SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA TIDAK PINDAH KERJA SELAMA

10 (SEPULUH) TAHUN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NIK : 3516111412950001
Nama : Ahmad Farikhin
Tempat, Tanggal Lahir : Mojokerto,14 Desember 1995 Usia: 25 tahun 7 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Formasi Jabatan : Pengawas Jalan dan Jembatan
Kualifikasi Pendidikan : D- IV Teknik Sipil
Lokasi Penempatan : Dinas PU Bina Marga Provinsi Jawa Timur | Unit
Pelaksana Teknis Pengelola Jalan dan Jembatan
Mojokerto Dinas PU Bina Marga Prov. Jatim | Seksi
Pembangunan dan Peningkatan Jalan dan Jembatan UPT
Bina Marga Mojokerto

Alamat sesuai KTP : Dsn. Setoyo Rt/Rw 04/01 Ds. Balongmojo Kec.Puri
Kab.Mojokerto Prov. Jawa Timur

Nomor HP : 082132679531

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada instansi

Pemerintah Provinsi Jawa Timur dan tidak mengajukan pindah dengan alasan
apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi PNS.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian
hari saya tidak mematuhi surat pernyataan ini, maka saya bersedia diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur.

Surabaya, 26 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

(Ahmad Farikhin)