FORM MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. DATA PENGAWAS

a. Nama/Tim Pengawas1 : M. Khoirul Muanam

b. Jabatan2 : Panwas Kecamatan Ponggok

c. Alamat/Domisili3 : Jl. Jendral Soedirman No. 1 Ponggok

II. KEGIATAN PENGAWASAN

a. Tahapan yang diawasi4 : Pendaftaran Panitia Pemungutan Suara (PPS)

b. Bentuk Pengawasan5 : Langsung

c. Pihak yang diawasi : KPU Kabupaten Blitar

d. Pada : Hari : Kamis

Tanggal : 20
Bulan : Februari
Tahun : 2020
Waktu/Jam : (10.00 s/d 15.59)
Tempat : Kantor Kecamatan Ponggok

1
Penemu/Pelaksana Tugas/Pengawas Pemilu, dapat diisi lebih dari satu penemu/pelaksana.
2
Pilih salah satu, disesuaikan dengan Pengawas di masing-masing tingkatan
3
Alamat rumah/alamat kantor/domisili penemu.
4
Tahapan/Sub Tahapan Pemilu/Pilkada yang diawasi.
5
Pilih salah satu
III. URAIAN HASIL PENGAWASAN6

Mengingat Peraturan Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 16 Tahun

2019 tentang tahapan, program dan jadwal penyelenggaraan pemilihan gubernur dan wakil
gubernur, bupati dan wakil bupati, dan/atau wali kota dan wakil wali kota tahun 2020 yang
sudah memasuki tahapan pembentukan panitia pemungutan suara (PPS) pada tanggal 15
februari sampai 14 maret 2020 serta berdasarkan pada arahan dari Badan Pengawas Pemilu
Kabupaten Blitar yang disampaikan oleh Kordiv. PHL Bpk. Priya Hari Santosa pada hari
sabtu tanggal 19 Februari di group whatsap PHL.

Setelah menerima dan memahami arahan yang disampaikan oleh Bpk. Priya Hari
Santosa selaku Kordiv PHL maka selaku kordiv. PHL tingkat kecamatan ponggok kami
segera menindaklanjuti arahan tersebut, Pada hari kamis tanggal 20 Februari 2020 kami
melakukan pengawasan secara langsung mulai jam 10.00 – 15.59 WIB dikantor kecamatan
Ponggok, hasil pengawasan dan koordinasi dengan pegawai kecamatan hari ini ada empat
orang pendaftar, yaitu dua orang dari Desa Bacem dan dua orang dari Desa Pojok.

IV. DUGAAN PELANGGARAN7 :

6
Uraikan hasil Pengawasan Pemilu dengan memenuhi unsur 5 W 1 H
7
Pilih salah satu, sesuaikan dengan ada atau tidaknya dugaan pelanggaran
 V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN8

a. Tempat Kejadian : …………………………..………………

b. Waktu Kejadian9 : …………………………..………………
c. Nama Pelaku : …………………………..………………
d. Status Pelaku10 : …………………………..………………
VI. URAIAN SINGKAT DUGAAN PELANGGARAN DAN KETENTUAN DALAM
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN11.
.…………………………………………………………………………..
………………………..
………………………………………………………………………………………………
……………………..………………………………………………………………

VII. SAKSI-SAKSI

a. Nama Pertama : ...................................................................

b. Nama Kedua : …………………………………………..
VIII. BUKTI PENDUKUNG12

a. …………………………….…………………………….………....
b. ……………………….…………………………….………………

20, Februari, 2020.13

Pengawas14,

(M. Khoirul Muanam)

8
Diisi bila hasil pengawasan menunjukkan adanya dugaan pelanggaran.
9
Menyebutkan kapan kejadian berlangsung.
10
KPU/KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota/PPK/PPS/PPDP/KPPS/Pasangan Calon/Tim Sukses/Tim
Kampanye/Pelaksana Kampanye/Pengurus Partai Politik/Lainnya
11
Uraian memenuhi unsur 5 W 1 H dan Pasal yang dilanggar dalam ketentuan peraturan
perundang-undangan memenuhi (UU/PKPU/Perbawaslu)
12
Keterangan/Informasi dalam bentuk fisik/non fisik/audio/video sebagai alat/barang pembuktian
atas dugaan pelanggaran.
13
Tempat/ Tanggal/Bulan/Tahun
14
Pengawas sesuai tingkatan, Bawaslu RI, Bawaslu Provinsi/ Bawaslu Kabupaten/Kota/ Panwascam
Dokumentasi
Hasil pengawasan hari ini sudah ada yang
mendaftar sebagai calon Panitia Pemungutan
Suara
(Sebelah kiri pegawai kecamatan dan sebelah
kanan kordiv.PHL Panwas Kecamaatan)

Jumlah pendaftar hari ini ada empat orang,

dua dari Desa Bacem dan dua dari Desa
Pojok