MAKALAH DOKUMENTASI KEBIDANAN

MANAJEMAN KEBIDANAN DAN DOKUMENTASI KEBIDANAN DALAM

BENTUK SOAP KASUS BALITA SEHAT

Dosen Pengampu : Triatmi Andri Yanuarini,. M.Keb

Disusun Oleh :
1. Dinda Kartika (P17321193034)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN KEDIRI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
2020/2021

PEMBAHASAN
3.1 Kasus
Pada suatu hari dating seorang ibu bersama anaknya balita yang berusia 56 bulan ke
BPM BIdan X untuk memeriksa keadaan bayinya. Ibu tersebut mengeluh bahwa
anaknya belum bias berdiri sendiri dengan tumpuan kakinya. Kemudian bidan
memeriksa keadaan bayi tersebut. Dari hasil pemeriksaan ditemukan HR : 38x/menit
T: 35℃, Reflek patella (+)
3.2 Manajemen Varney

I. PENGKAJIAN

A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas Anak
Nama : By. R
Umur/Tgl lahir : 56 bulan / 03 Maret 2016
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak ke :1

2. Identitas Orang tua

Nama Ibu : Ny. G
Umur : 26 tahun
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan :-
Alamat Rumah : Ngasem, Kediri

Nama Ayah : Tn. Y

Umur : 27 tahun
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan : Rp500.000,00 – Rp1.000.000,00
Alamat Rumah : Ngasem, Kediri

3. Riwayat
Sumber Informasi : v
Keluarga Lain-lain
a. Keluhan utama
2. ibu mengeluh anaknya belum bisa berdiri sendiri dengan tumpuan
kakinya

b. Riwayat kesehatan ibu

a. HPHT :- Usia kehamilan: - minggu
b. Riwayat penyakit keturunan: Tidak ada
c. Riwayat antenatal
Dokter v Bidan✓ Puskesmas Rumah sakit

Lain-lain
Berapa kali :9x
d. Riwayat persalinan
Normal
e. Riwayat persalinan dan kehamilan terdahulu : normal
f. Penyakit ibu selama hamil :-
g. Kebiasaan merokok : -
h. Kebiasaan minum jamu : -

c. Riwayat Natal
a. Proses kelahiran : ✓Spontan✓ Seksio Caesaria
Tindakan lain
b. Berat lahir : 3,1 gram
Panjang Lahir : 53 cm Lika : 35 cm
c. Imunisasi yang diberikan : BCG
d. Kelainan yang dikemukakan :-
e. Riwayat Tumbuh Kembang : Belum bisa berdiri dengan tumpuan
kaki diumur 56 bulan
f. Post Natal : -
g. Riwayat kesehatan keluarga : Contreng di kolom yang sesuai
Y TIDA Y TIDA Sebutka
A K A K n
 DM ✓ HIPERTENS ✓ Lain
I -lain
TB ✓ HEPATITIS ✓ Lain
C -lain

B. DATA OBYEKTIF
a. Keadaan umum : Baik
Suhu : 36º C
Nadi : 38 x/menit
Pernafasan : 48 x/menit
Berat Badan : 17 kg
Panjang Badan : 95 cm
Lingkar Kepala : 47 cm
Lingkar Lengan : 17 cm
Lingkar Perut : 68 cm
Lingkar Dada : 64 cm
BAB : 1-3 kali BAK : 6-7/hari
Regurgitasi : tidak ada
b. Kesadaran
( V ) gerak aktif ( ) menangis kuat ( ) letargi ( ) merintih
( ) coma ( ) lain-lain
c. Kepala
I. Rambut
Tipis tidak Kering tidak
Kotor tidak Jarang tidak
II. Mata
Konjungtiva Anemis tidak Merah tidak
Sclera ichterus tidak lain-lain tidak
III. Wajah
Ichterus tidak grimace tidak
Pucat tidak cyanisus tidak
Lain-lain
 IV. Telinga
Simetris ya radang tidak
Secret tidak perdarahan tidak
Tulang rawan +
Lain-lain: ………….
V. Hidung
Pernafasan cuping hidung tidak
Lain-lain: ………………..
VI. Mulut
Bibir kering tidak trismus tidak
Lidah kotor tidak lain-lain :…………
VII. Leher
Pembesaran vena tidak kaku kuduk tidak
d. Thorak
Gerak nafas : Relaksi otot dada normal
Bunyi nafas : rochi tidak wheezing tidak
Bentuk : (v) Normal Chest Barel Chest Stridor
Irama Nafas : (v) Regular Irregular
Jantung : (v) Regular Irregular
Murmur Irama Galop
e. Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : Normal
Acites : tidak
Tali pusat : Normal
Palpasi : Massa tidak
Fecalit tidak
Distensi tidak
Pembesaran hepar tidak
Perkusi : Thyampany Hypertimpany
Dulnes Lain-lain
 Auskultasi : peristaltic usus 8 x/menit
f. Genetalia
Labia : Oedema tidak
Perdarahan tidak
Labia mayor menutup labia minor ya
g. Anus :
Berlubang : iya
Perdarahan : tidak
Lain-lain :…………………..
h. Ekstremitas
Atas : Polydaktili tidak
Syndaktili tidak
Gerak aktif ya
Fraktur tidak
Bawah : Polydaktili tidak
Syndaktili tidak
i. Neurologi :
Ya Tidak Ya Tidak
Kaku v Kejang v
Kuduk
Muntah v Panas v

j. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : -
Foto Thorax :-
Lain-lain :-
k. Perkembangan
a. Motorik Kasar
ada
b. Motorik Halus
ada
c. Bicara dan Bahasa
ada
 d. Social Kemandirian
ada
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH
An. R Umur 56 bulan belum bisa berdiri sendiri dengan tumpuan kakinya
III. MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
Tidak ada
V. INTERVENSI
Tanggal : 20 September 2020 Jam : 16.20
1. Jelaskan pada ibu tentang kondisi anaknya
2. Anjurkan ibu untuk memberikan pola makan gizi yang seimbang
3. Anjurkan ibu untuk memberikan stimulasi pada anak dengan mengajari berjalan
4. Anjurkan ibu untuk lebih memperhatikan mengenai tumbuh kembang anak
5. Anjurkan pada ibu untuk berkunjung satu bulan lagi
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 20 September 2020 Jam : 16.30
1. Menjelaskan kepada ibu tentang kondisi anaknya
2. Menganjurkan ibu untuk memberikan pola makan gizi yang seimbang
3. Menganjurkan ibu untuk memberikan stimulasi pada anak dengan mengajari
berjalan
4. Menganjurkan ibu untuk lebih memperhatikan mengenai tumbuh kembang anak
5. Menganjurkan ibu untuk berkunjung satu bulan lagi

VII. EVALUASI
Tanggal : 20 September 2020 Jam : 16. 40
- Ibu mengerti tentang kondisi anaknya
- Ibu bersedia memberikan pola makan gizi yang seimbang
- Ibu bersedia memberikan stimulasi pada anak dengan mengajari berjalan
- Ibu bersedia lebih memperhatikan mengenai tumbuh kembang anak
- Ibu bersedia berkunjung satu bulan lagi
 3.3 SOAP

Tanggal pengkajian : 20 September 2020

Waktu pengkajian : 15.50

A. DATA SUBYEKTIF (S)

 Identitas Anak
Nama : An. R
Umur/Tgl lahir : 56 bulan / 03 Maret 2016
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak ke :1
 Identitas Orang tua
 Nama Ibu : Ny. G
Umur : 26 tahun
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan :-
Alamat Rumah : Ngasem, Kediri
 Nama Ayah : Tn. Y
Umur : 27 tahun
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan : Rp500.000,00 – Rp1.000.000,00
Alamat Rumah : Ngasem, Kediri
 Riwayat
Sumber Informasi : Keluarga Lain-lain
a. Keluhan utama
ibu mengeluh anaknya belum bisa berdiri sendiri dengan tumpuan kakinya
b. Riwayat kesehatan ibu
 HPHT :- Usia kehamilan: - minggu
  Riwayat penyakit keturunan: Tidak ada
 Riwayat antenatal
Dokter
Bidan
√
Puskesmas
Rumah sakit
Lain-lain
 Berapa kali :9x
 Riwayat persalinan : Normal
 Riwayat persalinan dan kehamilan terdahulu : normal
 Penyakit ibu selama hamil :-
 Kebiasaan merokok :-
 Kebiasaan minum jamu :-
c. Riwayat Natal
 Proses kelahiran :
Spontan
√
Seksio Caesari
Tindakan lain
 Berat lahir : 3,1 gram
 Panjang Lahir : 53 cm Lika : 35 cm
 Imunisasi yang diberikan : BCG
 Kelainan yang dikemukakan :-
 Riwayat Tumbuh Kembang : Belum bisa berdiri dengan tumpuan
kaki diumur 56 bulan
 Post Natal : -
 Riwayat kesehatan keluarga : Contreng di kolom yang sesuai

Y TIDA Y TIDA Sebutka

A K A K n
DM ✓ HIPERTENS ✓ Lain
I -lain
TB ✓ HEPATITIS ✓ Lain
C -lain
B. DATA OBYEKTIF (O)
a. Keadaan umum : Baik
Suhu : 35º C
Nadi : 38 x/menit
Pernafasan : 48 x/menit
Berat Badan : 17 kg
Panjang Badan : 95 cm
Lingkar Kepala : 47 cm
Lingkar Lengan : 17 cm
Lingkar Perut : 68 cm
Lingkar Dada : 64 cm
BAB : 1-3 kali BAK : 6-7/hari
Muntah :-
Regurgitasi : tidak ada
b. Kesadaran
( V ) gerak aktif ( ) menangis kuat ( ) letargi ( ) merintih
( ) coma ( ) lain-lain
c. Kepala
I. Rambut
Tipis tidak Kering tidak
Kotor tidak Jarang tidak
II. Mata
Konjungtiva Anemis tidak Merah tidak
Sclera ichterus tidak lain-lain tidak
III. Wajah
Ichterus tidak grimace tidak
Pucat tidak cyanisus tidak Lain-lain
IV. Telinga
Simetris ya radang tidak
Secret tidak perdarahan tidak
Tulang rawan + Lain-lain: …………
V. Hidung
 Pernafasan cuping hidung tidak Lain-lain: ………………
VI. Mulut
Bibir kering tidak trismus tidak
Lidah kotor tidak lain-lain :…………
VII. Leher
Pembesaran vena tidak
kaku kuduk tidak
d. Thorak
Gerak nafas : Relaksi otot dada normal
Bunyi nafas : rochi tidak wheezing tidak
Bentuk : (v) Normal Chest ( ) Barel Chest
Irama Nafas : (v) Regular ( ) Irregular ( ) Stridor
Jantung : (v) Regular ( ) Irregular ( ) Murmur ( )Irama Galop
e. Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : Normal
Acites : Tidak
Tali pusat : Normal
Palpasi : Massa tidak
Fecalit tidak
Distensi tidak
Pembesaran hepar tidak
Perkusi :( ) Thyampany ( ) Hypertimpany ( ) Dulnes ( ) Lain-lain
Auskultasi : Peristaltic usus 8 x/menit
f. Genetalia
Labia : Oedema tidak
Perdarahan tidak
Labia mayor menutup labia minor ya
g. Anus : Berlubang : iya
Perdarahan : tidak
Lain-lain :…………………
h. Ekstremitas
Atas : Polydaktili tidak
Syndaktili tidak
 Gerak aktif ya
Fraktur tidak
Bawah : Polydaktili tidak
Syndaktili tidak
i. Neurologi :

Ya Tidak Ya Tidak

Kaku v Kejang v
Kuduk

Muntah V Panas v

j. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :-
Foto thorax :-
Lain-lain :-
k. Perkembangan
Motorik Kasar ada
Motorik Halus ada
Bicara dan Bahasa ada
Social Kemandirian ada
C. Assesment (A)
 Diagnosa :
An. R Umur 56 bulan belum bisa berdiri sendiri dengan tumpuan kakinya
D. Planning/Pelaksanaan (P)

Tanggal : 20 September 2020 Jam : 16.30

1. Menjelaskan kepada ibu tentang kondisi anaknya, Ibu mengerti tentang

kondisi anaknya
2. Menganjurkan ibu untuk memberikan pola makan gizi yang seimbang, Ibu
bersedia memberikan pola makan gizi yang seimbang
3. Menganjurkan ibu untuk memberikan stimulasi pada anak dengan mengajari
berjalan,Ibu bersedia memberikan stimulasi pada anak dengan mengajari
berjalan
4. Menganjurkan ibu untuk lebih memperhatikan mengenai tumbuh kembang
anak, Ibu bersedia lebih memperhatikan mengenai tumbuh kembang anak
5. Menganjurkan ibu untuk berkunjung satu bulan lagi, Ibu bersedia berkunjung
satu bulan lagi.