MERUJUK PASIEN KE LUAR RUMAH SAKIT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

02 1/5
612/1/SPO/2017

RUMAH SAKIT UMUM

YARSI PONTIANAK
Tanggal Terbit Ditetapkan :
Direktur RSU YARSI Pontianak
4 Juli 2017
Standar
Prosedur
Operasional
(SPO)
dr. H. Pendi T. Perdjaman, M. Kes
NIK 140074174

Pemindahan pasien dari satu rumah sakit ke rumah sakit lain

Pengertian dikarenakan tidak tersedianya fasilitas pelayanan yang dibutuhkan
pasien.
1. Menjamin kontinuitas keperawatan
2. Pelayanan diberikan sesuai kebutuhan
Tujuan 3. Meningkatkan keamanan untuk menjaga keselamatan pasien
4. Mempertahankan mutu pelayanan

Surat Keputusan Direktur RS Umum Yarsi Pontianak

NO 262/Y/RSU/AK-VII/2017 Tentang Transfer Pasien Inter atau
Antar Rumah Sakit Umum Yarsi Pontianak.

Kebijakan

1
 1. Ucapkan Salam dan perkenalkan diri.
2. Informasikan kepada pasien dan keluraga tentang rencana
transfer yang akan dilakukan.
3. Melakukan koordinasi dengan rumah sakit yang akan di tuju.
4. Perawat menghubungi Rumah Sakit yang dituju melalui
telepon perihal rujukan dan mengkonfirmasi nama perawat
yang menerima telepon beserta jabatannya.
5. Pastikan adanya tempat dan pelayanan yang di butuhkan
pasien.
6. Perawat memberikan informasi kepada RS rujukan data pasien
yang tercantum dalam surat rujukan.
Prosedur 7. Dokter melakukan pemeriksaan kelayakan kondisi pasien yang
akan d transfer.
8. Melengakapi riwayat medis pasien meliputi status rekam
medis,hasil pemeriksaan penunjang, dan form transfer pasien
9. Perawat mengantar pasien ke RS rujukan.
10. Selama perjalanan perawat melakukan observasi pasien.
11. Perawat melakukan serah terima pasien setelah tiba di rumah
sakit yang dituju dengan memberikan tanda tangan di form
transfer pasien.
12. Tentukan SDM yang akan mendampingi, meliputi :

2
 MERUJUK PASIEN KE LUAR RUMAH SAKIT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

02 2/5
612/1/SPO/2017

RUMAH SAKIT UMUM

YARSI PONTIANAK
PETUGAS PERALATAN
KETERAMPILAN YG
PASIEN PENDAMPIN UTAMA & JENIS
DIBUTUHKAN
G KENDARAAN
Derajat 0 Petugas Bantuan Hidup Dasar Kendaraan High
Ambulans (BHD) Dependency Service
(HDS) / Ambulans
Derajat 1 PetugasAmbula BantuanHidupDasar, Kendaraan
ns&Perawat pemberian oksigen, HDS/ambulans,
pemberian obat- obatan, oksigen, suction,
keterampilan perawatan tiang infus portable,
trakeostomi & suction infus pump dengan
(PPGD basic 2 / baterai, oksimetri,
Emergency Nursing Basic obat adrenalin,sulfas
2/Intermediate Level) atropin, dextrose
40%, diazepam.
Derajat 2 Dokter, perawat Semuaketerampilandiatas, Ambulans, semua
& petugas ditambah : penggunaan peralatan di atas,
ambulans alat pernafasan, bantuan ditambah monitor
Prosedur hidup lanjut, penggunaan EKG & tekanan
kantong pernafasan (bag- darah & defibrillator
valve mask) penggunaan bila diperlukan.
defibriliator, penggunaan Obat adrenalin,
monitor intensif sulfas atropin,
dextrose 40%,
diazepam, lidocain
2%.

3
 MERUJUK PASIEN KE LUAR RUMAH SAKIT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

02 3/5
612/1/SPO/2017

RUMAH SAKIT
UMUM YARSI
PONTIANAK
KETERAMPILA PERALATAN
PETUGAS
PASIEN N YG UTAMA & JENIS
PENDAMPING
DIBUTUHKAN KENDARAAN
Derajat 3 Dokter, perawat & Dokter : Ambulans lengkap /
petugas ambulans keterampilan BHD AGD Gawat
& lanjut (GELS/ Darurat, monitor
ACLS/ATLS) EKG portable yang
harus mengikuti lengkap, ventilator
pelatihan untuk dan peralatan
transfer pasien transfer yang
dengan sakit memenuh istandar
berat/kritis minimal. Obat
Prosedur
Perawat : adrenalin,sulfas
keterampilan BHD atropin, dextrose
& lanjut (PPGD 40%, diazepam,
Basic 2 / lidocain 2%,
Emergency aminophiline.
Nursing
Intermediate Level)
Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit
berat/kritis
1. IGD
2. Instalasi Rawat Inap
Unit terkait 3. Instalasi Rawat Jalan
4. Komite Medik
5. Komite Keperawatan

4
 TRANSFER PASIEN INTRA RUMAH SAKIT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 4/5
613/1/SPO/2017

RUMAH SAKIT UMUM

YARSI PONTIANAK
TanggalTerbit Ditetapkan :
Direktur RSU YARSI Pontianak
Standar
04 Juli 2017
Prosedur
Operasional
(SPO)
dr. H. Pendi T. Perdjaman, M. Kes
NIK 140074174

Transfer pasien intra rumah sakit adalah memindahkan pasien dari satu
Pengertian
ruangan ke ruangan perawatan lainnya di RSU YARSI Pontianak.
1. Menjamin kontinuitas keperawatan
2. Pelayanan diberikan sesuai kebutuhan
Tujuan 3. Meningkatkan keamanan untuk menjaga keselamatan pasien
4. Mempertahankan mutu pelayanan

Surat Keputusan Direktur RS Umum Yarsi Pontianak

NO. 223/Y/RSU/AK-VII/2017 Tentang Transfer Pasien Inter atau Antar
Kebijakan
Rumah Sakit Umum Yarsi Pontianak.

1. Ucapkan Salam dan perkenalkan diri.

2. Informasikan kepada pasien dan keluraga tentang rencana
transfer yang akan dilakukan.
3. Melakukan koordinasi dengan petugas ruangan yang akan di
tuju.
4. Pastikan adanya tempat dan pelayanan yang di butuhkan pasien.
Prosedur
5. DPJP melakukan pemeriksaan kelayakan kondisi pasien yang
akan d transfer.
6. Melengakapi riwayat medis pasien meliputi status rekam medis,
hasil pemeriksaan penunjang, dan form transfer pasien
7. Tentukan SDM yang akan mendampingi, meliputi :

5
 TRANSFER PASIEN INTRA RUMAH SAKIT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 5/5
613/1/SPO/2017

RUMAH SAKIT UMUM

YARSI PONTIANAK

PETUGAS
PASIEN KRITERIA PASIEN
PENDAMPING
Derajat 0 Perawat pelaksana dan Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya
atau Tenaga Pekarya dengan ruang rawat biasa dengan
yang terlatih BLS atau Hemodinamik stabil.
PPGD awam
Derajat Perawat pelaksana / Pasien dengan resiko perburukan kondisi /
1 dokter pasien yang menjalani perawatan di HCU yg
sudah memungkinkan untuk perawatan di
ruang perawatan biasa dengan sarana ruang
perawatan.
Prosedur Derajat 2 Perawat lanjutan / Pasien yang membutuhkan observasi /
dokter kompetensi interverensi lebih ketat, termasuk penanganan
penanganan pasien kegagalan satu sistem organ atau pasca
kritis / Advance Life operasi besar.
Support
Derajat 3 Dokter anestesi & Pasien yang membutuhkan bantuan
perawat penyelia pernafasan lanjut (advanced respiratory
dengan kemampuan support) / bantuan pernafasan dasar (basic
Advance Life Support respiratory support) dengan dukungan /
bantuan pada minimal 2 sistem organ,
termasuk pasien-pasien yang membutuhkan
penanganan kegagalan multi organ.

1. IGD
2. Instalasi Rawat Inap
Unit terkait 3. Instalasi Rawat Jalan
4. Komite Medik
5. Komite Keperawatan