No.

Syarat Kelengkapan
1 Daftar isian data perusahaan;
2 Surat pernyataan kebenaran dokumen;
Surat kuasa dari pemohon, apabila pengajuan permohonan diwakilkan kepada
3
orang lain;
4 Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon dan penerima kuasa;
Foto copy Akta Pendirian Perusahaan dan/atau perubahannya yang telah
5
mendapat pengesahan dari pejabat yang berwenang;
6 Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) beserta lampiran gambar IMB;
7 Foto copy Izin Lingkungan / Persetujuan Lingkungan;
8 Foto copy Persetujuan Amdal/UKL-UPL;
9 Foto copy SIUP dan/atau Izin Operasional
Kajian teknis pembuangan air limbah yang dilengkapi dengan kajian teknis
10
pemanfaatan air limbah, jika air limbah akan dimanfaatkan;
Kajian teknis pembuangan air limbah yang dilengkapi dengan perhitungan
11 alokasi beban pencemar/pemenuhan Baku Mutu Air Limbah, jika air limbah
dibuang ke badan air;
Kajian teknis pembuangan air limbah yang dilengkapi dengan surat pernyataan
12
bersedia bekerjasama dengan pihak ketiga yang dapat mengolah air limbah;
13 Sistem manajemen lingkungan (sudah terlingkup di dalam kajian teknis);
Peta lokasi tempat kegiatan (lay out) serta keterangan tentang lokasi Instalasi
14
Pengolahan Air Limbah;
15 Neraca penggunaan air;
16 Daftar penggunaan bahan baku dan bahan penolong (khusus industri);
Hasil analisa laboratorium dari sample air limbah (3 bulan terakhir berturut-
17
turut);
Gambar/denah IPAL yang dilengkapi dengan diagram aliran air limbah dan
18
proses kinerja IPAL;
19 Pencatatan debit;
20 Foto copy rekening PDAM 3 bulan terakhir;
21 Kapasitas produksi
SOP (Standar Operasional Prosedur) IPAL :
- Operasional
22 - Sistem Kerja
- Perawatan
- Tanggap Darurat
23 Dokumentasi instalasi pengolahan air limbah
24 Dokumen manajemen lingkungan (ISO 14001)