Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENJALANI TES BEBAS NARKOBA OLEH


BADAN NARKOTIKA NASIONAL (BNN)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ________________________________________________________________
Nomor Peserta : ________________________________________________________________
Program Studi : ________________________________________________________________
Fakultas : ________________________________________________________________
No.Telepon/HP : ________________________________________________________________
Alamat Orang Tua/Wali : ________________________________________________________________

Desa/Kelurahan : ________________________________________________________________
Kab/Kota : ________________________________________________________________
Provinsi : ________________________________________________________________

Menyatakan bahwa saya bersedia menjalani Tes Bebas Narkoba oleh Badan
Narkotika Nasional (BNN) pada saat diperlukan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Medan, 2021
Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

________________________________

Anda mungkin juga menyukai