RUMAH SAKIT KARYA SEHAT

SURABAYA

PENILAIAN KINERJA KLINIS

PERAWAT ICU

NAMA PERAWAT :
MASA KERJA DI ICU: TH

PETUNJUK PENGISIAN

1. Pilih salah satu kriteria penilaian dengan memberikan tanda centang ( ) pada kolom yang tersedia.
2. Kriteria penilaian :
1 = Kurang/ Supervisi total
2 = Cukup/ Supervisi partial
3 = Baik/ Mandiri
4 = Sangat Baik/ Ekspert
3. Bila terjadi kesalahan dalam pemilihan option rangking, berilah tanda silang (x) pada pilihan yang salah,
kemudian centang pada option rangking yang tepat
4. Tuliskan kesan/saran terhadap hal-hal yang masih perlu ditingkatkan untuk perbaikan kinerja perawat, pada
kolom yang tersedia
5. Bubuhkan tanda tangan dan nama terang saudara pada kolom Penilai

NO INDIKATOR KOMPETENSI KLINIS 1 2 3 4

I Memahami 1) Kriteria pasien masuk dan keluar ICU
konsep 2) Perawatan pasien kritis
keperawatan 3) Pengelolaan peralatan:
intensif Ventilator
IABP
DC Shock
Syringe pump
Infusion pump
4) Pelayanan pasien secara holistik
5) Pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga
6) Pencatatan dan pelaporan secara akurat
II Melaksanakan Asuhan Keperawatan
2.1 B1 : Breath / 1. Pengkajian dan analisa:,
Pernafasan Status pernafasan
Henti nafas dan jantung
2. Ketrampilan yang efektif untuk mencapai asuhan yang
optimal
1) Monitor
2) Respirator.
3. Mempertahankan bersihan jalan nafas pada pasien yg
terpasang ETT
4. Mempertahankan patensi jalan nafas pasien yang
menggunakan ETT : suction, pasang plester, check balon ETT
5. Fisioterapi dada dan suctioning
6. Terapi inhalasi
7. Mengukur dan menginterpretasi saturasi oksigen dengan
oxymetri
8. Terapi oksigen: nasal kanul, masker dan Jackson rees
9. Mengambil contoh darah untuk pemeriksaan analisa gas
darah
10. Interpretasi hasil analisa gas darah
11. Koreksi terhadap hasil analisa gas darah yang tidak normal
12. Interpretasi hasil foto thorax

Rosa Dwi S. 2015 (Dirangkum dari berbagai sumber) 1

RUMAH SAKIT KARYA SEHAT
SURABAYA

NO INDIKATOR KOMPETENSI KLINIS 1 2 3 4

13. Mengelola pasien yang menggunakan ventilasi mekanik
14. Pengukuran ETCO2 (konsentrasi akhir ekspirasi)
15. Menetapkan tingkat sumbatan jalan nafas: parsial, dan total
16. Mengevaluasi jalan nafas
17. Membebaskan jalan nafas pada pasien dengan fraktur
cervikal
18. Mengambil sampling sputum kultur
19. Persiapan pemasangan dan pengelolaan WSD tekanan
tinggi
20. Mengenali tanda klinis pasien hipoksia
2.2 B2 : Blood / 1. Monitoring hemodinamik dan keseimbangan cairan:
Kardiovaskuler 1) NBP
2) CRT
3) Perfusi
4) Nadi
5) Balans cairan
2. Monitoring terhadap Irama Jantung
3. Perekaman ECG lengkap
4. Interpretasi hasil rekaman ECG
1) Gangguan sistem konduksi
2) Gangguan irama
3) Pasien gangguan myocard ( iskemik,injury dan infark)
5. Mempersiapkan pemasangan pace maker
1) Pacemaker Temporer
2) Pacemaker Permanen
6. Memberikan BLS dan ALS
1) Pijat jantung
2) Sirkulasi
3) Oksigenasi
7. Melakukan cardioversi : synchronized dan unsynchronized
8. Mengenali, menyiapkan dan memberikan obat-obat untuk
penanganan kegawatan kardiovaskuler, dan obat-obatan
emergency
9. Mengelola pasien yang menggunakan terapi trombolitik
10. Mengelola pasien Sindroma Koroner Akut
11. Mengenali keadaan klinis yg potensial menyebabkan gawat
sirkulasi
12. Mampu menghentikan perdarahan : balut tekan
13. Mengetahui penanganan dan resusitasi cairan, elektrolit,
dan darah karena shock dengan berbagai penyebab
14. Analisa kondisi pasien untuk pemeriksaan elektrolit
15. Mengelola pasien dengan terapi cairan
16. Pengukuran tekanan vena central
17. Monitoring pemasangan kateter arteri
18. Menyiapkan pemasangan kateter vena sentral
19. Menyiapkan dan menjadi asisten pemasangan CVC, WSD
20. Memasang kateter intra vena sesuai SPO
21. Mengelola pasien yang terpasang IABP
22. Mengelola pasien yg terpasang kateter Invasif : (arteri
line,cvc )
2.3 B3 : Brain / Saraf 1. Mengelola pasien dengan gangguan system persyarafan :
Pusat cedera tulang belakang, cedera otak berat, GBS, Myastenia
Gravis, dll.
2. Monitoring status kesadaran pasien, mengukur GCS , Pupil

Rosa Dwi S. 2015 (Dirangkum dari berbagai sumber) 2

RUMAH SAKIT KARYA SEHAT
SURABAYA

NO INDIKATOR KOMPETENSI KLINIS 1 2 3 4

3. Mengelola pengukuran tekanan intrakranial
4. Mengidentifikasi tanda-tanda PTIK
5. Menyiapkan dan melakukan pengukuran ICP
6. Mengelola pasien dengan trauma cervical atau post op
cervikal
7. Asesmen nyeri
2.4 B4 : Bladder / 1. Mendeteksi kegawatan pada pasien GGK yang memerlukan
Perkemihan tindakan segera
2. Mengelola pasien dengan TURP
3. Memasang kateter
4. Mengelola pasien yang menggunakan kateter urine
2.5 B5 : Bowel / 1. Mengelola pasien dengan nutrsi parenteral
Pencernaan 2. Mengelola pemberian nutrisi enteral dan panenteral
3. Melakukan pemeriksaan status gizi ( antropometri )
4. Mengelola pasien yang mengalami hematemesis melena
5. Memasang NGT
6. Melakukan kumbah lambung
7. Mengidentifikasi, menyiapkan dan memberikan obat-obatan
untuk menghentikan perdarahan lambung
8. Mengelola pasien intoksikasi ( tanda- tanda atropinisasi )
2.6 B6 : Bone / 1. Mengelola pasien yang memakai Traksi dan eksternal fiksasi
Muskuloskeletal 2. Mengelola pasien post operasi Orthopedic ( AMP, TKR, HNP)
3. Mengidentifikasi tanda-tanda fraktur dan kompartemen
sindrom
4. Mobilisasi pada fraktur : bebat, bidai
5. Mengelola pasien tirah baring lama ( pencegahan decubitus
)
6. Melakukan asesmen decubitus

III Mutu dan 1. Identifikasi sebelum melakukan tindakan sesuai ketentuan

Keselamatan 2. Menerapkan komunikasi efektif dalam pelayanan
Pasien 3. Pengelolaan obat high alert
4. Memahami kompabilitas pencampuran obat
5. Monitoring efek samping obat
6. Tepat- lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien dalam
melaksanakan tindakan
7. Pengendalian infeksi nosokomial
8. Melakukan kebersihan tangan sesuai ketentuan
9. Memperhatikan teknik septik dan aseptik dalam melakukan
tindakan
10. Pengelolaan alat-alat steril
11. Melaksanakan pengurangan risiko pasien jatuh
12. Asesmen risiko pasien jatuh
KESAN/SARAN:

Penilai

Rosa Dwi S. 2015 (Dirangkum dari berbagai sumber) 3