FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMPN SATU ATAP JADI MULYA
NPSN : 10646976

Nama Bangunan : Bangunan Kelas 7-9

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Dusun Ridan Desa Jadi Mulya Kec. Nibung Kab. Musi Rawas Utara

Kabupaten/Kota : Musi rawas utara Provinsi : Sumatera Selatan

Koordinat :

Luas Bangunan : 704 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0,20 0,40 0,60 0,80 1,00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 34,00 10,00 0,06 0,00 0,00 0,00 0,00 6%

Balok unit 7,00 1,00 0,03 0,00 0,00 0,00 0,00 3% 9% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 6,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%

3 ATAP % 20% 0,04 20% 0,08 10% 0,06 10% 0,08 0,00 26,00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 50% 0,10 50% 0,20 50% 0,30 50% 0,40 0,00 8,00%

DINDING Batu bata/Partisi 30% 0,06 0,00 0,00 0,00 0,00 6,00% 6% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 36 0,00 9,00 0,10 0,00 0,00 0,00 0,13%
Pintu unit 3 0,00 0,00 3,00 0,60 0,00 0,00 0,60%
Kusen unit 15 20,00 0,27 10,00 0,27 10,00 0,40 0,00 0,00 1,40%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%

7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi Tidak ada kerusakan 0,00%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0,00%

Drainase Limbah m1 78 29,00 0,07 20,00 0,10 29,00 0,22 0,00 0,00 0,60%
8 FINISHING Finishing Langit-langit % 30% 0,06 10% 0,04 40% 0,24 10% 0,08 0,00 1,68%
Finishing Dinding % 30% 0,06 30% 0,12 30% 0,18 0,00 0,00 2,52%
Finishing Kusen/Pintu unit 15 25,00 0,33 40,00 1,07 0,00 0,00 0,00 5,60%

61,3% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

( ………………………………... )

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

( H. SUKAOMTO, S.Pd., M.Pd. )

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung