SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN

Saya bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………...………………………………………
Alamat : ……………………………...………………………………………
Pekerjaan : ……………………………...………………………………………

Orang tua/wali dari

Nama : ……………………………...………………………………………
Nomor Seleksi : ……………………………...………………………………………

Dengan ini menyatakan kesanggupan membayar Sumbangan Penunjang Sarana Akademik

(SPSA) dan Uang Kuliah Tunggal (UKT) sesuai dengan biaya pendidikan yang telah
ditetapkan.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima sanksi apabila
pernyataan ini tidak benar.

………………………..
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp10.000,-

………………………..
Orangtua/wali