Nama:Devan Joja Dondu Tayi

Nim:419050

Prodi:S1 Elektronika Rekam Medis

Desai Formulir Somr :

Logo Dan Alamat Rumah Sakit

No. Rm :15-16-304243

Nama :Arsinto

Tanggal Lahir:Malang 15-03-1999

Jenis Kelamin:☒Laki Laki☐Perempuan

 Ringkasan Pulang
Tanggal Masuk :Senin 22 Februari 2021 / Tanggal Keluar:Rabu 23 Feb 2021
Indikasi Pasien Di Rawat :Pasien Sudah Stabil Yang Tidak Lagi Membutuhkan
Pemantauan Yang Ketat Atau Atau Pasien Memburuk.

Ringkasan Riwayat Penyakit : Riwayat keluarga

Keadaan Umum : Ya / Periksa Fisik

☐Tekanan Darah
☐Suhu
☐Nadi
☒Pernafasan
Hasil Pemeriksaan Penunjang :

1.Laboratorium :

2.Radiologi :

3.Lain Lain :

Terapi/Pengobatan Selama Di Rumah Sakit :pengobatan,pemberian obat dan

pemerikasaan secara rutin dan menyeiapan tempat.

Diagnosa Utama :

Diagnosa Sekunder(Komplikasi+Penyerta)
1. 1.
2. 2.
3. Icd 10 3.
4. 4.
Tindakanprosedur

1. 1.
2. Icd 10 2.
3. 3.
4. 4.

Instruksi/Anjuran Dan Edukasi :

 
Kondisi Waktu Keluar: Kesadaran
Desai Formulir Pomr

☐ Nama Dan Logo Rumah Sakit

FORMULIRSAATMASUK

Nama Pasien : Ericson Putra

No.R.M./Kasus : / 15-16-304243 Kelas / No.T.Tidur: /

Tgl&Jam Masuk :21-02 -2021 Nama Staf :Devan J D Tayi

DATAPASIEN

Tempat & Tgl.Lahir:Malang 21-05-1998 Umur :23 Tahun

Kebangsaan : Indonesia Jenis Kelamin :Laki-Laki

Status Perkawinan :Menikah Pendidikan :Perguran Tinggi/Kuliah

Pekerjaan : Agama :Kristen Protestan

Ktp/Sim/Passport: Ktp

Alamat :Borobudur Agung Barat

Kota & Propinsi :Jawa Timur Kode Pos :65142

Negara : Indonsia

Telepon :082144821428

INFORMASIMEDIS

☐Cara Masuk : Pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru yang telah disediakan.
☐Dokter Pengirim:nama dokter pengrim(……….)

☐Dokter Yang Merawat : nama dokter ( ………………….)

☐Diagnosa (Saat Masuk) : curiga stroke.

DALAMKEADAANGAWATDARURAT

Nama:sapuranga

Alamat:borodudur agung barat

Telepon:08124567876 Rumah : Kantor : Handphone :

Pager/No.Id :

Hubungan Dengan Pasien:adik kandung

Diagnosa Saat Masuk

Diagnosa Saat Keluar Kode Icd
Tindakan Yang Dilakukan Kode Icpm
 PEMBAYARAN

Penjamin Pembayaran :JAMKESMAS  Sendiri  Perusahaan  Rekanan /

Asuransi Sendiri & Perusahaan Rekanan/Asuransi

Data Perusahaan Rekanan / Asuransi :

Nama Perusahaan : No.Kode :

Alamat :

No. Telepon : No. Fax :

No. Anggota :

Masa Berlaku S/D :

Dikonfirmasi Oleh : Tgl. Konfirmasi :

Hasil Konfirmasi : ☒ Setuju ☐Ditolak

Paraf Staf :