RANCANGAN AKTUALISASI

Peningkatan Capaian Kunjungan Pasien Kusta di Wilayah Kecamatan

Cilincing melalui Sosialisasi

NILAI-NILAI DASAR, PERAN DAN KEDUDUKAN PNS

DALAM NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DI PUSKESMAS KECAMATAN CILINCING
PEMERINTAH DKI JAKARTA

Disusun Oleh :
Fransiska Ayu Kristanty Meliala
NIP. 199310282019032025

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PROVINSI DAERAH

KHUSUS IBUKOTA JAKARTA PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III
ANGKATAN LXXII
TAHUN ANGGARAN 2019
 RENCANA AKTUALISASI

Nama peserta diklat : Fransiska Ayu Kristanty Meliala

Latsar Golongan : III/Angkatan 72
Tugas/Jabatan : Dokter Ahli Pertama

I. Profil Lembaga

Nama SKPD/UKPD Puskesmas Kecamatan Cilincing

A Visi dan Misi Visi
Menjadi Puskesmas Berprestasi Kebanggaan
Masyarakat
Misi
1. Meningkatkan kualitas dan potensi sumber daya
manusia secara berkelanjutan
2. Meningkatkan Pelayanan kesehatan komprehensif
secara berkesinambungan yang berorientasi pada
kepuasan masyarakat
3. Meningkatkan sarana dan prasarana berbasis
teknologi tepat guna
4. Menciptakan tim yang solid dengan suasana kerja
yang nyaman, saling mendukung dan penuh
kekeluargaan
5. Menjalin kemitraan yang harmonis dengan
stakeholder dalam upaya pembangunan kesehatan

Nilai-nilai Integritas
Organisasi Profesional
Empati
Sinergi
Inovatif

C Tugas Organisasi Puskesmas Kecamatan mempunyai tugas melaksanakan

pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan
tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif selain kuratif, untuk mencapai
derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di
tingkat Kecamatan

D Tugas Kepala 1. Memimpin dan mengkoordinasikan pelaksanaan tugas

Puskesmas dan fungsi Puskesmas Kecamatan
2. Mengoordinasikan pelaksanaan tugas Subbagian,
Kepala Satuan Pelaksana dan Subkelompok Jabatan

1
 Fungsional
3. Mengoordinasikan dan mengendalikan pelaksanaan
tugas Puskesmas Kelurahan
4. Melaksanakan koordinasi dan kerja sama dengan
SKPD/UKPD dan/atau Instansi Pemerintah/Swasta,
dalam rangka pelaksanaan tugas dan fungsi
Puskesmas Kecamatan
5. Mengupayakan peningkatan mutu dan penjaminan
mutu pelayanan dan melaporkan dan
mempertanggungjawabkan pelaksanaan tugas dan
fungsi Puskesmas Kecamatan.

E Uraian/ Rincian 1. Melakukan pemeriksaan dan pengobatan penderita

Tugas Pegawai, dan 2. Melaksanakan pelayanan kesehatan puskesmas
atau Tugas secara kolaborasi sesuai dengan kondisi pasien
Tambahan 3. Melakukan tindakan medis
4. Memberikan pelayanan rujukan
5. Menerima konsultasi tentang pelayanan kesehatan
yang dibutuhkan oleh pasien dan keluarga pasien
6. Memberikan pelayanan surat – surat yang
berhubungan dengan hasil pemeriksaan kesehatan
7. Membina pengelolaan yang berkaitan dengan obat –
obatan puskesmas
8. Mengoordinir pelayanan kesehatan yang dilaksanakan
9. Berkoordinasi lintas program lintas sector
10. Menghadiri pertemuan atau rapat terkait pelayanan
kesehatan
11. Meningkatkan upaya kesehatan di ligkungan sekolah
dengan penyuluhan, pembinaan kader UKS
12. Melaksanakan upaya kesehatan masyarakat di
posyandu balita, lansia, dan kelompok masyarakat

II. Identifikasi Permasalahan/ Isu

A. Rendahnya kesadaran pasien HIV untuk minum obat ARV di Puskesmas

Kecamatan Cilincing

Dari hasil diskusi dengan rekan sejawat didapat informasi bahwa terdapat
permasalahan “rendahnya kesadaran pasien HIV untuk minum obat ARV di
Puskesmas Kecamatan Cilincing.

Hal ini didukung oleh data yang didapat dari data sekunder Sasaran Mutu Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP), dari 11 pasien dengan terdiagnosis HIV di
Puskesmas Kecamatan CIlincing didapkan 2 orang yang telah masuk arv (18%).
Hal tersebut dapat dilihat pada diagram dibawah ini.

2
 Gambaran Pengobatan ARV untuk HIV (+)

1 2
1
18%

2
82%

Diagram 1 : Gambaran Pengobatan ARV untuk HIV (+)

B. Rendahnya angka kepatuhan kunjungan pasien Kusta di Puskesmas

Kecamatan Cilincing

Dari hasil diskusi dengan rekan sejawat didapat informasi bahwa terdapat
permasalahan rendahnya angka kepatuhan kunjungan pasien Kusta di
Puskesmas Kec Cilincing.

Hal ini didukung oleh data yang didapat dari data sekunder laporan bulanan
Kusta di Puskesmas Kec Cilincing, dari 19 pasien dengan terdiagnosis Kusta di
Puskesmas Kecamatan Cilincing didapatkan ada 6 orang yang dinyatakan
pasien putus obat (31,6%).

Gambaran Kunjungan Pasien Kusta

Putus Obat
Rutin Obat

Diagram 2. Gambaran Kunjungan Pasien Kusta di Puskesmas Kecamatan Cilincing

C. Rendahnya angka penemuan kasus TB Paru di Puskesmas Kecamatan Cilincing

Dari hasil diskusi dengan rekan sejawat didapat informasi bahwa terdapat
permasalahan “tingginya angka kepatuhan kunjungan pasien TB Paru”.

3
 Hal ini didukung oleh data yang didapat dari data sekunder laporan Target
Penemuan Kasus TB di Puskesmas Kec Cilincing, dari target 144 kasus didapatkan
.86 kasus yang ditemukan (60%).

Gambaran Penemuan Kasus TB

Capaian Penemuan
Target Penemuan

Diagram 3. Gambaran Penemuan Kasus TB di Puskesmas Kecamatan Cilincing.

III. Pemilihan Isu/ Masalah Utama/ Prioritas

Menggunakan Analisis USG

Penilaian
Priori -
NO Masalah ISU Total
U S G tas

Kesehatan Rendahnya angka kepatuhan

1 kunjungan berobat pasien HIV 4 4 3 3
11
untuk minum obat ARV di
Puskesmas Kec Cilincing

Rendahnya angka kepatuhan

2 Kesehatan
kunjungan pasien Kusta di 4 13 1
5 4
Puskesmas Kec Cilincing

Rendahnya capaian 4 12 2
3 Kesehatan 5 4
penemuan kasus TB di
Puskesmas Kec Cilincing

Keterangan :

Urgency (U) Seriousness (S) Growth (G)

4
 Paling mendesak = 5 Fatal = 5 Sangat cepat = 5
Sangat mendesak = 4 Sangat Gawat = 4 Cepat = 4
Mendesak = 3 Gawat = 3 Agak cepat = 3
Biasa = 2 Biasa = 2 Biasa = 2
Tidak mendesak = 1 Tidak Gawat = 1 Lambat/tetap = 1

Isu yang Diangkat : Rendahnya angka kepatuhan kunjungan pasien Kusta di Puskesmas Kec
Cilincing.

SOLUSI
NO URAIAN TUGAS PERMASALAHAN
IV. Melakukan Rendahnya angka Meningkatkan angka
1 pemeriksaan dan kepatuhan kepatuhan kunjungan berobat
pengobatan penderita kunjungan berobat pasien HIV untuk minum obat
pasien HIV untuk ARV di Puskesmas Kec
Cilincing
minum obat ARV di
Puskesmas Kec
Cilincing

Melakukan Rendahnya angka Meningkatkan angka

2. pemeriksaan dan kepatuhan kepatuhan kunjungan
pengobatan penderita kunjungan pasien pasien Kusta di
Kusta di Puskesmas Kec Cilincing
Puskesmas Kec
Cilincing

Menerima konsultasi Rendahnya Meningkatkan capaian

3. tentang pelayanan capaian penemuan penemuan kasus TB di
kesehatan yang kasus TB di Puskesmas Kec Cilincing
dibutuhkan oleh Puskesmas Kec
pasien dan keluarga Cilincing
pasien

Penentuan Gagasan Utama

Dari ide gagasan Rendahnya angka kepatuhan kunjungan pasien Kusta di Puskesmas
Kecamatan Cilincing, maka dapat diatasi dengan Peningkatan kepatuhan kunjungan Kusta di
Puskesmas Kecamatan Cilincing.

Setelah menentukan prioritas isu yang akan dipecahkan, saya mengidentifikasi faktor
penyebab terjadinya isu sebagai berikut :

1. Kurangnya petugas medis atau kader masyarakat

5
 2. Kurangnya pengetahuan akan penularan dan pencegahan penyakit Kusta di keluarga
dan masyarakat

3. Masih tingginya stigma penyakit kusta

4. Belum optimalnya pemantauan kontrol obat pada pasien Kusta.

5. Media edukasi Kusta masih minimal

VI. Rencana Kegiatan Aktualisasi

Rencana Aktualisasi Nilai-Nilai Dasar dan Peran Kedudukan PNS dalam NKRI

Nilai-NilaiDasar,
Kegiatan Kedudukan & Peran
No. Teknik Aktualisasi
PNS dlm NKRI
1 2 3 4
1 Membuat Akuntabilitas Saya akan mengajukan gambaran
kantong kontrol draft gagasan ke pimpinan sebagai
obat Kusta di poli wujud tranparansi, kejelasan,
Kusta konsistensi.

Nasionalisme Sila ke-1

Sebelum memulai kegiatan
penyuluhan berdoa sesuai keyakinan
Saya akan meminta arahan dati
pimpinan agar kegiatan yang akan
dilakukan berjalan dengan baik
sebagai wuud amanah dan saling
menghormati

Etika Publik Saya akan meminta izin atasan

dengan sopan santun

Komitmen Mutu Saya melakukan identifikasi pasien

Kusta sesuai dengan data yang ada
agar semua pasien Kusta dapat
terkontrol pengobatannya

Antikorupsi Saya akan membawa draft gambaran

gagasan ke pimpinan dengan
menggunakan kertas bekas yang
sudah terpakai.

6
 WOG Saya akan berkoordinasi dengan
rekan kerja di poli Kusta untuk
memperoleh hasil yang maksimal
pembuatan kantong control Kusta

Pelayanan Publik Memberikan pelayanan publik secara

professional dan berkualitas

2. Membuat media Akuntabilitas Pengajuan proposal yang disetujui

sosialisasi oleh pimpinan
dengan
pembuatan leaflet Adanya materi pembuatan leaflet
Kusta
Adanya leaflet bersumber dari materi
Adanya laporan atau surat ijin
pemasangan leaflet
Adanya leaflet yang dipasang

Nasionalisme Sila ke-2

Tidak memilih masyarakat yang
dapat melihat leaflet
Sila ke-5 Mengutamakan
kepentingan umum

Etika Publik Meminta persetujuan Kepala

Puskesmas.
Mengumpulkan materi sebelum
pembuatan leaflet.

Komitmen Mutu Adanya inovasi berupa leaflet ajakan

cegah penyakit Kusta

Antikorupsi Pemasangan leaflet tidak dipungut

biaya

Pelayanan Publik Memberikan pelayanan publik secara

professional dan berkualitas

3. Meningkatkan Akuntabilitas Pengajuan proposal yang disetujui

pengetahuan oleh pimpinan
pasien Kusta
dengan cara Adanya materi penyuluhan dan
memberikan questioner
penyuluhan
Adanya laporan kegiatan
tentang
penularan dan
Nasionalisme Sila ke-1
pencegahan

7
 penyakit Kusta Sebelum memulai kegiatan
penyuluhan berdoa sesuai keyakinan
Sila ke- 5 Mengutamakan
kepentingan umum

Etika Publik Meminta persetujuan pimpinan

Komitmen Mutu Menunjukan progress kegiatan

penyuluhan
Pemahaman pasien mengenai materi
penyuluhan

Antikorupsi Berlaku jujur dan adil dalam menilai

questioner, dan post test.
Penyuluhan tidak dipungut biaya

Pelayanan Publik Memberikan pelayanan publik secara

professional dan berkualitas

4. Konseling kepada Akuntabilitas Pengajuan proposal yang disetujui

pasien Kusta oleh pimpinan
penderita yang
baru dan lama Adanya laporan atau surat ijin dari
pimpinan

Nasionalisme Membantu pasien tanpa memandang

latar belakang pasien.

Etika Publik Meminta persetujuan pimpinan

Komitmen Mutu Rencana kegiatan yang telah

didiskusikan kemudian
dikonsultasikan dengan atasan untuk
mendapatkan saran dan arahan serta
persetujuan dari atasan

Antikorupsi Konseling yang dilaksanakan tidak

dipungut biaya

Pelayanan Publik Memberikan pelayanan publik secara

professional dan berkualitas

8
 Jakarta, 16 Oktober 2019

Menyetujui
PESERTA DIKLAT
ATASAN LANGSUNG

(Fransiska Ayu Kristanty

dr. Edison Sahputra, MARS Meliala )
NIP. 196904261995032001 NIP. 199310282019032025

Mengetahui
COACH

Siti Maryam, M.Pd

*** Form ini dilampirkan dalam seminar rancangan disertai uraian/rincian tugas dan atau tugas tambahan dari
pimpinan dan atau SKP dan atau kegiatan inisiatif sendiri yang di setujui pimpinan.

VII. Rencana Kegiatan Aktualisasi

9
 Proses Aktualisasi
Output/Hasil Kegiatan Kontribusi Penguatan
Nilai-NilaiDasar,
No Tugas Kegiatan Tahapan Kegiatan Kedudukan dan Peran
terhadap Visi Misi Nilai-nilai
Organisasi Organisasi
PNS Dalam NKRI
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Member Membu 1. Meminta Surat  Akuntabilitas Melalui kegiatan ini Melalui kegiatan
ikan at persetujuan persetujuan dari Saya akan mewujudkan pelayanan ini dapat
pelayan kantong kepala puskesmas Kepala mengajukan kesehatan yang memperkuat nilai-
an/ kontrol untuk meminta Puskesmas gambaran draft komprehensif secara nilai integritas
promosi obat arahan terhadap gagasan ke berkesinambungan yang bertanggung
kesehat Kusta di kegiatan yang pimpinan berorientasi pada jawab dengan
an poli akan dilaksanakan sebagai wujud kepuasan masyarakat, kegiatan yang
terkait Kusta tranparansi, meningkatkan kualitas dan direncanakan,pro
progra kejelasan, potensi sumber daya fesional
m konsistensi. manusia secara melaksanakan
Penceg  Nasionalisme berkelanjutan serta kegiatan dengan
ahan Sila ke-1 menjalin kemitraan yang baik dan inovatif
dan Sebelum harmonis dengan membuat suatu
Pengob memulai stakeholder dalam upaya kegiatan yang
atan kegiatan pembangunan kesehatan baru
Kusta penyuluhan
berdoa sesuai
keyakinan
Saya akan
meminta arahan
dati pimpinan
agar kegiatan
yang akan
dilakukan
berjalan dengan
baik sebagai
wuud amanah
dan saling
menghormati
 Etika Publik
Saya akan
5
 meminta izin
atasan dengan
sopan santun
 Komitmen Mutu
Saya melakukan
identifikasi
pasien Kusta
2. Mengidentifikasi Data pasien sesuai dengan
semua pasien Kusta di Poli data yang ada
Kusta di Kusta agar semua
Puskesmas Kec pasien Kusta
Cilincing dapat terkontrol
pengobatannya
3. Membuat kantong Kantong kontrol  Anti korupsi
kontrol obat obat Kusta Saya akan
pasien kusta di membawa draft
dalam Poli Kusta gambaran
gagasan ke
pimpinan dengan
menggunakan
kertas bekas
yang sudah
terpakai.
 WOG
Adanya
koordinasi dan
diskusi dengan
rekan kerja lain.
 Manajemen ASN
 Pelayanan
Publik
Memberikan
pelayanan publik
secara
professional dan
6
 berkualitas

2. Member Membuat 1. Mengumpulkan Materi leaflet  Akuntabilitas Melalui adanya kegiatan ini Melalui adanya
ikan media materi yang akan Kusta Pengajuan mewujudkan pelayanan kegiatan ini dapat
pelayan sosialisasi dijadikan leaflet kusta proposal yang kesehatan yang memperkuat nilai-
an/ dengan disetujui oleh komprehensif secara nilai integritas
promosi pembuatan pimpinan berkesinambungan yang bertanggung
kesehat leaflet Kusta 2. Membuat leaflet Draft leaflet Adanya materi berorientasi pada jawab dengan
kusta berdasarkan
an Kusta pembuatan kepuasan masyarakat, kegiatan yang
materi yang telah
terkait disusun leaflet meningkatkan kualitas dan direncanakan,pro
progra Adanya leaflet potensi sumber daya fesional
m 3. Mengajukan bersumber dari manusia secara melaksanakan
Penceg persetujuan kepala Surat materi berkelanjutan serta kegiatan dengan
ahan puskesmas untuk persetujuan dari Adanya laporan menjalin kemitraan yang baik, empati
dan membuat leaflet Kepala atau surat ijin harmonis dengan dapat merasakan
Pengob Kusta Puskesmas pemasangan stakeholder dalam upaya kesulitan orang
atan leaflet pembangunan kesehatan lain dan sinergi
Kusta 4. Menyebarluaskan Adanya leaflet dapat
leaflet pada Setiap yang dipasang bekerjasama
kunjungan pasien kunjungan  Nasionalisme dengan baik
Kusta pasien Kusta Sila ke-2
mendapatkan Tidak memilih
leaflet masyarakat yang
dapat melihat
leaflet
Sila ke-5
Mengutamakan
kepentingan
umum
 Etika Publik
Meminta
persetujuan
Kepala
Puskesmas.
Mengumpulkan
7
 materi sebelum
pembuatan
leaflet.
 Komitmen Mutu
Adanya inovasi
berupa leaflet
ajakan cegah
penyakit Kusta
 Antikorupsi
Pembuatan
leaflet tidak
dipungut biaya
 Manajemen ASN
 WOG
 Pelayanan
Publik
Memberikan
pelayanan publik
secara
professional dan
berkualitas

3. Member Meningkatkan 1. Mengajukan Surat  Akuntabilitas Melalui adanya kegiatan ini Melalui adanya
ikan pengetahuan persetujuan persetujuan dari Pengajuan mewujudkan pelayanan kegiatan ini dapat
pelayan pasien Kusta kepala puskesmas Kepala proposal yang kesehatan yang memperkuat nilai-
an/ dengan cara untuk Puskesmas komprehensif secara nilai integritas
disetujui oleh
promosi memberikan mengadakan berkesinambungan yang bertanggung
kesehat penyuluhan penyuluhan dalam pimpinan berorientasi pada jawab dengan
an tentang gedung tentang Adanya materi kepuasan masyarakat, kegiatan yang
terkait penularan dan penyakit Kusta di penyuluhan dan meningkatkan kualitas dan direncanakan,pro
progra pencegahan Aula Puskesmas quesioner potensi sumber daya fesional
m penyakit Kusta Kec Adanya laporan manusia secara melaksanakan
Penceg kegiatan berkelanjutan serta kegiatan dengan
ahan 2.Membuat materi Materi menjalin kemitraan yang baik dan
8
dan penyuluhan dan penyuluhan dan  Nasionalisme harmonis dengan inovatifmembuat
Pengob quesioner quesioner Sila ke-1 stakeholder dalam upaya sesuatu yang
atan Undangan, Sebelum pembangunan kesehatan baru
Kusta daftar hadir,
memulai
dokumentasi
kegiatan
Pemahaman penyuluhan
3. Pelaksanaan pasien berdoa sesuai
penyuluhan mengenai keyakinan
mengenai materi Sila ke- 5
penularan dan penyuluhan Mengutamakan
pencegahan
kepentingan
penyakit Kusta
Soal post test umum
4. Membuat dan  Etika Publik
menyebarkan Meminta
soal post tes persetujuan
pimpinan
 Komitmen Mutu
Menunjukan
progress
kegiatan
penyuluhan
Pemahaman
pasien mengenai
materi
penyuluhan
Menyebarkan
soal post test
kepada pasien
 Anti korupsi
Berlaku jujur dan
adil dalam
9
 menilai
questioner, dan
post test.
Penyuluhan tidak
dipungut biaya
 WOG
 Manajemen ASN
 Pelayanan
Publik
Memberikan
pelayanan publik
secara
professional dan
berkualitas

4. Member Melakukan 1. Mencari referensi Materi edukasi  Akuntabilitas Melalui adanya kegiatan ini Melalui adanya
ikan promosi dan menyusun Mencari referensi mewujudkan pelayanan kegiatan ini dapat
pelayan kesehatan materi diskusi materi diskusi dari kesehatan yang memperkuat nilai-
an/ melalui textbook, jurnal komprehensif secara nilai integritas
promosi metode focus kedokteran, serta berkesinambungan yang bertanggung
kesehat group menyusun materi berorientasi pada jawab dengan
an discussion penyuluhan kepuasan masyarakat, kegiatan yang
terkait (FGD) kepada Laporan kegiatan meningkatkan kualitas dan direncanakan,pro
progra pasien dan dibuat sesuai potensi sumber daya fesional
m keluarga dengan kegiatan manusia secara melaksanakan
Penceg pasien 2. Menyusun yang telah berkelanjutan serta kegiatan dengan
ahan kerangka acuan Kerangka acuan dilaksanakan menjalin kemitraan yang baik dan
dan kegiatan focus kegiatan yang  Nasionalisme harmonis dengan inovatifmembuat
Pengob group discussion telah disepakati Sila ke-1 stakeholder dalam upaya sesuatu yang
atan (FGD)dan bersama Sebelum memulai pembangunan kesehatan baru
Kusta mendiskusikanya kegiatan
dengan petugas penyuluhan
puskesmas berdoa sesuai
10
 keyakinan
Sila ke- 5
3. Mengajukan Arahan, Mengutamakan
persetujuan kepala saran dan kepentingan
puskesmas persetujua umum
n  Etika Publik
pimpinan. Meminta
persetujuan
pimpinan
 Komitmen Mutu
Mencari referensi
materi diskusi dari
3. Membuat jadwal textbook, jurnal
kegiatan focus Rundown kedokteran, serta
group discussion kegiatan menyusun materi
(FGD) penyuluhan
Rencana kegiatan
telah didiskusikan
dengan pimpinan
 Antikorupsi
Pelaksanaan
kegiatan dilakukan
dengan
menggunakan
anggaran yang
4. Pelaksanaan telah ditetapkan
kegiatan dan tidak dipungut
biaya dari pasien.
 WOG
Menyusun
kerangka
acuan
kegiatan focus
group
discussion
11
 (FGD)dan
mendiskusika
nnya bersama
dengan
pegawai
puskesmas
yang bertugas
memegang
program Kusta
Membuat
jadwal
pelaksanaan
kegiatanfocus
group
discussion
(FGD)
(sasaran,
jadwal, jumlah
petugas,
sarana dan
prasarana
yang
diperlukan)
bersama
dengan
petugas
5. Evaluasi hasil puskesmas
kegiatan
 Pelaksanaan
Kegiatan diawali
dengan penjelasan
6. Membuat laporan masalah yang
kegiatan terjadi di
masyarakat dan
melibatkan

12
 keaktifan peserta
kegiatan dalam
mendiskusikan
masalah yang
diberikan
Kegiatan yang
dilakukan sesuai
dengan uraian
tugas saya yaitu
melaksanakan
kegiatan promotif
terhadap kasus
Kusta
Evaluasi
pelaksanaan
kegiatan dilakukan
dengan
memberikan pre-
test dan post –test

13
1) Penjadwalan Kegiatan

Pelaksanaan kegiatan aktualisasi dan habituasi dilakukan sesuai jadwal

kegiatan pada tabel berikut ini:

Tabel Jadwal pelaksanaan aktualisasi dan habituasi

September Oktober November
No Kegiatan
1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 5
Membuat
kantong
kontrol
1
obat
Kusta di
PKC
Membuat media
sosialisasi
2 dengan
pembuatan
leaflet Kusta
Memberikan
penyuluhan
kepada pasien
3 Kusta tentang
penularan dan
pencegahan
penyakit Kusta
Konseling
kepada pasien
4 Kusta penderita
yang baru, dan
pasien lama

Jakarta, 16 Oktober 2019

Menyetujui
ATASAN LANGSUNG PESERTA DIKLAT

( dr. Edison Sahputra, MARS) (Fransiska Ayu kristanty M.)

Mengetahui
Coach

(Siti Maryam, M.pd )

14
15
Formulir 2

Rincian Pelaksanaan Bimbingan Oleh Mentor

Pada Tahap Merancang Kegiatan Aktualisasi

: Fransiska Ayu Kristanty M.

Nama Peserta
: Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
Instansi
: Puskesmas Kecamatan Cilincing
Tempat Aktualisasi
No Tanggal/Wakt Catatan Bimbingan Tinduk Paraf
u Lanjut Mentor/Coach

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Jakarta, 16 Oktober 2019

Mentor

Formulir 3. (dr. Edison Sahputra, MARS)

1
 Rincian Pelaksanaan Bimbingan Oleh Coach
Pada Tahap Merancang Kegiatan Aktualisasi

: Fransiska Ayu Kristanty M.

Nama Peserta
: Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
Instansi
: Puskesmas Kecamatan Cilincing
Tempat Aktualisasi
No Tanggal/ Catatan Bimbingan Tinduk Lanjut Paraf
Waktu Mentor/Coach

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Jakarta, 16 Oktober 2019

Coachee, Coach,

Fransiska Ayu Kristanty Siti Maryam, M.Pd

Meliala
NIP.19931028201903202
5

2
 Formulir 4.

LAPORAN KEGIATAN AKTUALISASI

Kegiatan :

Tempat Aktualisasi : Tempat Tugas/Tempat Magang

Daftar Lampiran : (diisi ada berapa lampiran)

Paraf
Output/Capaian dan atau
No Tanggal Tahapan Kegiatan Mentor/
Dokumen Bukti
Coach
1

Dst

Jakarta, …………………

Peserta

tanda tangan

(......................................)

Catatan:
 Setiap lembar untuk 1 kegiatan dan disertai bukti fisik keg/evidence, dan
dilaporkan kepada Mentor dan atau Coach secara periodik.
 Laporan ini dilampirkan dalam laporan akhir kegiatan aktualisasi yang akan
dipresentasikan dalam seminar hasil aktualisasi.