Agama : Islam
Menyatakan secara sadar dan ikhlas bahwa saya belum nikah dan belum pernah
melaksanakan pernikahan sebelumnya , Apabila dikemudian hari pernyataan saya
ini tidak sesuai dengan kondisi saya sekarang (belum menikah), saya bersedia
menerima segala konsekuensinya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.