Surat Pernyataan (BNN)
Surat Pernyataan (BNN)
Nama : ________________________________________________________________
Nomor Peserta : ________________________________________________________________
Program Studi : ________________________________________________________________
Fakultas : ________________________________________________________________
No.Telepon/HP : ________________________________________________________________
Alamat Orang Tua/Wali : ________________________________________________________________
Desa/Kelurahan : ________________________________________________________________
Kab/Kota : ________________________________________________________________
Provinsi : ________________________________________________________________
Menyatakan bahwa saya bersedia menjalani Tes Bebas Narkoba oleh Badan
Narkotika Nasional (BNN) pada saat diperlukan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Medan, 2021
Yang membuat pernyataan
Materai
10.000
________________________________