Anda di halaman 1dari 2

KOPERASI MARKAS PMI BANGKALAN

Kabupaten Palang Merah Indonesia Bangkalan


Jl. Pemuda Kaffa No. 05 Kel. Pejagan kab. Bangkalan

FORMULIR PERMOHONAN PINJAMAN NO :

MOHON DI ISI DENGAN HURUF CETAK

NAMA LENGKAP : Badrut Tamam (L)


BIDANG : Organisasi, Humas dan PB
ALAMAT LENGKAP : a. KTP : Jl. Kh Hasan shinhaji Kel. Jung Cang Cang Pamekasan
b. Domisili : Vila Perum Talon Permai Blok J/19 Kamal Bangkalan
NO. TELP/HP. : 085655911450

Dengan ini mengajukan permohonan pinjaman dari dari Koperasi Mandiri Sejahtera
sebesar :

Dalam angka : Rp. 1.000.000,-


Dalam tulisan : Satu Juta Rupiah

Dengan uang jasa pinjaman 1% yang akan dibayar dalam waktu 5 bulan bersamaan
dengan pembayaran angsuran. Kami menyetujui pemotongan langsung dari bendahara
untuk pelunasan pinjaman tersebut, dan hal ini kami sadari serta tanpa ada paksaan.

Bangkalan, 15 Maret 2020

Mengetahui,

Ketua Peminjam

Rr. Dini Rusmiati A. Badrut Tamam

Suami / Istri

KETERANGAN Nabila Sani Faddia


1. Dapat disetujui
2. Tidak dapat disetujui
3. Disetujui Sebagaian

Anda mungkin juga menyukai