Panduan Pengabdian PNBP 2015

PANDUAN
PENGABDIAN MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS BENGKULU
2015
KATA PENGANTAR
Kegiatan pengabdian masyarakat, merupakan salah satu kegiatan yang harus

dilakukan dosen guna memenuhi salah satu dari Tri Dharma Perguruan Tinggi. Kehadiran
buku Panduan Pengabdian Masyarakat FKIK Unib ini diharapkan dapat memenuhi harapan
bagr dosen dalam kegiatan pengabdian di FKIK Unib, yang diselenggarakan dengan Dana
PNBP FKIK Unib.
Buku panduan ini berisi gambaran umum tentang pengabdian masyarakat dosen, kriteria
dan persyaratan pengusul, target luaran, komponen proposal, sistematika proposal, format
laporan serta kelengkapan administrasi usulan, sehingga kegiatan pengabdian masyarakat ini
dapat dilaksanakan secara efisien dan efektif.
Atas terbitnya panduan ini kami menyarnpaikan ucapan terimakasih dan penghargaan
setinggi-tingginya kepada berbagai pihak yang telah berperan aktif sejak penyusunan draf
panduan sampai dengan terbitnya Panduan Pengabdian Masyarakat FKIK tahun 2015 ini.
Harapan kami semoga buku ini bermanfaat bagi peningkatan produktifitas pengabdian
masyarakat oleh dosen dalam upaya secara bertahap memajukan dan mewujudkan FKIK Unib
sebagai salah satu institusi terkemuka dan bermartabat.
Akademik,
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang

Salah satu pilar Tridharma Perguruan Tinggi adalah Pengabdian kepada Masyarakat. Hal
ini tercantum dengan jelas di dalam pasal 20 Undang-Undang No. 20 Tahun 2003 tentang
Sistem Pendidikan yang secara tegas menyatakan bahwa perguruan tinggi berkewajiban
menyelenggarakan penelitian dan pengabdian kepada masyarakat. Menurut UU RI No 12
Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi, Pengabdian kepada Masyarakat adalah kegiatan
sivitas akademika yang memanfaatkan Ilmu pengetahuan dan Teknologi untuk memajukan
kesejahteraan masyarakat dan mencerdaskan kehidupan bangsa.
Perguruan tinggi mempunyai tiga kewajiban utama yang harus dipenuhi yakni
menyelenggarakan pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat. Dosen
perguruan tinggi dituntut untuk melaksanakan Tri Dharma Perguruan tinggi (pendidikan,
penelitian, dan pengabdian) secara professional, sistematis dan penuh tanggungjawab untuk
melayani kebutuhan masyarakat. Perlu disadari bahwa kegiatan pengabdian kepada
masyarakat tidak hanya merupakan pengabdian tanpa basis ilmiah yang jelas tetapi
merupakan suatu wahana penerapan hasil penelitian dan pendidikan kepada khalayak sasaran
yang memerlukan.Kegiatan pengabdian masyarakat yang dilaksanakan terkait dengan dua hal
yaitu (1) sebagai perwujudan peran dan tanggung jawab lembaga perguruan tinggi dalam
rangka ikut mencerdasakan kehidupan bangsa, (2) sebagai implementasi dan desiminasi
kepada masyarakat dari berbegai temuan hasil penelitian/kajian yang dilakukan oleh
perguruan tinggi.
Untuk memenuhi tuntutan dan kebutuhan tersebut, FKIK Unib menganggap perlu untuk
mendorong dan memfasilitasi para dosen melakukan pengabdian masyarakat. Sejauh ini ada
sejumlah peluang pengabdian masyarakat yang dapat dimanfaatkan oleh para dosen, di
antaranya adalah pengabdian masyarakat kompetitif yang didanai oleh Direktorat Pendidikan
Tinggi, lembaga pengabdian masyarakat universitas, berbagai unit teknis di kementerian
pendidikan, dan departemen atau lembaga pemerintahan di luar kementerian pendidikan, dan
bentuk-bentuk kerjasama lainnya dengan berbagai stake holders.
Untuk memperluas peluang para dosen melaksanakan pengabdian masyarakat, FKIK
Unib menawarkan kesempatan pengabdian masyarakat khusus bagi para dosen yang ada di
lingkungan FKIK Unib, melalui anggaran pendanaan yang dikelola di fakultas. Kegiatan ini
telah menjadi agenda rutin tahunan dan perlu terus ditingkatkan baik dalam kuantitas maupun
kualitasnya. Buku panduan ini diterbitkan supaya para dosen, pimpinan fakultas, program
studi dan anggota civitas akademik terkait, memiliki pemahaman tentang tujuan dari
program pengabdian masyarakat, ketentuan-ketentuan yang harus dipenuhi, serta bagaimana
melaksanakannya.
1.2.Tujuan
Program pengabdian masyarakat ini memiliki maksud dan tujuan untuk:
a. Memfasilitasi dan memperluas peluang bagi dosen untuk melaksanakan pengabdian
masyarakat dalam rangka memenuhi tugas dan fungsinya dalam bidang pengabdian
masyarakat.
b. Menerapkan dan menyebarluaskan hasil-hasil penelitian/kajian kepada masyarakat
sebagai bagian dari upaya untuk memberdayakan dan meningkatkan kualitas hidup
masyarakat.
c. Membangun kerjasama dan kemitraan dengan masyarakat sebagai perwujudan dari
pengembangan kompetensi sosial di kalangan para dosen.
1.3.Khalayak Sasaran
Khalayak sasaran pada dasarnya adalah masyarakat di luar kampus yang merupakan
mitra kerja perguruan tinggi untuk menerapkan ipteks dalam rangka menyelesaikan masalah
yang dihadapinya. Khalayak sasaran dapat dipilah: (a) kelompok, (b) komunitas, (c) lembaga.
Cakupannya meliputi (a) masyarakat perkotaan atau pedesaan, (b) masyarakat industri atau
agraris, (c) pemerintah maupun swasta.
BAB 2
PROSES SELEKSI
2.1. Sistem Seleksi

Seleksi proposal dilakukan secara kompetetitif. Seleski dilakukan satu tahap yaitu
seleksi berkas (desk evaluastion) tanpa presentasi proposal. Seleksi dilakukan oleh
reviewer internal dan atau luar FKIK Unib. Hasil seleksi diumumkan secara resmi
kepada seluruh peneliti yang proposalnya dinyatakan diterima baik melalui
pemgumuman maupun surat resmi dekan.
2.2. Jadwal Seleksi

No URAIAN KEGIATAN/BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 PERSIAPAN
Sosialisasi
Penerimaan
2 SELEKSI
Seleksi Proposal
Pengumuman Proposal
3 PELAKSANAAN
Realisasi Program
Monitoring Evaluasi
4 PELAPORAN
Penyusunan Laporan kemajuan
Penyerahan Laporan Hasil
2.3. Kriteria Pengusul

(1) Pengusul adalah dosen tetap atau tidak tetap di FKIK Universitas Bengkulu
(2) Pengabdian masyarakat bersifat original belum pernah dilakukan dan dibiayai oleh
lembaga/sumber lain)
(3) Tim pengabdian maksimum berjumlah 3 orang, terdiri dari 1 orang ketua dan 2 orang
anggota dengan minimal ketua memiliki pendidikan S2/Spesialis.
(4) Tim pengabdian mengikutsertakan mahasiswa
(5) Setiap pengusul hanya diperbolehkan mengusulkan satu proposal pengabdian sebagai
ketua
(6) Proposal dibuat rangkap 3 (tiga) diajukan ke Dekan FKIK
(7) Evaluasi proposal dilakukan oleh reviewer yang telah di tugaskan oleh LPPM Unib.
Pengumuman hasil seleksi dilaksanakan oleh LPPM Unib melalui fakultas masing-
masing.
(8) Proposal yang lulus seleksi, diperbaiki sesuai dengan saran reviewer, dibuat rangkap
3 (tiga) dan diserahkan kembali ke Fakultas untuk didanai.
BAB III
MONITORING DAN EVALUASI
3.1. Sistem Monitoring Dan Evaluasi

Monitoring dan evaluasi akan dilakukan untuk memperoleh informasi kemajuan
pengabdian dan tingkat pencapaian pengabdian menuju tercapainya luaran pengabdian
yang dijanjikan sebagai bahan kajian penentuan kebijakan selanjutnya. Pelaksanaan
pengabdian dipantau dan dievaluasi oleh reviewer internal. Hasil pemantauan dan
evaluasi internal dilaporkan ke fakultas. Pada akhir pelaksanaan, setiap peneliti
melaporkan kegiatan hasil pengabdian dalam bentuk kompilasi luaran penelitian
3.2. Kriteria Penilaian
Penilaian pelaksanaan pemantauan dan evaluasi menggunakan formulir Instrumen
No Kriteria Penilaian Bobot %
Analisis Situasi(Kondisi eksisting Mitra, Persoalan yang

1. 20
dihadapi mitra)
Permasalahan Mitra(Kecocokan permasalahan dan program

2. 15
serta kompetensi tim)
Solusi yang ditawarkan(Ketepatan Metode pendekatan

3. untuk mengatasi permasalahan, Rencana kegiatan, 20
kontribusi partisipasi mitra)
Target Luaran(Jenis luaran dan spesifikasinya sesuai

4. 15
kegiatan yang diusulkan)
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana, Relevansi Skill

5. Tim, Sinergisme Tim, Pengalaman Kemasyarakatan, 10
Organisasi Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya (Honorarium

6. (maksimum 30%), Bahan Habis, Peralatan, Perjalanan, 20
Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
BAB IV
SUMBER DANA DAN PEMBIAYAAN
4.1. Sumber Dana

Sumber dana pengabdian masyarakat ini berasal dari PNBP FKIK Unib
4.2. Pembiayaan
Pembiayaan pada pengabdian FKIK Unib ini terbagi menjadi dua tahap pembayaran
yaitu
(a)Tahap I sebesar 70 % dari total usulan biaya
Tahap ini diberikan secara langsung setelah dosen menandatangani surat kontrak
perjanjian pengabdian masyarakat
(b) Tahap II sebesar 30 % dari total usulan biaya
Tahap ini diberikan secara langsung setelah laporan hasil akhir pengabdian telah
diselesaikan
Setiap tahapan pembayaran maka dosen akan diberikan berita acara pembayaran
pengabdian.
4.3. Sistem Pelaporan Keuangan

Pelaporan keuangan akan dilakukan oleh dosen untUk menjamin terlaksanAnya
akuntabilitas sesuai dengan usulan kegiatan dan biaya dalam proposal yang diajukan.
Tim pengabdian wajib melaksanakan pembayaran pajak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. Pelaporan keuangan ini juga terbagi menjadi dua tahap yaitu
(a) Tahap I sebesar 70 % dari total usulan biaya
(b) Tahap II sebesar 30 % dari total usulan biaya
BAB V
FORMAT USULAN, LAPORAN KEMAJUAN
DAN HASIL AKHIR
5.1. Sistematika Usulan

Usulan pengabdian maksimum berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman sampul,
halaman pengesahan dan lampiran). Penulisan menggunakan font Times New
Roman ukuran 12 dengan jarak baris 1,5 spasi kecuali ringkasan satu spasi. Ukuran kertas
yang digunakan A4 dengan mengikuti sistematika sebagai berikut.
HALAMAN SAMPUL
Format sebagaimana terlampir
HALAMAN PENGESAHAN
DAFTAR ISI
RINGKASAN (maksimum satu halaman)

Ringkasan berisi tentang diskripsi secara singkat dan padat tentang pelaksanaan
Pengabdian Kepada Masyarakat. Isinya meliputi : latar belakang, analisis situasi dan
metode pendekatan.Kemukakan tujuan dan target khusus yang ingin dicapai serta metode
yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut, sasaran dan lokasi kegiatan serta
hasil-hasil yang diharapkan. Abstrak harus mampu menguraikan secara cermat dan
singkat tentang rencana kegiatan yang diusulkan. Tidak melebihi 200 kata, diketik dengan
jarak baris 1 spasi.
LATAR BELAKANG
Uraikan secara jelas dan selengkap mungkin dasar pertimbangan (didukung data kuantitatif
dan juga kualitatif), mengapa kegiatan pengabdian tersebut penting dilakukan. Sedapat
mungkin diuraikan dengan jelas kondisi masyarakat sasaran/mitra saat ini. Ungkapkan secara
lengkap (konprehensif) berbagai persoalan yang dihadapi masyarakat sasaran atau mitra,
mengacu kepada situasi dan kondisi mitra yang telah diuraikan sebelumnya, sehingga
pelaksanaan kegiatan yang akan dilakukan merupakan sebah tawaran alternative/solusi
RUMUSAN MASALAH
Rumuskan masalah secara konkret dan jelas. Perumusan masalah menjelaskan ruang lingkup
yang menjadi batasan kegiatan yang akan dilakukan.
TUJUAN
Rumuskan tujuan yang akan dicapai secara spesifik yang merupakan kondisi baru yang
diharapkan terwujud setelah kegiatan selesai. Rumusan tujuan hendaknya jelas dan dapat
diukur
MANFAAT
Gambarkan manfaat bagi masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan, setelah kegiatan
pengabdian masyarakat selesai.
SASARAN
Uraikan spesifikasi dan profil sasaran yang dianggap strategis. Proses pemilihan sasaran
hendaknya dilakukan dengan melihat situasi lapangan dan berdasarkan kriteria yang
disiapkan oleh tim pengusul
TINJAUAN PUSTAKA
Uraikan dengan jelas kajian pustaka yang menimbulkan gagasan dan mendasari kegiatan
yang akan dilakukan. Tinjauan Pustaka menguraikan teori, temuan, dan bahan yang berkaitan
dengan kegiatan pengabdian yang akan diterapkan. Tinjauan Pustaka mengacu pada Daftar
Pustaka yang disajikan di lampiran. Pustaka yang digunakan sebaiknya mutakhir (maksimum
10 tahun terakhir) dengan mengutamakan artikel pada jurnal ilmiah yang relevan.
METODE YANG DIGUNAKAN
Gambarkan cara kegiatan pengabdian masyarakat dilakukan dibuat secara jelas dan terinci
sehingga mampu menyelesaikan permasalahan yang telah dirumuskan.
KETERKAITAN
Uraikan keterkaitan antara kegiatan yang dilakukan dan berbagai institusi terkait dengan
menjelaskan peran dan manfaat yang diperoleh setiap institusi yang terkait.
RANCANGAN EVALUASI
Uraikan bagaimana dan kapan evaluasi akan dilakukan. Apa saja kriteria, indikator
pencapaian tujuan, dan tolok ukur yang digunakan untuk menyatakan keberhasilan dari
kegiatan yang dilakukan.
JADWAL PELAKSANAAN
Gambarkan tahap-tahap kegiatan dan jadwal secara spesifik dan jelas dalam suatu bar-chart.
Jelaskan pula apa yang akan dikerjakan, kapan, dan di mana
BIAYA DAN JADWAL PENGABDIAN

- Anggaran Biaya
Justifikasi anggaran biaya ditulis dengan terperinci dan jelas dengan format
sebagaimana terlampir. Sedangkan ringkasan anggaran biaya disusun sesuai dengan
format tabel di bawah dengan komponen sebagai berikut.
No Jenis Pengeluaran
Biaya yang diusulkan
1. Gaji dan upah Maks 20 %
2. Bahan habis pakai dan peralatan 40-60 %
3. Perjalanan Maks 15 %
Lain-lain: publikasi, seminar, laporan, 10-15

4.
lainnya sebutkan
- Jadwal Pengabdian
Jadwal pelaksanaan pengabdian dibuat dengan tahapan yang jelas untuk 1 tahun
dalam bentuk format sebagai berikut.
Bulan
No Jenis Kegiatan
1 2 3 ... ... 12
1 Kegiatan 1
2 Kegiatan 2
3 Kegiatan 3
... ..........
... ..........
n Kegiatan n
DAFTAR PUSTAKA
Daftar Pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun dengan urutan abjad nama
pengarang, tahun penerbitan, judul tulisan, dan sumber atau penerbit. Untuk pustaka yang
berasal dari jurnal ilmiah, perlu juga mencantumkan nama jurnal, volume dan nomor
penerbitan, serta halaman dimana artikel tersebut dimuat. Hanya pustaka yang dikutip dalam
usulan pengabdian yang dicantumkan dalam Daftar Pustaka.
LAMPIRAN-LAMPIRAN
- Lampiran 1. Justifikasi Anggaran Pengabdian
- Lampiran 2. Biodata ketua dan anggota
- Lampiran 3. Surat pernyataan ketua Pengabdi
- Lampiran 4. Instrumen pengabdian
5.2.Sistematika Laporan Kemajuan
Laporan kemajuan pengabdian menggunakan font Times New Roman ukuran 12 dengan
jarak baris 1,5 spasi kecuali ringkasan satu spasi. Ukuran kertas yang digunakan A4
dengan mengikuti sistematika sebagai berikut.
HALAMAN SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN
DAFTAR ISI

LATAR BELAKANG
Uraikan secara jelas dan selengkap mungkin dasar pertimbangan (didukung data
kuantitatif dan juga kualitatif), mengapa kegiatan pengabdian tersebut penting dilakukan.
Sedapat mungkin diuraikan dengan jelas kondisi masyarakat sasaran/mitra saat ini.
Ungkapkan secara lengkap (komprehensif) berbagai persoalan yang dihadapi masyarakat
sasaran atau mitra, mengacu kepada situasi dan kondisi mitra yang telah diuraikan
sebelumnya, sehingga pelaksanaan kegiatan yang akan dilakukan merupakan sebah
tawaran alternative/solusi
RUMUSAN MASALAH
TUJUAN
diukur
MANFAAT
SASARAN
TINJAUAN PUSTAKA

KETERKAITAN
RANCANGAN EVALUASI
JADWAL PELAKSANAAN
HASIL YANG DICAPAI

Uraikan secara jelas hasil yang telah dicapai pada pengabdian. Hasil pengabdian dapat
dijelaskan dalam bentuk tabel, diagram dan lainnya. Hasil pengabdian tersebut dibahas,
dianalisis dengan teori sehingga meyakinkan pembaca terhadap hasil tersebut baik yang
signifikan maupun tidak.
RENCANA TAHAPAN BERIKUTNYA

Uraikan secara jelas rencana selanjutnya dari hasil yang telah dicapai. Uraian ini dapat
dijelaskan dalam bentuk tahapan yang akan dilakukan kemudian berdasarkan hasil sementara
yang telah dicapai.
KESIMPULAN DAN SARAN

Uraikan secara jelas simpulan hasil dari penelitian dan rekomendasi saran terhadap hasil
pengabdian tersebut. Penarikan kesimpulan dilakukan sesuai dengan tujuan pengabdian awal
sedangkan saran dibuat berdasarkan hasil dan pembahasan yang diperoleh.
DAFTAR PUSTAKA
usulan pengabdian yang dicantumkan dalam Daftar Pustaka.
LAMPIRAN-LAMPIRAN
- Lampiran 1. Foto Kegiatan
- Lampiran 3. Surat pernyataan ketua pelaksana
5.3. Sistematika Laporan Hasil Akhir

Laporan kemajuan pengabdian menggunakan font Times New Roman ukuran 12 dengan
jarak baris 1,5 spasi kecuali ringkasan satu spasi. Ukuran kertas yang digunakan A4
dengan mengikuti sistematika sebagai berikut.
HALAMAN SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN
DAFTAR ISI

LATAR BELAKANG
Uraikan secara jelas dan selengkap mungkin dasar pertimbangan (didukung data kuantitatif
dan juga kualitatif), mengapa kegiatan PPM tersebut penting dilakukan. Sedapat mungkin
diuraikan dengan jelas kondisi masyarakat sasaran/mitra saat ini. Ungkapkan secara lengkap
(konprehensif) berbagai persoalan yang dihadapi masyarakat sasaran atau mitra, mengacu
kepada situasi dan kondisi mitra yang telah diuraikan sebelumnya, sehingga pelaksanaan
kegiatan yang akan dilakukan meruapan sebah tawaran alternative solusi
RUMUSAN MASALAH
TUJUAN
diukur
MANFAAT
SASARAN
TINJAUAN PUSTAKA
KETERKAITAN
RANCANGAN EVALUASI
JADWAL PELAKSANAAN
HASIL DAN PEMBAHASAN

Uraikan secara jelas hasil yang telah dicapai pada pengabdian. Hasil pengabdian dapat
dijelaskan dalam bentuk tabel, diagram dan lainnya. Hasil pengabdian tersebut dibahas,
dianalisis dengan teori sehingga meyakinkan pembaca terhadap hasil tersebut baik yang
signifikan maupun tidak.
KESIMPULAN DAN SARAN

Uraikan secara jelas simpulan hasil dari pengabdian dan rekomendasi saran terhadap hasil
pengabdian tersebut. Penarikan kesimpulan dilakukan sesuai dengan tujuan pengabdian awal
sedangkan saran dibuat berdasarkan hasil dan pembahasan yang diperoleh.
DAFTAR PUSTAKA
usulan penelitian yang dicantumkan dalam Daftar Pustaka.
LAMPIRAN-LAMPIRAN
- Lampiran 3. Surat pernyataan ketua peneliti
BAB V
PENUTUP
Demikianlah buku panduan ini dibuat sebagai pedoman dalam melakukan pengabdian. Hal-
hal yang belum diatur dalam buku ini akan diatur lebih lanjut dalam keputusan tersendiri.
LAMPIRAN 1
DAFTAR RUMPUN ILMU
Kode Rumpun Level
260 ILMU KEDOKTERAN 1
270 ILMU KEDOKTERAN SPESIALIS 2
272 Anestesi 3
273 Bedah (Umum, Plastik, Orthopaedi, Urologi, Dll) 3
274 Kebidanan dan Penyakit Kandungan 3
275 Kedokteran Forensik 3
276 Kedokteran Olahraga 3
277 Penyakit Anak 3
278 Ilmu Kedokteran Nuklir 3
279 Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi 3
281 Penyakit THT 3
282 Patologi Anatomi 3
283 Patologi Klinik 3
284 Penyakit Dalam 3
285 Penyakit Jantung 3
286 Penyakit Kulit dan Kelamin 3
287 Penyakit Mata 3
288 Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi 3
289 Penyakit Paru 3
291 Penyakit Syaraf 3
293 Mikrobiologi Klinik 3
294 Neurologi 3
295 Psikiatri 3
296 Radiologi 3
297 Rehabilitasi Medik 3
298 Bidang Kedokteran Spesialis Lain Yang Tercantum 3
300 ILMU KEDOKTERAN (AKADEMIK) 2
301 Biologi Reproduksi 3
303 Ilmu Biologi Reproduksi 3
304 Ilmu Biomedik 3
305 Ilmu Kedokteran Umum 3
306 Ilmu Kedokteran Dasar 3
307 Ilmu Kedokteran Dasar & Biomedis 3

308 Ilmu Kedokteran Keluarga 3
309 Ilmu Kedokteran Klinik 3
311 Ilmu Kedokteran Tropis 3
312 Imunologi 3
313 Kedokteran Kerja 3
314 Kesehatan Reproduksi 3
315 Bidang Ilmu Kedokteran Lain Yang Belum Tercantum 3

LAMPIRAN 2
Format Halaman Sampul Usulan Pengabdian (Warna Putih)
Kode/Nama Rumpun Ilmu** : ........./.............
USULAN
Pengabdian Masyarakat
Logo Perguruan Tinggi
JUDUL PENGABDIAN
TIM PENGUSUL
(Nama ketua dan anggota tim, lengkap dengan gelar dan NIDN)
PERGURUAN TINGGI
Bulan dan Tahun
* Tulis salah satu kode dan nama rumpun ilmu mengacu pada Lampiran 1.
LAMPIRAN 3
Format Halaman Pengesahan Usulan Pengabdian
HALAMAN PENGESAHAN
PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Pengabdian : ...................................................................................................

Kode/Nama Rumpun
: ............../....................................................................................
Ilmu
Ketua Peneliti :
a. Nama Lengkap : ....................................................................................................
b. NIDN : ....................................................................................................
c. Jabatan Fungsional : ....................................................................................................
d. Program Studi : ....................................................................................................
e. Nomor HP : ....................................................................................................
f. Alamat surel (e-
: ....................................................................................................
mail)
Anggota Peneliti (1) :
a. Nama Lengkap : ....................................................................................................
b. NIDN : ....................................................................................................
c. Perguruan Tinggi : ....................................................................................................
Anggota Peneliti (2) :
a. Nama Lengkap : ....................................................................................................
b. NIDN : ....................................................................................................
c. Perguruan Tinggi : ....................................................................................................
Biaya Pengabdian : - diusulkan ke DIKTI Rp ...................
- dana internal PT Rp ...................
- dana institusi lain Rp ...................
- inkind sebutkan .......................
Mengetahui Kota, tanggal-bulan-tahun

Dekan/Ketua Ketua Pelaksana,
tanda tangan tanda tangan
( Nama Lengkap ) ( Nama Lengkap )

NIP/NIK NIP/NIK
Menyetujui,
Ketua lembaga penelitian
tanda tangan
( Nama Lengkap )
NIP/NIK
LAMPIRAN 4
Sistematika Usulan Pengabdian
USULAN PENGABDIAN
HALAMAN SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN
RINGKASAN
PRAKATA
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB 1. PENDAHULUAN
- LATAR BELAKANG
- RUMUSAN MASALAH
- TUJUAN
- MANFAAT
- SASARAN
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
BAB 3. METODA PENGABDIAN
- METODA YANG DIGUNAKAN

- KETERKAITAN
- RANCANGAN EVALUASI
- JADWAL PELAKSANAAN
BAB 4. BIAYA DAN ANGGARAN
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
 Justifikasi Anggaran
 Biodata pelaksana
 Instrumen pengabdian
LAMPIRAN 5
Format Halaman Sampul Laporan Kemajuan Pengabdian (Warna Putih)
Kode/Nama Rumpun Ilmu* : ........./.............
LAPORAN KEMAJUAN
.......................................................
JUDUL
Ketua Tim Pengabdian
(Nama lengkap dan NIDN)
PERGURUAN TINGGI PENGUSUL
Bulan dan Tahun

LAMPIRAN 6
Format Halaman Pengesahan Laporan Kemajuan
HALAMAN PENGESAHAN

Ketua Pelaksana :
Nama Lengkap : ....................................................................................................
NIDN : ....................................................................................................
Jabatan Fungsional : ....................................................................................................
Program Studi : ....................................................................................................
Nomor HP : ....................................................................................................
Alamat surel (e-mail) : ....................................................................................................
Anggota (1) :
Nama Lengkap : ....................................................................................................
NIDN : ....................................................................................................
Perguruan Tinggi : ....................................................................................................
Anggota(2) :
Nama Lengkap : ....................................................................................................
NIDN : ....................................................................................................
Anggota (ke-n) :
Nama Lengkap : ....................................................................................................
NIDN : ....................................................................................................
Institusi Mitra (jika ada) :
Nama Institusi Mitra : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
Penanggung Jawab : ....................................................................................................
Biaya Keseluruhan : Rp ...................

Ketua Lembaga penelitian/pengabdian* Ketua Pelaksana,

NIP/NIK NIP/NIK
* Disesuaikan dengan nama lembaga penelitian dan atau pengabdian kepada masyarakat di PT
LAMPIRAN 7
Sistematika Laporan Kemajuan
Laporan Kemajuan Pengabdian
HALAMAN SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN
RINGKASAN
PRAKATA
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB 1. PENDAHULUAN
- LATAR BELAKANG
- RUMUSAN MASALAH
- TUJUAN
- MANFAAT
- SASARAN

- KETERKAITAN
BAB 4. HASIL YANG DICAPAI
BAB 5. RENCANA TAHAPAN BERIKUTNYA
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
 Artikel ilmiah (draft, bukti status submission atau reprint), jika ada.
 Produk kegiatan
LAMPIRAN 8
Format Halaman Sampul Laporan Akhir Pengabdian (Warna Putih)
Kode/Nama Rumpun Ilmu** : ........./.............
LAPORAN AKHIR
.......................................................
JUDUL
Ketua Tim Pengabdian
(Nama lengkap dan NIDN)
PERGURUAN TINGGI PENGUSUL
Bulan dan Tahun

LAMPIRAN 9
Format Halaman Pengesahan Laporan Akhir
HALAMAN PENGESAHAN

Ketua Pelaksana :
Nama Lengkap : ....................................................................................................
NIDN : ....................................................................................................
Jabatan Fungsional : ....................................................................................................
Program Studi : ....................................................................................................
Nomor HP : ....................................................................................................
Alamat surel (e-mail) : ....................................................................................................
Anggota (1) :
Nama Lengkap : ....................................................................................................
NIDN : ....................................................................................................
Anggota(2) :
Nama Lengkap : ....................................................................................................
NIDN : ....................................................................................................
Anggota (ke-n) :
Nama Lengkap : ....................................................................................................
NIDN : ....................................................................................................
Biaya Keseluruhan : Rp ...................

Dekan/Ketua Ketua Pelaksana,

NIP/NIK NIP/NIK
Menyetujui,
Ketua lembaga penelitian/pengabdian*
tanda tangan
( Nama Lengkap )
NIP/NIK
* Disesuaikan dengan nama lembaga penelitian dan atau pengabdian kepada masyarakat di PT
LAMPIRAN 10
Sistematika Laporan Akhir
Laporan Tahunan/Akhir Pengabdian
HALAMAN SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN
RINGKASAN
PRAKATA
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB 1. PENDAHULUAN
- LATAR BELAKANG
- RUMUSAN MASALAH
- TUJUAN
- MANFAAT
- SASARAN

- KETERKAITAN
BAB 4. HASIL DAN PEMBAHASAN
BAB 5. KESIMPULAN DAN SARAN
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
 instrumen
 Personalia beserta kualifikasinya
 HKI dan publikasi
LAMPIRAN 11
Format Justifikasi Anggaran
1. Honor
Honor
Honor/jam Waktu
Pelaksana Minggu Thn Thn Thn
(Rp) (jam/minggu)
I ... n
Ketua
Anggota 1
Sub total (Rp)
2. Peralatan penunjang
Harga Harga (Rp)

Justifikasi
Material Kuantitas Satuan Thn Thn Thn
Pemakaian
(Rp) I ... n
Peralatan penunjang 1
Peralatan penunjang 2
Sub total (Rp)
3. Bahan Habis Pakai
Harga Biaya (Rp)

Justifikasi
Material Kuantitas Satuan Thn Thn Thn
Pemakaian
(Rp) I ... n
Material 1
Material 2
Sub total (Rp)
4. Perjalanan
Harga Biaya (Rp)

Justifikasi
Perjalanan Kuantitas Satuan Thn Thn Thn
Perjalanan
(Rp) I ... n
Perjalanan ke kota A
Perjalanan ke kota B
Sub total (Rp)
5. Lain-lain
Harga Biaya (Rp)

Kegiatan Justifikasi Kuantitas Satuan Thn Thn Thn
(Rp) I ... n
Lain-lain (administrasi, publikasi, seminar, laporan)
Sub total (Rp)
TOTAL ANGGARAN YANG DIPERLUKAN SETIAP TAHUN (Rp)
LAMPIRAN 12
Format Biodata Ketua/Anggota Tim Pelaksana
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)

2 Jenis Kelamin L/P
3 Jabatan Fungsional
4 NIP/NIK/Identitas lainnya
5 NIDN
6 Tempat, Tanggal Lahir
7 E-mail
8 Nomor Telepon/HP
9 Alamat Kantor
10 Nomor Telepon/Faks
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1 = … orang; S-2 = … orang; S-3 = … orang
12 Nomor Telepon/Faks
1
2
13 Mata Kuliah yang Diampu
3
dst
B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3

Nama Perguruan Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk-Lulus
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi
Nama Pembimbing/Promotor
C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir (Bukan Skripsi, Tesis, maupun Disertasi)
Pendanaan
No. Tahun Judul Penelitian
Sumber* Jml (Juta Rp)
1
2
3
dst
* Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema penelitian DIKTI maupun dari sumber lainnya.
D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir
No. Tahun Judul Pengabdian Kepada Masyarakat Pendanaan

Sumber* Jml (Juta Rp)
1
2
3
dst
* Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema pengabdian kepada masyarakat DIKTI maupun dari
sumber lainnya.
E. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal dalam 5 Tahun Terakhir
No. Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Volume/Nomor/Tahun

1
2
3
dst
F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir
Nama Pertemuan Ilmiah /

No. Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
Seminar
1
2
3
dst
G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir
Jumlah
No. Judul Buku Tahun Penerbit
Halaman
1
2
3
dst
H. Perolehan HKI dalam 5–10 Tahun Terakhir
No. Judul/Tema HKI Tahun Jenis Nomor P/ID

1
2
3
dst
I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya dalam 5 Tahun

Terakhir
Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial Lainnya yang Tempat
No. Tahun Respon Masyarakat
Telah Diterapkan Penerapan
1
2
3
dst
J. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)
No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun

1
2
3
dst
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidak-sesuaian
dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam
pengajuan Hibah .....................................................
Kota, tanggal-bulan-tahun
Pengusul,
tanda tangan
( Nama Lengkap )
LAMPIRAN 13
Format surat pernyataan keaslian pengabdian
KOP PERGURUAN TINGGI
SURAT PERNYATAAN KETUA PENGABDIAN/PELAKSANA
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..................................................................
NIDN : ..................................................................
Pangkat / Golongan : ..................................................................
Jabatan Fungsional : ..................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa proposal pengabdian saya dengan judul:
........................................................................................................
..........................................
........................................................................................................
..........................................
yang diusulkan dalam skema .....(tulis skema) ...... untuk tahun anggaran ................ bersifat original
dan belum pernah dibiayai oleh lembaga/sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia
dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya
penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.
Mengetahui Yang menyatakan,
Ketua Lembaga,
meterai Rp6000
Cap dan tanda tangan tanda tangan

NIP/NIK NIP/NIK
LAMPIRAN 14
FORMULIR PENILAIAN USULAN

PROGRAM PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : ...............................................................................

Ketua Tim Pelaksana : ...............................................................................
NIDN : ...............................................................................
Perguruan Tinggi : ...............................................................................
Program Studi : ...............................................................................
Biaya : Rp ...............
Bobot Justifikasi
No Kriteria Penilaian Skor Nilai
% Penilaian
Analisis Situasi(Kondisi eksisting Mitra, Persoalan

1. 20
yang dihadapi mitra)
Permasalahan Mitra (Kecocokan permasalahan dan

2. 15
program serta kompetensi tim)
Solusi yang ditawarkan (Ketepatan Metode

3. pendekatan untuk mengatasi permasalahan, 20
Rencana kegiatan, kontribusi partisipasi mitra)
Target Luaran (Jenis luaran dan spesifikasinya

4. 15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
Kelayakan Tim Pelaksana (Kualifikasi Tim Pelaksana,

Relevansi Skill Tim, Pengalaman Kemasyarakatan,
5. 10
Organisasi Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya

6. (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 20
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = Buruk; 2 = Sangat kurang; 3 = Kurang; 5 = Cukup; 6 = Baik; 7
= Sangat baik);
Nilai = Bobot x Skor
Komentar Penilai:
............................................................................................................................. .....
............................................................................................................................. .....
Penilai,
tanda tangan
( Nama Lengkap )
LAMPIRAN 15
FORMULIR PENILAIAN USULAN

PROGRAM PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : ...............................................................................

Ketua Tim Pelaksana : ...............................................................................
NIDN : ...............................................................................
Perguruan Tinggi : ...............................................................................
Program Studi : ...............................................................................
Biaya : Rp ...............
Bobot Justifikasi
No Kriteria Penilaian Skor Nilai
% Penilaian
Mitra Program (Kecocokan Mitra, kontribusi

1. 10
partisipasi mitra)
Wujud Solusi (Ketepatan metode PPM untuk

2. 20
mengatasi permasalahan)
Luaran (Mutu luaran dan spesifikasinya sesuai

dengan metode yang diterapkan (aspek produksi,
3. 20
manajemen atau jasa lainnya) Dukungan foto
dan/atau bukti fisik lainnya)
Tim Pelaksana (Kekompakan Tim, pendistribusian

4. tugas untuk seluruh anggota, relevansi skill tim, 10
frekuensi pendampingan)
5. Biaya (Kewajaran penggunaan dana) 15
Manfaat Kegiatan (Kepuasan, tingkat kemandirian

6. 25
mitra)
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = Buruk; 2 = Sangat kurang; 3 = Kurang; 5 = Cukup; 6 = Baik; 7
= Sangat baik);
Nilai = Bobot x Skor
Keterangan:Rekomendasi Penilai: Layak/Tidak Layak *) presentasi pada Seminar Nasional

*) Coret yang tidak perlu
Komentar Penilai:
..................................................................................................................................
......................................................................................................................... .........
Penilai,
tanda tangan
( Nama Lengkap )
LAMPIRAN 16
Format Catatan Kegiatan (Log Book)
No Tanggal Kegiatan
Catatan: ......................................................................................................
1. .../.../...
Dokumen Pendukung: [...] [...] [...] [...] [...] [...]
Catatan: ......................................................................................................
2. .../.../...
Catatan: ......................................................................................................
3. .../.../...
dst. dst. dan seterusnya...
Keterangan: hasil yang dicapai pada setiap kegiatan (foto, grafik, tabel, catatan, dokumen, data dan
sebagainya) dilampirkan (diunggah).
LAMPIRAN 17
Format Evaluasi Capaian Luaran Kegiatan
FORMULIR EVALUASI ATAS CAPAIAN LUARAN KEGIATAN
Ketua : ................................................................
Perguruan Tinggi : ................................................................
Judul : ................................................................
Waktu Kegiatan : tahun ke ......... dari rencana ......... tahun
Luaran yang direncanakan dan capaian tertulis dalam proposal awal:
No Luaran yang Direncanakan Capaian

1. ........................ ........................
2. ........................ ........................
3. ........................ ........................
dst. ........................ ........................
CAPAIAN (Lampirkan bukti-bukti luaran dari kegiatan dengan judul yang tertulis di atas, bukan dari
kegiatan penelitian/pengabdian dengan judul lain sebelumnya)
1. PUBLIKASI ILMIAH
Keterangan
Artikel Jurnal Ke-1*
Nama jurnal yang dituju :
Klasifikasi jurnal : Jurnal Nasional Terkareditasi/Jurnal Internasional
Impact factor jurnal :
Judul artikel :
Status naskah (beri tanda v) :
- Draf artikel :
- Sudah dikirim ke jurnal :
- Sedang ditelaah :
- Sedang direvisi :
- Sudah diterima :
- Sudah terbit :
* Jika masih ada artikel ke-2 dan seterusnya, uraikan pada lembar tambahan.
2. BUKU AJAR
Buku ke-1
Judul :
Penulis :
Penerbit :
Jika masih ada buku ke-2 dan seterusnya, uraikan pada lembar tambahan.
3. PEMBICARA PADA PERTEMUAN ILMIAH (SEMINAR/SIMPOSIUM)
Nasional Internasional
Judul Makalah
Nama Pertemuan Ilmiah
Tempat Pelaksanaan
Waktu Pelaksanaan
- Draf makalah
- Sudah dikirim
- Sedang direview
- Sudah dilaksanakan
Jika masih ada pertemuan ilmiah ke 2 dan seterusnya uraikan pada lembar tambahan.
4. SEBAGAI PEMBICARA KUNCI (KEYNOTE SPEAKER)
Bukti Undangan dari Panitia
Judul Makalah
Penulis
Penyelenggara
Tempat Pelaksanaan
Waktu Pelaksanaan
- Draf makalah
- Sudah dikirim
- Sedang direview
- Sudah dilaksanakan
Jika masih ada undangan ke 2 dan seterusnya uraikan pada lembar tambahan.
5. UNDANGAN SEBAGAI VISITING SCIENTIST PADA PERGURUAN TINGGI LAIN
Bukti undangan
Perguruan tinggi pengundang
Lama kegiatan
Kegiatan penting yang dilakukan
Jika masih ada undangan ke 2 dan seterusnya uraikan pada lembar tambahan.
6. CAPAIAN LUARAN LAINNYA
HKI (Uraikan status kemajuan mulai dari pengajuan sampai “granted”)
TEKNOLOGI TEPAT GUNA (Uraikan siapa masyarakat pengguna teknologi yang dimaksud)
REKAYASA SOSIAL (Uraikan kebijakan publik yang sedang atau sudah dapat diubah)
(Uraikan kapan jejaring dibentuk dan kegiatannya sampai saat ini, baik
JEJARING KERJA SAMA
antar peneliti maupun antar lembaga)
(Uraikan penghargaan yang diterima sebagai peneliti, baik dari

PENGHARGAAN
pemerintah atau asosiasi profesi)
LAINNYA (Tuliskan)
Jika luaran yang direncanakan tidak tercapai, uraikan alasannya:
.......................................................................................................... ..........................
.......................................................................................................... .............................
.......................................................................................................... ...............................
Ketua,
tanda tangan
( Nama Lengkap )
LAMPIRAN 18
Format Kontrak Pengabdian
SURAT PERJANJIAN KONTRAK PENGABDIAN

Nomor:
Pada hari ini, ......... tanggal ............................, kami yang bertandatangan di bawah
ini:
1. Nama Lengkap dan Gelar, dalam hal ini bertindak atas nama Dekan FKIK Unib
berdasarkan SK no……………………………………….., selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA;
2. Nama Lengkap dan Gelar, dalam hal ini bertindak atas nama pelaksana
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;
Kedua belah pihak menyatakan bersepakat untuk membuat perjanjian kontrak
pengabdian sebagai berikut.
Pasal 1
Judul Penelitian
PIHAK PERTAMA dalam jabatannya tersebut di atas, memberikan tugas kepada PIHAK
KEDUA untuk melaksanakan pengabdian yang berjudul:..................................
............................................................................................................................
................................................................................................................
Pasal 2
Personalia Penelitian
Susunan personalia pengabdian ini sebagai berikut.
1) Pengabdi Utama :
2) Anggota Pengabdi : (1)
(2)
Pasal 3
Waktu, Biaya Pengabdian, dan Cara Pembayaran
(1) Waktu pengabdian adalah .... bulan, terhitung tanggal ................................
sampai dengan ............................
(2) Biaya pelaksanaan pengabdian ini dibebankan pada PNBP FKIK Unib Tahun
.........dengan nilai kontrak sebesar Rp .....................................
(.......................................................................)
(3) Pembayaran dilakukan secara bertahap sebagai berikut:

a. Tahap pertama 70 persen sebesar Rp ................................
(.......................................................................................................)
setelah ditandatanganinya kontrak pengabdian oleh kedua belah pihak.
b. Tahap kedua 30 persen sebesar Rp................................
(.......................................................................................................)
setelah pihak kedua menyerahkan Laporan Hasil pengabdian kepada pihak
pertama disertai dengan berita acara.
Pasal 4
Keaslian pengabdian dan Ketidakterikatan dengan Pihak Lain
(1) PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas keaslian judul pengabdian sebagaimana
disebutkan dalam pasal 1 Surat Perjanjian Kontrak ini (bukan
duplikat/jiplakan/plagiat) dari orang lain.
(2) PIHAK KEDUA menjamin bahwa judul pengabdian tersebut bebas dari ikatan
dengan pihak lain atau tidak sedang didanai oleh pihak lain.
(3) PIHAK KEDUA menjamin bahwa judul pengabdian tersebut bukan merupakan
penelitian yang SEDANG ATAU SUDAH selesai dikerjakan, baik didanai oleh
pihak lain maupun oleh sendiri.
(4) PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab terhadap tindakan plagiat yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
(5) Apabila di kemudian hari diketahui ketidakbenaran pernyataan ini, maka
kontrak pengabdian DINYATAKAN BATAL, dan PIHAK KEDUA wajib
mengembalikan dana yang telah diterima kepada Universitas.
Pasal 5
Pemantauan Pengabdian
(1) PIHAK PERTAMA berhak untuk:
a) Melakukan pengawasan administrasi, monitoring, dan evaluasi terhadap
pelaksanaan pengabdian.
b) Memberikan sanksi jika dalam pelaksanaan pengabdian terjadi
pelanggaran terhadap isi perjanjian oleh pengabdi.
c) Bentuk sanksi disesuaikan dengan tingkat pelanggaran yang dilakukan.
(2) Pelaksanaan pemantauan pengabdian dijadwalkan mulai minggu ke 15 hingga
akhir pengabdian.
Pasal 6
Laporan Hasil Pengabdian
(1) PIHAK KEDUA wajib menyerahkan laporan hasil pengabdian kepada PIHAK
PERTAMA paling lambat tanggal……………(minggu ke 18 setelah ditandatanganinya
kontrak p pengabdian) sebanyak 2 (dua) eksemplar.
(1) Laporan hasil pengabdian dicetak di atas kertas A4, sampul warna ungu dan di
dibagian bawah sampul muka ditulis : Dibiayai oleh Dana PNBP FKIK Unib dengan
Kontrak pengabdian Nomor:…………………………………
(2) Berkas-berkas Laporan hasil pengabdian yang harus diserahkan meliputi:
(a) Hardcopy Laporan hasil pengabdian yang terdiri dari:
(I) Laporan Hasil pengabdian,
(II) Naskah Publikasi format jurnal
(b) Laporan hasil pengabdian dibuat rangkap 2 (dua) eksemplar dengan perincian:
1 eks. untuk LPPM Unib, dan 1 eks. untuk FKIK Unib
(c) Naskah publikasi dalam format jurnal sebanyak 2 eksemplar yang terpisah dari
laporan akhir hasil pengabdian. Naskah publikasi tersebut (dalam bentuk
hardcopy dan softcopy) ini disiapkan untuk publikasi di jurnal terakreditasi.
(d) CD berisi file laporan lengkap dan naskah publikasi sebanyak 1 keping.
Pasal 7
Seminar Hasil Penelitian
(1) PIHAK PERTAMA wajib menyelenggarakan Seminar Hasil pengabdian yang
diselenggarakan secara terbuka bagi dosen dan mahasiswa FKIK unib selambat-
lambatnya 2 minggu setelah penyerahan laporan akhir pengabdian.
(2) Ketua Peneliti diwajibkan hadir untuk mempresentasikan hasil pengabdian nya
pada seminar hasil penelitian.
Pasal 8
Hak Kepemilikan Atas Barang/Peralatan Pengabdian
Segala barang atau alat yang dibeli atas biaya pengabdian menjadi milik pengabdii yang
bersangkutan. Pengaturan kepemilikannya sebagai berikut.
(1) Barang atau alat berupa catridge, printer, alat perekam, akses internet, dan
sejenisnya pada dasarnya tidak dianggarkan dalam biaya pengabdian selama
masih dapat menggunakan fasilitas FKIK Unib.
(2) Kamera, alat perekam, dan semacamnya yang dapat dipakai ulang, buku, jurnal,
CD, VCD, DVD, cassete, dan sejenisnya yang merupakan software, program,
alat atau referensi pengabdian yang didapatkan (dibeli) dari anggaran penelitian
menjadi milik fakultas.
(3) Software dan/atau Hardware yang merupakan hasil pengabdian harus disertakan
dalam Laporan Akhir Pengabdian dan merupakan bagian yang tak terpisahkan
dari pekerjaan pengabdian.
(4) Pemindahan hak kepemilikan barang atau alat sebagaimana tersebut dilakukan
melalui PIHAK PERTAMA.
Pasal 9
Sanksi
Segala kelalaian baik disengaja maupun tidak, sehingga menyebabkan keterlambatan
menyerahkan laporan hasil pengabdian dengan batas waktu yang telah ditentukan akan
mendapatkan sanksi sebagai berikut.
(1) Tidak diperbolehkan mengajukan usulan pengabdian pada periode tahun anggaran
berikutnya bagi ketua dan anggota peneliti.
(2) PIHAK KEDUA diberi kesempatan perpanjangan waktu pengabdian selama 2 (dua)
bulan setelah waktu yang ditentukan.
(3) Jika setelah masa perpanjangan tersebut PIHAK KEDUA tidak dapat menyelesaikan
pengabdiannya, PIHAK KEDUA diwajibkan mengembalikan dana yang sudah
diterima kepada FKIK Unib dengan cara:
(a) mengembalikan tunai kepada PIHAK PERTAMA, atau
(b) dipotong pembayaran gajinya selama maksimal 10 angsuran.
Pasal 10
Penutup
Perjanjian ini berlaku sejak ditandatangani dan disetujui oleh KEDUA PIHAK.
Bengkulu, tanggal, bulan, tahun
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,
Nama Jelas Nama Jelas

LAMPIRAN 19
Format Berita Acara Pembayaran Tahap I
BERITA ACARA PEMBAYARAN PENGABDIAN

Nomor: _____________________
Pada hari ini, ……………………. Tanggal ……………….. kami yang bertanda tangan di
bawah ini:
1. Nama Lengkap dan Gelar dalam hal ini bertindak atas Dekan FKIK Unib
berdasarkan SK no…………………………………….., selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;
Dengan ini menyatakan:

1. Berdasarkan pada kontrak pengabdian, nomor................. tanggal................, yang
dibuat dan ditandatangani oleh KEDUA BELAH PIHAK, untuk:
Judul Penelitian : .....................................................................................
.....................................................................................
Biaya Total : Rp ........................ (....................................................)
2. Sesuai dengan pasal 3 kontrak pengabdian tersebut di atas, maka PIHAK KEDUA
berhak menerima pembayaran tahap I dari PIHAK PERTAMA sebanyak 70 persen dari
biaya total, atau sebesar Rp ...................... (.........................................).
KETERANGAN/URAIAN PEMBAYARAN :
1. Tota dana yang ditetapkan keseluruhan sebesar : Rp. .........................,-
2. Pembayaran dengan Berita Acara ini (70%) : Rp. .........................,-
3. Sisa Angsuran Pembayaran sebesar (30%) : Rp. .........................,-
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut
diatas dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan seperlunya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
NAMA JELAS NAMA JELAS

LAMPIRAN 20
Format Berita Acara Pembayaran Tahap II
BERITA ACARA PEMBAYARAN PENGABDIAN

Nomor: _____________________
Pada hari ini, ……………………. Tanggal ……………….., kami yang bertanda tangan di
bawah ini:
1. Nama Lengkap dan Gelar dalam hal ini bertindak atas nama Dekan FKIK Unib
berdasarkan SK no…………………………………….., selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;
Dengan ini menyatakan:

1. Berdasarkan pada kontrak pengabdian, nomor................. tanggal................, yang
dibuat dan ditandatangani oleh KEDUA BELAH PIHAK, untuk:
Judul Penelitian : .....................................................................................
......................................................................................
Biaya Total : Rp ........................ (....................................................)
2. Bahwa PIHAK KEDUA telah menyerahkan Laporan Kemajuan kepada PIHAK
PERTAMA, oleh karenanya, sesuai dengan pasal 3 kontrak pengabdian tersebut di
atas, maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran tahap II dari PIHAK
PERTAMA sebanyak 30 persen dari biaya total, atau sebesar Rp ...................
(..........................................).
KETERANGAN/URAIAN PEMBAYARAN :
1. Tota dana yang ditetapkan keseluruhan sebesar : Rp. .........................,-
2. Pembayaran dengan Berita Acara yang lalu (70%) : Rp .........................,-
3. Pembayaran dengan Berita Acara ini (30%) : Rp. .........................,-
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut
diatas dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan seperlunya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
NAMA JELAS NAMA JELAS

Panduan Pengabdian PNBP 2015

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Pengabdian PNBP 2015

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

Kegiatan pengabdian masyarakat, merupakan salah satu kegiatan yang harus

1.1. Latar Belakang

2.1. Sistem Seleksi

2.2. Jadwal Seleksi

2.3. Kriteria Pengusul

3.1. Sistem Monitoring Dan Evaluasi

No Kriteria Penilaian Bobot %

Analisis Situasi(Kondisi eksisting Mitra, Persoalan yang

Permasalahan Mitra(Kecocokan permasalahan dan program

Solusi yang ditawarkan(Ketepatan Metode pendekatan

Target Luaran(Jenis luaran dan spesifikasinya sesuai

Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana, Relevansi Skill

Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya (Honorarium

4.1. Sumber Dana

4.3. Sistem Pelaporan Keuangan

5.1. Sistematika Usulan

RINGKASAN (maksimum satu halaman)

BIAYA DAN JADWAL PENGABDIAN

1. Gaji dan upah Maks 20 %

2. Bahan habis pakai dan peralatan 40-60 %

Lain-lain: publikasi, seminar, laporan, 10-15

RINGKASAN (maksimum satu halaman)

METODE YANG DIGUNAKAN

HASIL YANG DICAPAI

RENCANA TAHAPAN BERIKUTNYA

KESIMPULAN DAN SARAN

5.3. Sistematika Laporan Hasil Akhir

RINGKASAN (maksimum satu halaman)

HASIL DAN PEMBAHASAN

KESIMPULAN DAN SARAN

DAFTAR RUMPUN ILMU

Kode Rumpun Level

260 ILMU KEDOKTERAN 1

270 ILMU KEDOKTERAN SPESIALIS 2

273 Bedah (Umum, Plastik, Orthopaedi, Urologi, Dll) 3

274 Kebidanan dan Penyakit Kandungan 3

275 Kedokteran Forensik 3

276 Kedokteran Olahraga 3

277 Penyakit Anak 3

278 Ilmu Kedokteran Nuklir 3

279 Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi 3

281 Penyakit THT 3

282 Patologi Anatomi 3

283 Patologi Klinik 3

284 Penyakit Dalam 3

285 Penyakit Jantung 3

286 Penyakit Kulit dan Kelamin 3

287 Penyakit Mata 3

288 Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi 3

289 Penyakit Paru 3

291 Penyakit Syaraf 3

293 Mikrobiologi Klinik 3

297 Rehabilitasi Medik 3

298 Bidang Kedokteran Spesialis Lain Yang Tercantum 3

300 ILMU KEDOKTERAN (AKADEMIK) 2

301 Biologi Reproduksi 3

303 Ilmu Biologi Reproduksi 3

304 Ilmu Biomedik 3

305 Ilmu Kedokteran Umum 3

306 Ilmu Kedokteran Dasar 3

307 Ilmu Kedokteran Dasar & Biomedis 3

309 Ilmu Kedokteran Klinik 3