Komite Etik Penelitian (KEP) Tanggal Berlaku :

Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta

Formulir Permohonan Uji Kelayakan dan

Page 1 of 1
SOP 1.1.11.2014 Ikhtisar Penelitian

FORMULIR PERMOHONAN UJI KELAYAKAN ETIK (FORMAT B1)

(Untuk Skripsi/Theses/Desertasi dengan Subyek Uji Manusia)

Identitas Penelitian
1 Nama Peneliti
2 Nama Pembimbing 1
3 Nama Pembimbing 2
4 NIM/No. Identitas
5 Alamat Rumah
6 Telp/HP.
7 Email
Identitas Institusi
1 Institusi Penelitian
2 Alamat Institusi
3 Telp. Institusi
4 Alamat Institusi
5 Email
Informasi Penelitian
1 Judul Penelitian
2 Rumusan Masalah
3 Tujuan Penelitian
4 Metodologi
A Jenis Bahan Pemeriksaan
B Cara Pengambilan Bahan
C Waktu Pengambilan Bahan
D Lokasi Pengambilan
E Jumlah Volume
F Frekuensi Pengambilan
G Lokasi Penelitian
List Kelengkapan :
a. Proposal rangap 2 (dua) yang sudah disahkan
b. Softcopy Proposal dalam format PDF
c. Surat Pengantar Institusi

Tanggal :...................................20….

Sekretaris KEP Pengusul

(…......................................................) (…......................................................)