Bangkalan,  

                   
2021
Kepada
Yth. Bapak Bupati Bangkalan
Di –
BANGKALAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini  :
Nama :  BADRUT TAMAM
NIK : 
Tempat, tanggal lahir :  PAMEKASAN, 27 SEPEMBER 1991
Agama : ISLAM
Pendidikan :  D-III MANAJEMEN INFORMATIKA
Formasi yang dilamar :
Pendidikan :
Akreditasi Prodi : B
IPK : 3.30
No TLP / HP : +62856 5591 1450
Alamat : Jl. Kh Hasan Shinhaji, Kel. Jung Cang Cang
Pamekasan
Email : tamt4m@gmail.com

bersama ini menyampaikan permohonan kepada Bapak Bupati agar

dapatnya dipertimbangkan untuk  mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Bangkalan sebagai …(nama jabatan yang
dilamar)…. di ………(lokasi penempatan yang dilamar)…..
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang
diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari :
1. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
2. Scan Surat Lamaran yang ditujukkan ke Bupati Bangkalan
3. Scan Ijazah Asli sesuai kualifikasi pendidikan
4. Scan Transkrip Nilai Asli
5. Scan Pas Foto (3 x 4) dengan latar belakang merah
6. ................
7. ................
Demikian surat lamaran ini saya ajukan untuk dapatnya diproses sesuai
dengan aturan yang berlaku, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat Saya
Badrut Tamam
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : badrut tamam

Tempat/Tanggal Lahir : pamekasan, 27 september 1991
Pendidikan/Jurusan : D-iii manajemen informatika
Jenis Kelamin : laki - laki
Nomor KTP :
Alamat Lengkap : jl. Kh. Hasan shinhaji jung cang cang pamekasan
Nomor Telepon : +6285655911450

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi

yang disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah
benar dan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan. Apabila diketemukan dan
dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang saya sampaikan,
maka saya bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini kami buat
tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk digunakan secara semestinya dan 
diucapkan terimakasih.

mengetahui, ....................,  ........................

orang Tua / Wali .
Yang membuat pernyataan,

(....................................
) (....................................)
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK PINDAH KERJA SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : .........................................................
.
2 Tempat tanggal lahir : .........................................................
.
3 Program Studi, Tahun lulus : .........................................................
.
4 Jabatan : .........................................................
.
5 Lokasi penempatan : .........................................................
.
6 Jenis Formasi : .......................................................
.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada

lokasi penempatan ………(lokasi penempatan yang dilamar)….. dengan jabatan …(nama

jabatan yang dilamar)…. sesuai formasi pada Pemerintah Kabupaten Bangkalan dan

tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh)

tahun sejak TMT PNS.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila

dikemudian hari saya tidak mematuhi surat pernyataan ini bersedia diberhentikan tidak

dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan

Pemerintah Kabupaten Bangkalan dan bersedia dituntut di pengadilan berdasarkan

peraturan perundang-undangan yang berlaku.

      ...................,       ...................  2021

Yang membuat pernyataan, Rp.

10.000,-

(Nama terang)