TUGAS DOKUMENTASI KEBIDANAN

MEMBUAT KASUS ASUHAN KEBIDANAN KB

Dosen Pengampu : Susanti Pratamaningtyas, M.Keb

Disusun Oleh :

1. Dinda Kartika A (P17321193034)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN KEDIRI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

TAHUN 2020/2021
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN KEDIRI
Jl. KH. Wakhid Hasyim No. 64 B Telp. (0354) 773095 – 772833
Website : http://www.poltekkes-malang.ac.id Fax. (0354) 778340
Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id Kediri 64114

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN KB

Pada tanggal 1 oktober 2020 pukul 08.00 A.M, Ny D berusia 23 tahun bersama suaminya
datang ke BPM Bidan W, Ny D baru saja melahirkan, bayinya sekarang berusia sekitar 4
bulan. Ny D ingin menggunakan KB yang efektif dan aman , Ny D belum pernah
menggunakan KB, Ny D ingin menunda kehamilan nya dikarenakan ingin fokus ke anak
pertamanya. Hasil anamnesis TD 120/80 mmhg, N: 80 x/menit, S : 35,5 ⸰ dan RR : 20 x/
menit.

PENGKAJIAN

Tanggal : 1 Oktober 2020 Jam : 08.00 WIB

No. RM :

Nama : Ny D Nama Suami : Tn. M

Umur : 23 Tahun Umur : 25 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Alamat : Jawa Timur Alamat : Jawa Timur

Cara Masuk :

Datang sendiri ✓ Rujukan dari : -

Diagnosa :-
DATA SUBJEKTIF

1. Keluhan utama : Ny D ingin mamakai alat kontrasepsi yang aman dan efektif
2. Riwayat menstruasi
- Usia manarche : 9 tahun - Lama haid : 9 hari
- Jumlah darah haid : 5 softex/hari - Fluor albus : Normal
- HPHT : 27 Agustus 2019 - TP :
- Keluhan saat haid :
Dismenorhoe ✓ Spoting Menorrhagia
Premenstrual syndrome Dll..........

3. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu.

P1A0 Hidup 1

Jenis Keadaan
Tgl,th Tempat Umur Penolong Penyuli Anak
No persalina anak
partus partus kehamilan persalinan t JK/BB
n sekarang

1 3 Juni BPM 40 Normal Bidan - Perem Hidup

2020 Minggu puan/
3100
gr

4 Riwayat KB dan rencana KB

Metode yang pernah dipakai :- Lama : - bulan/tahun
Komplikasi dari KB :- Rencana KB selanjutnya : IUD

5. Riwayat Ginekologi :
Infertilitas (-) Infeksi virus (-) PMS (-)
Endometriosis (-) Polip serviks (-) Kanker kandungan (-)
Operasi kandungan (-) Perkosaan (-) DUB (-)
dll (-)
B. DATA OBJEKTIF
1. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum
- Keadaan umum : Baik - kesadaran : Compos
mentis
- BB/TB : 56 kg/159 cm - Tekanan darah : 120/ 80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit - Suhu : 35,5 o C
- Pernafasan : 20 x/menit

2. Pemeriksaan fisik
- Mata : Konjungtiva : tidak pucat Sklera : tidak kuning
Pandangan kabur : tidak Adanya pemandangan dua : tidak

- Mulut : Tidak ada gigi karies, tidak stomatitis, mukosa lembab

- Leher : adanya pembesaran vena jugularis : -
adanya pembesaran kelenjar tyroid : -

- Dada : Simetris kanan dan kiri, putting susu menonjol, ASI ada, tidak
ada benjolan pada payudara
- Axilla : Tidak ada benjolan pada ketiak, tidak ada luka
- Sistem Cardio : Tidak ada nyeri dada, tidak ada abnormalitas suara jantung
- Ekstremitas atas dan bawah : Tidak ada varises, tidak ada luka parut pada
lengan, dan tidak ada odema

3. Pemeriksaan khusus
a. Ginekologi
Inspekulo : vagina : normal
Porsio : normal

C. ANALISIS/INTERPRETASI DATA
Ny D usia 23 tahun P1A0H1 akseptor baru KB IUD
D. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 1 Oktober 2020 Jam : 08.20
1. Memberikan Konseling pra pemasangan kepada pasien
2. Persiapan pemasangan KB IUD
3. Tindakan pra pemasangan, tidak ada alergi anastesi
4. Pemasangan IUD
5. Melakukan Tindakan pasca pemasangan

Kediri,............................

Pembimbing Praktik Mahasiswa

.................................................... ......................................................

NIP. NIM.

Dosen Pembimbing

....................................................
 NIP.

Lampiran :

A. Melakukan pemasangan KB IUD

- Pastikan klien sudah mengosongkan kandung kemihnya dan mencuci area genitalia
dengan menggunakan sabun dan air
- Cuci tangan dengan air bersih mengalir dan sabun, keringkan dengan kain bersih
- Bantu klien untuk naik ke meja pemeriksaan.
- Palpasi daerah perut dan periksa apakah ada nyeri, benjolan atau kelainan lainnya di
daerah supra pubik
- Kenakan kain penutup pada klien untuk pemeriksaan panggul 19. Atur arah sumber
cahaya untuk melihat serviks
- Pakai sarung tangan DTT.
- Atur penempatan peralatan dan bahan-bahan yang akan digunakan dalam wadah setril
atau DTT.
- Lakukan inspeksi pada genetalia eksterna
- Palpasi kelenjar Skene dan Bartolini amati adanya nyeri atau duh (discharge) vagina.
- Masukkan speculum vagina
- Lakukan pemeriksaan inspekulo:
 Periksa adanya lesi atau keputihan pada vagina
 Inspeksi serviks
- Keluarkan speculum dengan hati-hati dan letakkan kembali pada tempat semula
dengan tidak menyentuh peralatan lain yang belum digunakan.
- Lakukan pemeriksaan bimanual :
 Pastikan gerakan serviks bebas
 Tentukan besar dan posisi uterus
 Pastikan tidak ada kehamilan
 Pastikan tidak ada infeksi atau tumor pada adneksa
- Celupkan dan bersihkan sarung tangan dalam larutan klorin 0,5%, kemudian buka
secara terbalik dan rendam dalam klorin
- Jelaskan proses pemasangan AKDR dan apa yang akan klien rasakan pada saat proses
pemasangan dan setelah pemasangan dan persilahkan klien untuk mengajukan
pertanyaan.
- Masukkan lengan AKDR Cu T 380 A didalam kemasan sterilnya:
 Buka sebagian plastic penutupnya dan lipat ke belakang
 Masukkan pendorong kedalam tabung inserter tanpa menyentuh benda tidak steril
 Letakkan kemasan pada tempat yang datar
 Selipkan karton pengukur di bawah lengan AKDR
 Pegang kedua ujung lengan AKDR dan dorong tabung inserter sampai ke pangkal
lengan sehingga lengan akan melipat
 Setelah lengan melipat sampai menyentuh tabung inserter, tarik tabung inserter dari
bawah lipatan lengan
 Angkat sedikit tabung inserter, dorong dan putar untuk memasukkan lengan AKDR
yang sudah terlipat tersebut ke dalam tabung inserter
- Pakai sarung tangan DTT yang baru
- Pasang speculum vagina untuk melihat serviks
- Usap vagina dan serviks dengan larutan antiseptic 2 sampai 3 kali
- Jepit serviks dengan tenakulum secara hati-hati (taktik pertama)
- Masukkan sonde uterus dengan teknik “tidak menyentuh” (no touch technique) yaitu
secara hati-hati memasukkan sonde ke dalam kavum uteri dengan sekali masuk tanpa
menyentuh dinding vagina ataupun bibir speculum.
- Tentukan posisi dan kedalaman kavum uteri dan keluarkan sonde
- Ukur kedalaman kavum uteri pada tabung inserter yang masih berada di dalam
kemasan sterilnya dengan menggeser leher biru pada tabung inserter, kemudian buka
seluruh plastic penutup kemasan.
- Angkat tabung AKDR dari kemasannya tanpa menyentuh permukaan yang tidak
steril, hati-hati jangan sampai pendorongnya terdorong.
- Pegang tabung AKDR dengan leher biru dalam posisi horizontal (sejajar lengan
AKDR). Sementara melakukan tarikan hati-hati pada tenakulum, masukkan tabung
inserter kedalam uterus sampai leher bisa menyentuh serviks atau sampai terasa
adanya tahanan.
- Pegang serta tahan tenakulum dan pendorong dengan satu tangan.
- Lepaskan lengan AKDR dengan menggunakan teknik withdrawal yaitu menarik
keluar tabung inserter sampai pangkal pendorong dengan tetap menahan pendorong.
- Keluarkan pendorong, kemudian tabung inserter didorong kembali ke serviks sampai
leher biru menyentuh serviks atau terasa adanya tahanan.
- Keluarkan sebagian dari tabung inserter dan gunting benang AKDR kurang lebih 3-4
cm.
- Keluarkan seluruh tabung inserter, buang ke tempat sampah terkontaminasi.
- Lepaskan tenakulum dengan hati-hati, rendam dalam larutan klorin 0,5%.
- Periksa serviks dan bila ada perdarahan dari tempat bekas jepitan tenakulum, tekan
dengan kasa selama 30-60 detik
- Keluarkan speculum dengan hati-hati
B. Pasca pemasangan KB IUD
- Rendam seluruh peralatan yang sudah dipakai dalam larutan klorin 0,5% selama
10 menit untuk dekontaminasi.
- Buang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai lagi ke tempat yang sudah
disediakan.
- Lepas sarung tangan dan buang ke dalam samaph medis
- Cuci tangan dengan air dan sabun
- Pastikan klien tidak mengalami kram hebat dan amati selama 15 menit sebelum
memperbolehkan klien pulang Konseling pasca pemasangan
- Ajaran klien bagaimana cara memeriksa sendiri benang AKDR dan kapan harus
dilakukan.
- Jelaskan pada klien apa yang harus dilakukan bila mengalami efek samping. 55.
Beritahu kapan klien harus dating kembali ke klinik untuk control
- Ingatkan kembali masa pemakaian AKDR Cu T 380A adalah 10 tahun.
- Yakinkan klien bahwa ia dapat datang ke klinik setiap saat bila memerlukan
konsultasi, pemeriksaan medik atau bila menginginkan AKDR tersebut dicabut.
- Minta klien untuk mengulangi kembali penjelasan yang telah diberikan.
- Lengkapi rekam medik dan kartu AKDR untuk klien