik 2
3
4
0
1
11 Sekolah memiliki rencana pembelajaran pendidikan kesehatan 2
3
4

B. Pelayanan Kesehatan

0
1
1 Puskesmas melaksanakan penjaringan kesehatan 2
3
4
0
1
2 Puskesmas melaksanakan pemeriksaan berkala 2
3
4
0
1
3 Puskesmas memberikan Tablet Tambah Darah 2
 3 Puskesmas memberikan Tablet Tambah Darah
3
4
0
1
4 Sekolah melaksanakan P3K 2
3
4
0
1
5 Sekolah melaksanakan konseling 2
3
4
0
1
puskesmas memberitahukan hasil penjaringan kesehatan dan
6 2
pemeriksaan berkala dari sekolah/madrasah ke orang tua/wali
3
4
0
1
7 Sekolah merujuk siswa yang sakit kepuskesmas 2
3
4

C.Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat

1
2
3
4
5
6
1 Terdapat toilet yang layak dengan jumlah yang memadai 7

0
1
2
3
4
0
1
Terdapat sarana cuci tangan dilengkapi dengan air mengalir dan sabun
2 2
dengan jumlah memadai
3
4
0
1
2
3 Terdapat air bersih dalam jumlah mencukupi
3

4
0
1
Terdapat kebun sekolah yang menanam tanaman pangan (buah/sayur)
4 2
dan tanaman obat
3
4
0
1
5 Terdapat saluran pembuangan air kotor yang berfungsi 2
3
4
0
1
terdapat kantin sehat (laik hygene dan menjual makanan bergizi
6 2
seimbang)
3
4
0
1
7 Terdapat sarana dan prasarana olahraga 2
3
4
0
1
Terdapat peraturan sekolah tentang penerapan sekolah sebagai kawasan 2
8
tanpa rokok (KTR) 3
4
0
1
2
Terdapat peraturan sekolah tentang penerapan sekolah sebagai kawasan
9
tanpa NAPZA (KTN) 3

4
0
1
Terdapat peraturan sekolah tentang penerapan sekolah sebagai kawasan 2
10
tanpa kekerasan (KTK) 3
4
 0
1
11 Tersedia air minum bagi peserta didik 2
3
4
0
1
12 Tersedia tempat sampah tertutup dan terpilah di sekolah/madrasah 2
3
4
0
1
13 Terdapat kegiatan pemberantasan sarang nyamuk di sekolah 2
3
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
14 Tersedia ruang UKS
15
16
17
18
19
20
21
22

0
1
2
3
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
14 Ruang kelas 13
14

15

16

17

0
1
2
3
4
D. Kondisi kesehatan peserta didik
0
1
1 Jumlah peserta didik yang dilakukan penjaringan kesehatan 2
3
4
0
1
2 Status gizi 2
3
4
0
1
3 Gigi lubang/caries 2
3
 3 Gigi lubang/caries

4
0
1
4 Tekanan darah 2
3
4
0
1
5 Anemia klinis 2
3
4
0
1
6 Risiko kekerasan 2
3
4
0
1
7 Risiko IMS 2
3
4
0
1
8 Masalah mental dan emosi 2
3
4
0
1
9 Status kebugaran 2
3
4
0
1
10 Bulan imunisasi anak sekolah kelas 1 2
3
4
0
1
11 Bulan imunisasi anak sekolah kelas 2 2
3
4
0
1
12 Bulan imunisasi anak sekolah kelas 5 2
3
4
0
1
13 Pemberian obat cacing 2
3
4

E. Sumber Daya

0
1
1 Ada buku raport kesehatanku bagi setiap peserta didik 2
3
4
0
1
2 Ada buku pegangan guru dan bacaan tentang kesehatan disetiap kelas 2
3
4
0
1
3 Ada poster KIE kesehatan di majalah dinding, perpustakaan, kantin 2
3
4
0
1
4 Ada guru pembina UKS/M 2
3
4
0
1
5 Ada guru PJOK 2
3
4
0
1
6 Ada guru BK/BP 2
3
4
0
1
7 Ada kader kesehatan sekolah minimal 10% dari total peserta didik 2
3
4
 0
1
Kepala Sekolah/Guru/Wali Kelas/Guru mata pelajaran mendapatkan
8 2
orientasi UKS
3
4
0
1
9 Kader kesehatan mendapatkan orientasi UKS 2
3
4
0
1
10 Guru BK mendapatkan orientasi UKS 2
3
4
0
1
Sekolah mendapatkan pembinaan model sekolah/madrasah sehat dari
11 2
puskesmas
3
4
0
1
Komite sekolah dan orang tua/wali mendapatkan orientasi model sekolah
12 2
/madrasah sehat
3
4
0
1
Sekolah mendapatkan pembinaan model sekolah/madrasah sehat dari TP
13 2
UKS kab/kota
3
4
0
1
Sekolah mendapatkan model sekolah/madrasah sehat dari TP UKS
14 2
provinsi
3
4
0
1
15 Kader kesehatan remaja mendapatkan pembinaan dari puskesmas 2
3
4

F. Peranan TP UKS/M

0
1
1 Adanya SK keanggotaan TP UKS/M 2
3
4
0
1
2 Adanya rencana kerja 2
3
4
0
1
3 Adanya koordinasi berkala 2
3
4
0
1
4 Adanya monitoring dari evaluasi berkala 2
3
4
0
1
5 Tersedianya model sekolah /madrasah sehat diwilayah kab/kota 2
3
4
Skor maksimal 244 156 184 184
Skor yang dicapai
Tingkat Pemenuhan Standar ( Skor yang dicapai/skor maksimal*100%)
Strata minimal apabila ambil skor kurang lebih 50%
Strata standar op

80%
KUESIONER STRATIFIKASI UKS/M

KETERANGAN PENGISIAN

jika belum dilaksanakan

jika sudah dilaksanakan tapi belum rutin dan atau belum seluruh kelas
jika sudah dilaksanakan secara rutin < 1 x seminggu dan seluruh kelas
jika sudah dilaksanakan 1 x seminggu dan seluruh kelas
jika sudah dilaksanakan > 1 x seminggu dan seluruh kelas
jika belum dilaksanakan
jika sudah dilaksanakan tapi belum rutin dan atau belum seluruh kelas
jika sudah dilaksanakan secara rutin < 1 x seminggu dan seluruh kelas
jika sudah dilaksanakan 1 x seminggu dan seluruh kelas
jika sudah dilaksanakan > 1 x seminggu dan seluruh kelas
jika belum dilaksanakan
jika sudah dilaksanakan tapi belum rutin dan atau belum seluruh kelas
jika sudah dilaksanakan secara rutin < 1 x seminggu dan seluruh kelas
jika sudah dilaksanakan 1 x seminggu dan seluruh kelas
jika sudah dilaksanakan > 1 x seminggu dan seluruh kelas
jika belum dilaksanakan
jika sudah dilaksanakan tapi belum rutin dan atau belum seluruh kelas
jika sudah dilaksanakan secara rutin < 1 x seminggu dan seluruh kelas
jika sudah dilaksanakan 1 x seminggu dan seluruh kelas
jika sudah dilaksanakan > 1 x seminggu dan seluruh kelas
jika belum dilaksanakan
jika sudah dilaksanakan tapi belum rutin dan atau belum seluruh kelas
jika sudah dilaksanakan secara rutin < 1 x seminggu dan seluruh kelas
jika sudah dilaksanakan 1 x seminggu dan seluruh kelas
jika sudah dilaksanakan setiap hari dan seluruh kelas
jika belum dilaksanakan
jika sudah dilaksanakan tapi belum rutin dan atau belum seluruh kelas
jika sudah dilaksanakan secara rutin < 1 x seminggu dan seluruh kelas
jika sudah dilaksanakan 1 x seminggu dan seluruh kelas
jika sudah dilaksanakan setiap hari dan seluruh kelas
jika belum dilaksanakan
jika sudah dilaksanakan tapi belum rutin dan atau belum seluruh kelas
jika sudah dilaksanakan secara rutin < 1 x seminggu dan seluruh kelas
jika sudah dilaksanakan 1 x seminggu dan seluruh kelas
jika sudah dilaksanakan setiap hari dan seluruh kelas
jika belum ada panduan PKHS
jika sudah ada panduan PKHS
jika sudah ada panduan PKHS diberikan hanya untuk topik tertentu
jika ada panduan PKHS dan semua topik diberikan
jika ada panduan PKHS dan semua topik diberikan diseluruh kelas minimal 1 x seminggu
jika belum ada panduan kespro remaja
jika sudah ada panduan kespro remaja
jika sudah ada panduan kespro remaja dan di berikan hanya untuk topik tertentu
jika sudah ada panduan dan semua topik di berikan
jika sudah ada panduan dan semua topik di berikan di seluruh kelas
jika belum mewajibkkan
jika sudah mewajibkan tapi belum diikuti siswa
sudah diikuti siswa tetapi belum semua
sudah diikuti semua siswa dan belum rutin
sudah diikuti semua siswa secara berkala seminggu sekali
sekolah belum memiliki rencana pembelajaran pendidikan kesehatan
sekolah sudah memiliki rencana pembelajaran dan belum di laksanakan

sekolah sudah memiliki rencana pembelajaran dan sudah dilaksanakan belum sepenuhnya mengikuti perencanaan
sekolah sudah memiliki rencana pembelajaran dan sudah dilaksanakan sepenuhnya sesuai pembelajaran

belum dilaksanakan
diikuti kurang dari 50% siswa
diikuti oleh 60-70% siswa
diikuti oleh 80% siswa
diikuti oleh 100% siswa
belum dilaksanakan
diikuti kurang dari 50% siswa
diikuti oleh 60-70% siswa
diikuti oleh 80% siswa
diikuti oleh 100% siswa
belum dilaksanakan
diikuti kurang dari 50% siswa perempuan
diikuti oleh 60-70% siswa perempuan
diikuti oleh 80% siswa perempuan
diikuti oleh 100% siswa perempuan
belum dilaksanakan
dilaksanakan namun tidak terjadwal
dilaksanakan terjadwal
dilaksanakan terjadwal diruang UKS
dilaksanakan terjadwal diruang UKS dan ada register
belum dilaksanakan
dilaksanakan namun tidak terjadwal
dilaksanakan terjadwal
dilaksanakan terjadwal diruang UKS
dilaksanakan terjadwal diruang UKS dan ada register
belum dilaksankan pemeriksaan kesehatan
dilaksanakan > enam bulan setelah pemeriksaan kesehatan
dilaksanakan 3-6 bulan
dilaksanakan 1-3 bulan
dilaksanakan < 1 bulan
belum dilaksankan pemeriksaan kesehatan
dilaksanakan > enam bulan setelah pemeriksaan kesehatan
dilaksanakan 3-6 bulan
dilaksanakan 1-3 bulan
dilaksanakan < 1 bulan

Letak toilet harus terpisah dari ruang kelas, ruang UKS, ruang guru, perpustakaan , ruang bimbingan dan konseling
Tersedia toilet yang terpisah antara laki-laki dan perempuan
Proporsi jumlah ec/urinoir adalah 1:40 untuk siswa laki-laki dan 1:25 untuk perempuan
Toilet harus dalam keadaan bersih
Lantai toilet tidak ada genangan air
Tersedia lubang penghawaan yang langsung berhubungan dengan udara luar
Bak penampung air harus tidak jadi tempat perindukan nyamuk

jika tidak ada keriteria yang terpenuhi

jika memenuhi 2 kriteria
jika memenuhi 4 kriteria
jika memenuhi 6 kriteria
jika memenuhi semua kriteria
jika tidak ada tempat cuci tangan
jika terdapat tempat cuci tangan dengan air mengalir
jika tersedia tempat cuci tanagn dengan air mengalir dan sabun
jika terdapat tempat cuci tangan yang dilengkapi dengan sabun tetapi belum disetiap ruangan
jika terdapat tempat cuci tangan yang dilengkapi dengan sabun dan air mengalir disetiap ruangan
belum terdapat air bersih dalam jumlah mencukupi
sudah terdapat air bersih tetapi belum mencukupi kebutuhan (15 liter/orang/hari)
sudah terdapat air bersih dan sudah mencukupi kebutuhan
sudah terdapat air bersih dengan jumlah mencukupi kebutuhsn dan memenuhi syarat dan kualitas air (tidak berwarna, berbau, berasa)

sudah terdapat air bersih, mencukupi kebutuhan, memenuhi syarat dan kualitas air serta jarak sarana air bersih dengan sumber
pencemaran minimal 10m
tidak ada kebun sekolah
ada kebun sekolah
ada kebun sekolah yang menanam tanaman pangan
ada kebun sekolah yang menanam tanaman pangan dan obat
ada kebun sekolah yang menanam tanaman pangan dan obat yang variatif
tidak terdapat saluran pembuangan air kotor
terdapat saluran pembuangan air kotor yang dialirkan ke sungai atau badan air
terdapat saluran pembuangan air kotor yang dialirkan kekolam dilingkungan sekolah atau luar sekolah
terdapat saluran air jika dialirkan ke saluran aprit umum
terdapat saluran pembuangan air kotor jika di alirkan kesumur resapan tertutup
tidak ada kantin
ada kantin
ada kanyin dengan makan laik hygene
ada kantin sehat dengan makan laik hygene dan gizi seimbang
ada kantin sehat dengan makan laik hygene , gizi seimbang dan lengkap
belum ada sarana dan prasarana olahraga
terdapat lapangan olahraga
terdapat lapangan olahraga dan alat olahraga minimal 1
terdapat lapangan olahraga dan alat olahraga minimal 3
terdapat lapangan dan alat lebih dari 5
sekolah belum punya aturan KTR
sudah ada SK himbauan KTR
sudah ada SK himbauan KTR dan papan tulisan KTR
sudah ada SK himbauan KTR, papan tulis KTR dan tidak ditemukan puntung rokok
sudah ada SK hibauan KTR, papan tulis KTR, tidak ditemukan puntung rokok dan tidak ada penjual rokok di 100 meter dari sekolah

sekolah belum punya aturan KTN

sudah ada SK himbauan KTN
sudah ada SK himbauan KTN dan papan tulis KTN
sudah ada SK himbaun KTN, papan tuklis KTN dan dalam kurun waktu 6 bulan tidak ditemukan kasih penyalah gunaan NAPZA

sudah ada SK himbaun KTN, papan tuklis KTN dan dalam kurun waktu 6 bulan tidak ditemukan kasih penyalah gunaan NAPZA dan
terdapat kegiatan pencegahan NAPZA
sekolah belumpunya aturan KTK
sudah ada SK himbauan KTK
sudah ada SK himbauan KTK dan papan tulisan KTK
sudah ada SK himbaun KTK, papan tuklis KTK dan dalam kurun waktu 6 bulan tidak ditemukan kasus kekerasan
sudah ada SK himbaun KTK, papan tuklis KTK dan dalam kurun waktu 6 bulan tidak ditemukan kasus kekerasan dan terdapat
kegiatan pencegahan kekerasan
belum ada air minum utnuk siswa
peserta diminta untuk membawa air minum sendiri
sudah ada tetapi belum memadai
sudah ada dan memadai untuk seluruh siswa
sudah ada dan memadai untuk siswa dan disediakan secara rutin
tidak tersedia tempat sampah
tersedia tempat sampah
tersedia tempat sampah yang tertutup
tersedia tempat sampah yang tertutup dan terpilah
tersedia tempat sampah yang tertutup dan terpilah di semua tempat
jika belum dilaksanakan
jika sudah dilaksanakan tapi belum rutin atau belum seluruh lingkungan sekolah
jika sudah dilaksanakan secara rutin < 1 x seminggu dan seluruh lingkungan sekolah
jika sudah dilaksanakan 1 kali seminggu dan seluruh lingkungan sekolah
jika sudah dilaksanakan > 1 kali seminggu dan seluruh lingkungan sekolah
luas minimal 12 m2
ruang UKS dilengkapi dengan tempat cuci tangan dengan air bersih yang mengalir
ventilasi minimal 10% dari luas lantai
tempat tidur
lemari
meja
kursi
catatan kesehatan peserta didik
perlengkapan P3K
tandu
selimut
tensimeter
termometer badan
timbangan badan
pengukur tinggi badan
tempat sampah
termometer
model rahang dan sikat gigi
sarana pelayanan UKGS (kaca mulut, sonde, pinset)
sarana KIE kesehatan reproduksi laki-laki dan perempuan
snellen chart/kartu E
air minum, gelas dan sendok

jika tidak ada kriteria yang terpenuhi

jika memenuhi 6 kriteria
jika memenuhi 12 kriteria
jika memenuhi 18 kriteria
jika memenuhi semua kriteria
kepadatan ruang kelas minimal 1,75 m2/murid
jarak papan tulis dengan meja siswa paling depan minimal 2,5 m dan jarak papan tulis dengan meja paling belakang maksimal 9 m

lantai didepan papan tulis ditinggikan 40 cm dari lantai di sekitarnya

tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih yang mengalir didepan ruang kelas, minimal 1 tempat cuci tangan untuk 2 (dua) kelas

tingkat kebisisngan tidak melebihi 35-45 db(A)

ventilasi minimal 20% dari luas lantai
atap harus kuat dan tidak bocor
tinggi langit-langit minimal 3 m
dinding tidak lembab dan tidak retak
lantai kuat, kedap air, tidak retak, tidak licin dan mudah dibersihkan
jumlah minimum ruang kelas sama dengan banyak rombongan belajar
kapasitas maksimum 28 peserta didik
luas minimum ruang kelas adalah 30 m2. lebar minimum ruang kelas adalah 5m
memiliki jendela yang memungkinkan pencahayaan yang memadai untuk membaca buku dan untuk memberikan pandangan keluar
ruangan
ruangan kelas memiliki pintu yang memadai agar peserta didik dan guru dapat segera keluar ruangan jika terjadi bahaya, dan dapat
dikunci dengan baik saat tidak digunakan
tersedia perabot (kursi dan meja peserta didik, kursi dan meja guru, lemari, rak hasil karya peserta didik, papan panjang), peralatan
pendidikan (alat peraga), media pendidikan (papan tulis), perlengkapan lain (tempat sampah, tempat cuci tangan, jam dinding, kotak
kontak)
penataan (ruang gerak leluasa)

jika belum ada kriteria yang dipenuhi

jika memenuhi 3 kriteria
jika memenuhi 9 kriteria
jika memenuhi 13 kriteria
jika memenuhi semua kriteria

jika belum dilaksanakan

jika > 70%-80%
jika > 80%-90%
jika 90%- < 100%
jika 100% peserta didik
jika normal < 65%
jila <65%-80% normal
jka >80%-90% normal
jika <90%-100% normal
jika 100% normal
jika normal < 65%
jila <65%-80% normal
jka >80%-90% normal
jika <90%-100% normal
jika 100% normal
jika normal < 65%
jila <65%-80% normal
jka >80%-90% normal
jika <90%-100% normal
jika 100% normal
jika normal < 65%
jila <65%-80% normal
jka >80%-90% normal
jika <90%-100% normal
jika 100% normal
jika normal < 65%
jila <65%-80% normal
jka >80%-90% normal
jika <90%-100% normal
jika 100% normal
jika normal < 65%
jila <65%-80% normal
jka >80%-90% normal
jika <90%-100% normal
jika 100% normal
jika normal < 65%
jila <65%-80% normal
jka >80%-90% normal
jika <90%-100% normal
jika 100% normal
jika normal < 65%
jila <65%-80% normal
jka >80%-90% normal
jika <90%-100% normal
jika 100% normal
jika belum dilaksanakan
jika > 70%-80% peserta didik mendapat imunisasi
jika > 80%-90% peserta didik mendapat imunisasi
jika 90%- < 100% peserta didik mendapat imunisasi
jika 100% peseta didik mendapat imunisasi
jika belum dilaksanakan
jika > 70%-80% peserta didik mendapat imunisasi
jika > 80%-90% peserta didik mendapat imunisasi
jika 90%- < 100% peserta didik mendapat imunisasi
jika 100% peseta didik mendapat imunisasi
jika belum dilaksanakan
jika > 70%-80% peserta didik mendapat imunisasi
jika > 80%-90% peserta didik mendapat imunisasi
jika 90%- < 100% peserta didik mendapat imunisasi
jika 100% peseta didik mendapat imunisasi
jika belum dilaksanakan
jika > 70%-80% peserta didik mendapat obat cacing
jika > 80%-90% peserta didik mendapat obat cacing
jika 90%-<100% peserta didik mendapat obat cacing
jika 100% mendapat obat cacing

jika tidak terdapat buku raport kesehatan

jika terdapat buku raport di sekolah dengan jumlah kurang dari 50%
jika terdapat buku raport kesku dengan jumlah kurang dari 70%
jika terdapat buku raport disekolah dengan jumlah kurang 90% dan dihunakan kedua buku
buku raport kesku 100% jumlah seluruh peserta didik dan digunakan keduanya
jika tidak terdapat buku pegangan guru
buku pegangan guru ada dengan jumlah kurang dari jumlah kelas
jumlah sesuai jumlah kelas tetapi belum digunakan
sudah digunakan tetapi belum disemua kelas
sudah digunakan disemua kelas
jika tidak ada KIE kesehatan
ada KIE kesehatan dengan jumlah kurang
KIE cukup tetapi hanya materi tertentu
KIE cukup dengan materi lengkap
KIE cukup dengan materi lengkap dan youh friendly
jika tidak ada pembina UKS
ada guru pembina UKS
ada guru pembina UKS dengan jumlah yang memadai untuk semua siswa
ada guru pembina UKS dengan jumlah yang memadai dan sudak mendapatkan orientasi UKS
jumlah memadai dan mendapatkan orientasi UKS, model sekolah sehat dan materinya
jika tidak ada pembina UKS
ada guru pembina UKS
ada guru pembina UKS dengan jumlah yang memadai untuk semua siswa
ada guru pembina UKS dengan jumlah yang memadai dan sudak mendapatkan orientasi UKS
jumlah memadai dan mendapatkan orientasi UKS, model sekolah sehat dan materinya
jika tidak ada pembina UKS
ada guru pembina UKS
ada guru pembina UKS dengan jumlah yang memadai untuk semua siswa
ada guru pembina UKS dengan jumlah yang memadai dan sudak mendapatkan orientasi UKS
jumlah memadai dan mendapatkan orientasi UKS, model sekolah sehat dan materinya
jika tidak ada pembina UKS
ada guru pembina UKS
ada guru pembina UKS dengan jumlah yang memadai untuk semua siswa
ada guru pembina UKS dengan jumlah yang memadai dan sudak mendapatkan orientasi UKS
jumlah memadai dan mendapatkan orientasi UKS, model sekolah sehat dan materinya
 belum mendapat orientasi UKS
sudah mendapat orientasi UKS hanya untuk kepala sekolah
sudah mendapat orientasi UKS kepada kepala sekolah dan guru
sudah mendapatkan orientasi UKS baik kepala sekolah, guru dan wali kelas
sudah mendapat orientasi UKS lengkap untuk kepala sekolah, guru dan wali kelas serta guru pelajaran
belum mendapat orientasi UKS
sudah mendapat orientasi UKS hanya untuk kepala sekolah
sudah mendapat orientasi UKS kepada kepala sekolah dan guru
sudah mendapatkan orientasi UKS baik kepala sekolah, guru dan wali kelas
sudah mendapat orientasi UKS lengkap untuk kepala sekolah, guru dan wali kelas serta guru pelajaran

guru BK belum mendapatkan orientasi PKHS

sudah pernah mendapatkan orientasi PKHS
sudah pernah mendapatkan orientasi PKHS dan menerapkannya dilkelas
sudah pernah mendapatkan orientasi dan diterapkkan secara rutin dikelas

guru BK belum mendapatkan orientasi PKHS

sudah pernah mendapatkan orientasi PKHS
sudah pernah mendapatkan orientasi PKHS dan menerapkannya dilkelas
sudah pernah mendapatkan orientasi dan diterapkkan secara rutin dikelas

guru BK belum mendapatkan orientasi PKHS

sudah pernah mendapatkan orientasi PKHS
sudah pernah mendapatkan orientasi PKHS dan menerapkannya dilkelas
sudah pernah mendapatkan orientasi dan diterapkkan secara rutin dikelas

guru BK belum mendapatkan orientasi PKHS

sudah pernah mendapatkan orientasi PKHS
sudah pernah mendapatkan orientasi PKHS dan menerapkannya dilkelas
sudah pernah mendapatkan orientasi dan diterapkkan secara rutin dikelas

guru BK belum mendapatkan orientasi PKHS

sudah pernah mendapatkan orientasi PKHS
sudah pernah mendapatkan orientasi PKHS dan menerapkannya dilkelas
sudah pernah mendapatkan orientasi dan diterapkkan secara rutin dikelas

guru BK belum mendapatkan orientasi PKHS

sudah pernah mendapatkan orientasi PKHS
sudah pernah mendapatkan orientasi PKHS dan menerapkannya dilkelas
sudah pernah mendapatkan orientasi dan diterapkkan secara rutin dikelas

jka ada SK TP UKS/M tahun sebelumnya dengan anggota 4 sektor

jika ada SK TP UKS/M tahun sebelumnya dengan anggota lebih dari 4 sektor
jika ada SK TP UKS/M tahun berjalan dengan anggota 4 sektor
jika ada SK TP UKS/M tahun berjalan dengan anggota lebih dari 4 sektor

jika ada rencana kerja sebelumnya

jika ada rencana kerja tahun berjalan
jika ada rencana kerja tahun berjalan dan rencana kerja triwulan
jika ada rencana kerja tertuang dalam APBD

jika ada jadwal koordinasi tahun sebelumnya

jika ada koordinasi tahun berjalan tetapi tidak rutin
jika ada koordinasi tahun berjalan secara rutin
jika ada koordinasi rutin dan tindak lanjutnya

jika ada jadwal monitoring tahun sebelumnya

jika ada jadwal monitoring tahun berjalan dan tidak rutin
jika ada monitoring tahun berjalan secara rutin
jika ada monitoring rutin dan analisa hasil

jika memiliki 10%-30% model sekolah sehat setiap jenjang

jika memiliki > 305-50% model sekolah sehat setiap jenjang
jika memiliki >50%-80%
jika memiliki >805
244 156 184 184

yang dicapai/skor maksimal*100%)

Strata minimal apabila ambil skor kurang lebih 50%
Strata standar optimal apabila skor 50%-59%
Standar optimal apabila skor 60%-79%
Standar paripurna apabila skor lebih dari