Tanggal : Nama/ttd Tanggal :

Nama/ttd
Nama Pasien : DM Residen SPV/ Nama Pasien :
No. RM : No. RM : DM Residen SPV/
PKM DINOYO PKM DINOYO
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

Anamnesis : Anamnesis :

Pemeriksaan klinis : Pemeriksaan klinis :

Diagnosis banding : Diagnosis banding :

Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan penunjang :

Diagnosis : Diagnosis :

Terapi : Terapi :

Saran : (gunakan lembar dibaliknya Saran : (gunakan lembar dibaliknya bila

bila perlu) perlu)