Pengajuan Kebutuhan Cetak Instalasi Gizi

No Nama Barang Volume Satuan Spesifikasi Ukuran Kertas

1 Bon Makan 6480 Lembar 1 buku isi 100 lembar Folio (1 kertas jadi 2)
2 Form Rekapan Makan 720 Lembar 1 buku isi 100 lembar Folio Landscape
3 Form Pemesanan Bah 60 Lembar 1 buku isi 100 lembar (RFolio
4 Form Permintaan Bah 660 Lembar 1 buku isi 100 lembar Folio
5 Form Serah Trima Ma 60 Bandel 1 buku isi 100 lembar Folio
6 Form Ketepatan Waktu 720 Lembar 1 buku isi 100 lembar Folio
7 Form Sisa Makanan Pa 3600 Lembar 1 buku isi 100 lembar Folio
 BON MAKAN

TANGGAL :
JAM :
No NAMA PASIEN JENIS DIET NO.RM RUANG Ket

Petugas Jaga :
 REKAPAN MAKAN PASIEN

PAGI
TANGGAL/BLN/THN :
DIET
No RUANG NB NL BH CAIR PUASA
KHUSUS

1 DEWASA
2 NIFAS
3 ICU
4 ANAK & BEDAH
5 KABER
6 IGD
Total

SIANG
TANGGAL/BLN/THN :
DIET
No RUANG NB NL BH CAIR PUASA
KHUSUS
1 DEWASA
2 NIFAS
3 ICU
4 ANAK & BEDAH
5 KABER
6 IGD
Total

SORE
TANGGAL/BLN/THN :
DIET
No RUANG NB NL BH CAIR PUASA
KHUSUS
1 DEWASA
2 NIFAS
3 ICU
4 ANAK & BEDAH
5 KABER
6 IGD
Total

Keterangan : NB : Nasi Biasa

NL : Nasi Lunak
BH : Bubur Halus
Diet Khusus : DM,RG,DM+RG Dll
Puasa : Puasa
KAN PASIEN

KETERANGAN ∑

KETERANGAN ∑

KETERANGAN ∑
 PEMESANAN BAHAN MAKANAN

NO NAMA BAHAN VOL SATUAN NO NAMA BAHAN VOL

1 Daging kg 45 Guka Merah

2 Ayam filet kg 46 Kacang Hijau
3 Lele kg 47 Krupuk Udang
4 Bandeng kg 48 Kecap Manis
5 Pindang kg 49 Kecap Asin 620ml
6 Udang kg 50 Saos Tomat 335ml
7 Daging Giling kg 51 Saos Raja Rasa 300ml
8 Telur kg 52 Saos Tirem 270ml
9 Tahu biji 53 Bawang Putih
10 Tempe lonjor 54 Bawang Merah
11 Kacang Panjang ikat 55 Minyak Goreng 2Ltr
12 Bayam ikat 56 Tepung Beras 500gr
13 Kangkung ikat 57 Mie Kuning 120gr
14 Cambah Panjang kg 58 Soun
15 Cambah Pendek kg 59 Bihun
16 Wortel kg 60 The 50gr
17 Kembang Kol kg 61 Kemiri
18 Buncis kg 62 Mrica
19 Labu Siam kg 63 Tumbar
20 Sawi Hijau ikat 64 Kluwak
21 Sawi Putih kg 65 Tarasi 250gr
22 Selada kg 66 Garam Halus 300gr
23 Daun Brambang kg 67 Mentega 250gr
24 Jagung Manis biji 68 Sosis Sapi 500gr
25 Ketimun kg 69 Tepung Maizena 200gr
26 Bawang Pre kg 70 Tepung Terigu Cakra 1kg
27 Kemangi ikat 71 Makaroni 1kg
28 Cabe Besar kg 72 Sagu Mutiara
29 Cabe Kecil kg 73 Agar-Agar
30 Tomat kg 74 Bubur Susu Baby Grade
31 Bawang Bombay kg 75 Hunkue
32 Asem Mentah kg 76 Fernipan
33 Rempon-Rempon kg 77 Susu Bubuk Full Cream Putih 33gr
34 Daun Pisang ikat 78 Susu Bubuk Tinggi Kalsium 160gr
35 Kelapa butir 79 Susu Bubuk Rendah Protein
36 Kentang kg 80 Susu Bubuk Rendah Protein
37 Pepaya kg 81 Susu Bubuk Diabetic 180gr
38 Melon kg 82 Susu Bubuk Pan-Entral 185gr
39 Semangka kg 83 Biskuit Regal
40 Pisang Kepok sisir 84 Air Mineral 240ml
41 Kacang Tanah kg 85 Air Mineral Galon
42 Beras kg Tanggal Pemesanan :
43 Gula Pasir kg Pemesan :
44 Gula Halus kg Tanda Tangan :
SATUAN

kg
kg
kg
botol
botol
botol
botol
botol
kg
kg
pcs
pcs
sachet
kg
bks
bks
kg
kg
kg
kg
bks
sachet
pot
sachet
kotak
sachet
sachet
sachet
kotak
sachet
bks
sachet
sachet
kotak
kotak
kotak
kotak
kotak
sachet
gelas
galon
 PERMINTAAN BAHAN MENTAH

Tanggal Pemesanan :
Pemesan :
Tanda Tangan :

NO NAMA BAHAN VOL SATUAN KETERANGAN

1 Daging kg
2 Ayam filet kg
3 Lele kg
4 Bandeng kg
5 Pindang kg
6 Udang kg
7 Daging Giling kg
8 Telur kg
9 Tahu biji
10 Tempe lonjor
11 Kacang Panjang ikat
12 Bayam ikat
13 Kangkung ikat
14 Cambah Panjang kg
15 Cambah Pendek kg
16 Wortel kg
17 Kembang Kol kg
18 Buncis kg
19 Labu Siam kg
20 Sawi Hijau ikat
21 Sawi Putih kg
22 Selada kg
23 Daun Brambang kg
24 Jagung Manis biji
25 Ketimun kg
26 Bawang Pre kg
27 Kemangi ikat
28 Cabe Besar kg
29 Cabe Kecil kg
30 Tomat kg
31 Bawang Bombay kg
32 Asem Mentah kg
33 Rempon-Rempon kg
34 Daun Pisang ikat
35 Kelapa butir
36 Kentang kg
37 Pepaya kg
38 Melon kg
39 Semangka kg
40 Pisang Kepok sisir
41 Kacang Tanah kg
42 Beras kg
43 Gula Pasir kg
44 Gula Halus kg
45 Guka Merah kg
46 Kacang Hijau kg
47 Krupuk Udang kg
48 Kecap Manis botol
49 Kecap Asin 620ml botol
50 Saos Tomat 335ml botol
51 Saos Raja Rasa 300ml botol
52 Saos Tirem 270ml botol
53 Bawang Putih kg
54 Bawang Merah kg
55 Minyak Goreng 2Ltr pcs
56 Tepung Beras 500gr pcs
57 Mie Kuning 120gr sachet
58 Soun kg
59 Bihun bks
60 The 50gr bks
61 Kemiri kg
62 Mrica kg
63 Tumbar kg
64 Kluwak kg
65 Tarasi 250gr bks
66 Garam Halus 300gr sachet
67 Mentega 250gr pot
68 Sosis Sapi 500gr sachet
69 Tepung Maizena 200gr kotak
70 Tepung Terigu Cakra 1kg sachet
71 Makaroni 1kg sachet
72 Sagu Mutiara sachet
73 Agar-Agar kotak
74 Bubur Susu Baby Grade sachet
75 Hunkue bks
76 Fernipan sachet
77 Susu Bubuk Full Cream Putih 33gr sachet
78 Susu Bubuk Tinggi Kalsium 160gr kotak
79 Susu Bubuk Rendah Protein kotak
80 Susu Bubuk Rendah Protein kotak
81 Susu Bubuk Diabetic 180gr kotak
82 Susu Bubuk Pan-Entral 185gr kotak
83 Biskuit Regal sachet
84 Air Mineral 240ml gelas
85 Air Mineral Galon galon
 SERAH TERIMA MAKANAN MATANG/JADI SESUAI MENU

HARI/T JML JML

PAGI DITERIMA SELINGAN DITERIMA
GL PORSI PORSI
Nasi Putih
Terik daging-tempe
daging
tempe
Oseng-oseng
Sawi putih
Udang

SIANG
Nasi Putih
Kare Ayam
Tahu goreng
Oseng-Oseng
1
Kacang panjang
Worel
Krupuk Aci

SORE
Nasi Putih
Bakso
Bakso Daging Giling
Sawi hijau
Tahu putih
Soun
Tulang

PAGI
Nasi putih
Pecel
Kangkung
Kc.Panjang
Cambah
Telur+Tahu Bb bali
Telur
Tahu
Peyek Kacang

SIANG
Nasi putih
Cap jay
Wortel
2
2 Sawi hijau
Kembang kol
Sosis
Tempe goreng
Daging sapi lada hitam
Selada

SORE
Nasi putih
Soto ayam
Ayam
Kentang goreng
Soun
Tempe goreng
Krupuk

PAGI
Nasi Putih
Oseng'' Kc.Panjang & wortel
Kc.panjang
Wortel
Telur ceplok
Tempe goreng

SIANG
Nasi putih
Ungkep ayam
Sayur bening bayam
Bayam
3
Labu Air
Tahu bacem

SORE
Nasi putih
Semur Santan
Telur
Tahu
Oseng-Oseng
Wortel
Cambah
Udang

PAGI
Nasi putih
Telur dadar
 Oseng-Oseng Tahu
Tahu
Udang
Tempe goreng
Bihun goreng
Bihun
Sawi hijau

SIANG
Nasi putih
4 Ayam tepung
Sayur lodeh
Kc.Panjang
Rempah Tahu

SORE
Nasi putih
Dadar telur bumbu
Oseng-Oseng Kc.panjang
Tahu goreng
Momok tempe,kemangi
Tempe
Kemangi

PAGI
Nasi putih
Tahu telur
Telur
Tahu
Cambah
Bumbu Kacang
Tempe Gorteng Tepung

SIANG
Nasi putih
Pepes pindang
Sayur asem
5 Kacang panjang
Kangkung
Botok tahu
Tempe goreng

SORE
Nasi putih
Rawon
 Daging
Cambah pendek
Tahu goreng
Tempe goreng
Krupuk

PAGI
Nasi putih
Dadar telur
Urap-Urap
Bayam
Kc.Panjang
Cambah
Tempe goreng tepung
Tahu goreng

SIANG
Nasi Putih
Ayam goreng
Sop sayuran
Wortel
Buncis
6
Kembang kol
Sosis
Makaroni
Perkedel
Tahu goreng

SORE
Nasi putih
Rolade daging
Daging
Telur
Oseng-Oseng
Buncis
Wortel
Tempe goreng

PAGI
Nasi puitih
Telur,tahu bb bali
Telur
Tahu
Tempe goreng tepung
Oseng-oseng panjang
 SIANG
Nasi putih
Bandeng Presto
Asem-asem
Buncis
7
Wortel
Tahu goreng

SORE
Nasi putih
Soto
Daging
Cambah
Soun
Tahu goreng
Tempe goreng
Krupuk

PAGI
Nasi Putih
Bubur kasar
Ayam suwir
Telur rebus
Kedelai goreng
Tahu goreng
Krupuk

SIANG
Nasi putih
Lele goreng
Sayur menir
Bayam
8
Jagung pipil
Rempah tahu
Telur
Tempe goreng

SORE
Nasi putih
Mie
Telur dadar
Ayam suwir
Sawi hijau
Tahu goreng
 Tempe goreng

PAGI
Nasi putih
Telur ceplok
Tumis labu siam
Labu siam
Udang
Tahu goreng tepung
Tepung terigu

SIANG
Nasi putih
Ayam saos Inggris
Setup
9 Wortel
Buncis
Kentang goreng
Tempe goreng

SORE
Nasi putih
Telur bb acar
Telur
Ketimun
Tahu goreng
Tempe goreng
Krupuk

PAGI
Nasi putih
Telur dadar
Oseng-oseng tahu
Tahu
Udang
Tempe goreng
Bihun goreng
Bihun
Sawi hijau

SIANG
Nasi putih
Asem-asem daging
10
Daging
Wortel
10

Buncis
Tahu goreng
Tempe goreng

SORE
Nasi putih
Semur santan
Ayam
Tahu
Kentang
Tempe goreng

PAGI
Nasi putih
Soto ayam
Ayam
Kentang goreng
Soun
Tempe goreng
Krupuk

SIANG
Nasi putih
Ayam panggang
Cah sayuran
Wortel
31 Kembang kol
Sawi hijau
Sosis
Rempah tahu
Telur
Tempe goreng

SORE
Nasi putih
Orak Arik Telur
Telur
Wortel
Oseng-Oseng tempe
Tahu goreng
 KETEPATAN WAKTU DISTRIBUSI MAKANAN PASIEN

TANGGAL WAKTU RUANG JAM PARAF

N

KETERANGAN