ASKLIN - INSTRUMEN AKREDITASI KLINIK - Rev

Bab I.
Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Persyaratan umum klinik

Standar :
1.1.dan
1.1. Persyaratan pendirian Kegiatan Pengelolaan
perijinan klinik
Klinik harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan dan ketenagaan
Persyaratan lokasi:
Kriteria :
1.1.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi,
kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola. Lokasi pendirian klinik harus sesuai dengan tata ruang daerah
Pokok Pikiran :
v Pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer perlu memperhatikan tata ruang daerah dan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan
pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk.
Analisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam
rencana strategik Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer atau rencana pembangunan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Dokumen
Kegiatan yang
harus dilakukan
Elemen Penilaian
untuk memenuhi
persyaratan
Kegiatan yang
harus dilakukan
Elemen Penilaian
untuk memenuhi Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam Fakta dan Rekomendasi
persyaratan internal yang harus perlu disusun kegiatan/bukti analisis
dibuat implementasi
1. Dilakukan analisis Analisis pendirian Dokumen hasil analisis

terhadap pendirian Klinik terhadap pendirian
Fasilitas Pelayanan fasilitas
Kesehatan Primer yang
mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
2. Pendirian Fasilitas Analisis pendirian Dokumen hasil analisis

Pelayanan Kesehatan Klinik terhadap pendirian
Primer fasilitas
mempertimbangkan tata
ruang daerah
3. Pendirian Klinik Analisis pendirian Dokumen hasil analisis

mempertimbangkan rasio Klinik terhadap pendirian
jumlah penduduk dan fasilitas
ketersediaan pelayanan
kesehatan
4. Klinik memiliki Ijin operasional

perijinan yang berlaku klinik
Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria : 1.1.2. Bangunan Klinik bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan harus
memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Pokok Pikiran :
 Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Klinik terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian Klinik
perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
 Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Kegiatan yang Dokumen

harus dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
Fakta dan Rekomendasi
Elemen Penilaian
untuk memenuhi internal yang harus perlu disusun
kegiatan/bukti
analisis
persyaratan dibuat
implementasi
1. Klinik diselenggarakan pastikan bangunan Denah klinik
di atas bangunan yang klinik adalah
permanen. bangunan permanen
2. Klinik tidak bergabung Pastikan bangunan Denah klinik

dengan tempat tinggal klinik tidak
atau unit kerja yang lain. bergabung dengan
tempat tinggal atau
unit kerja lain
3. Bangunan Klinik Evaluasi kesesuaian Hasil evaluasi
memenuhi persyaratan kondisi bangunan kesesuaian kondisi
lingkungan yang sehat. klinik dengan bangunan klinik
persyaratan dengan persyaratan
lingkungan sehat lingkungan sehat
Kriteria :
1.1.3. Bangunan Klinik memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan
ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Pokok Pikiran :
v Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Klinik.
 Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran/ruang tunggu, ruang konsultasi doker, ruang administrasi, ruang tindakan, ruang
farmasi, kamar mandi/WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
 Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan
pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada penyandang cacat, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian
juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.

Elemen Penilaian
kegiatan/bukti
persyaratan dibuat
implementasi
1.Ketersediaan ruangan Evaluasi Bukti evaluasi
memenuhi persyaratan ketersediaan ketersediaan ruangan
minimal dan kebutuhan ruangan terhadap terhadap persyaratan
pelayanan persyaratan minimal minimal dan kebutuhan
dan kebutuhan pelayanan
pelayanan
2. Tata ruang Evaluasi kemudahan Hasil evaluasi akses,

memperhatikan akses, akses, keamanan, kenyamanan dan
keamanan, dan dan kenyamanan keamanan
kenyamanan tata ruang
3. Pengaturan ruang Identifikasi Bukti identifikasi dan

mengakomodasi masyarakat yang tindak lanjut
kepentingan penyandang dilayani yang pengaturan ruang
cacat, anak-anak, dan memerlukan untuk mengakomodasi
orang usia lanjut kebutuhan khusus masyarakat yang
(penyandang cacat, memerlukan kebutuhan
anak-anak, dan usia khusus
lanjut) dan lakukan
tindak lanjut
Persyaratan Prasarana Klinik

Kriteria : 1.1.4. Prasarana klinik tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam
memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan
Pokok Pikiran :
v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus dilengkapi
dengan prasarana klinis yang dipersyaratkan
 Prasarana klinis tersebut meliputi: instalasi air, instalasi listrik, instalasi sirkulasi udara, sarana pengelolaan limbah, pencegahan dan
penanggulangan kebakaran, ambulans untuk klinik rapat inap, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
 Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik

Elemen Penilaian
kegiatan/bukti
persyaratan dibuat
implementasi
1. Tersedia prasarana Evaluasi Bukti evaluasi
klinik sesuai kebutuhan ketersediaan ketersediaan prasarana
prasarana klinik klinik sesuai kebutuhan
apakah sudah sesuai
dengan kebutuhan
2. Dilakukan Penyusunan jadual Jadual pemeliharaan

pemeliharaan yang pemeliharaan dan dan bukti pelaksanaan
terjadual terhadap pelaksanaan pemeliharaan
prasarana klinik pemeliharaan sesuai
jadual
3. Dilakukan Monitoring terhadap Bukti pelaksanaan

monitoring terhadap pelaksanaan monitoring
pemeliharaan prasarana pemeliharaan
klinik prasarana klinik
4. Dilakukan Penyusunan jadual jadual monitoring
monitoring terhadap monitoring fungsi, fungsi dan bukti
fungsi prasana klinik dan pelaksanaan pelaksanaan
yang ada onitoing fungsi monitoring fungsi
prasarana klinik prasarana klinik
5. Dilakukan tindak Tindak lanjut Bukti tindak lanjut

lanjut terhadap hasil terhadap hasil terhadap hasil
monitoring monitoing monitoring
Persyaratan Peralatan Klinik

Kriteria :
1.1.5.Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan,
kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran :
v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus dilengkapi
dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan  Agar pelayanan diberikan
dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur
yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
 Peralatan yang memerlukan perijinan harus memiliki ijin yang berlaku

harus dilakukan
Elemen Penilaian
untuk memenuhi
persyaratan
Kegiatan yang
Elemen Penilaian
kegiatan/bukti
persyaratan dibuat
implementasi
1. Tersedia peralatan Evaluasi Daftar inventaris Hasil evaluasi
medis dan non medis ketersediaan peralatan medis dan ketersediaan peralatan
sesuai jenis pelayanan peralatan medis dan non medis medis dan non medis
yang disediakan non medis, dan dan tindak lanjutnya
tindak lanjutnya
2. Dilakukan Penjadualan dan Jadual dan rekaman

pemeliharaan yang pelaksanaan pelaksanaan
terjadual terhadap pemeliharaan pemeliharaan peralatan
peralatan medis dan non peralatan medis dan medis dan non medis
medis non medis
3. Dilakukan monitoring Monitoring terhadap Bukti pelaksanaan

terhadap pemeliharaan pelaksanaan monitoring
peralatan medis dan non pemeliharaan
medis peralatan medis dan
non medis
4. Dilakukan monitoring Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan

terhadap fungsi peralatan peralatan medis dan monitoring
medis dan non medis. non medis
5. Dilakukan tindak Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut

lanjut terhadap hasil monitoring terhadap hasil
monitoring monitoring
6. Dilakukan kalibrasi Inventarisasi Daftar peralatan Bukti pelaksanaan
untuk perlatan medis dan peralatan yang harus yang perlu kalibrasi
non medis yang perlu dikalibrasi dan dikalibrasi, Rencana
dikalibrasi pelaksanaan jadual kalibrasi Bukti
kalibrasi peralatan pelaksanaan kalibrasi
7. Peralatan medis dan Mengajukan Bukti perijinan alat

non medis yang perijinan peralatan
memerlukan ijin memiliki yang memerlukan
ijin yang berlaku ijin
Ketenagaan Klinik
Standar :
1.2. Persyaratan Ketenagaan Klinik
Klinik harus memenuhi persyaratan ketenagaan yang dipersyaratan dalam peraturan perundangan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan.
Persyaratan Penanggung jawab Klinik

Kriteria :
1.2.1..Penanggung jawab Klinik adalah tenaga medis yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Pokok Pikiran :
v Agar Klinik dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga yang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.
 Penanggung jawab klinik adalah seorang dokter atau dokter gigi yang dapat merangkap sebagai pelaksana kegiatan.

Elemen Penilaian
kegiatan/bukti
persyaratan dibuat
implementasi
1. Penanggung jawab Persyaratan Profil kepegawaian
Klinik adalah dokter atau kompetensi penanggung jawab
dokter gigi penanggung jawab klinik sesuai dengan
Klinik persyaratan
2. Ada kejelasan Persyaratan

persyaratan penanggung kompetensi
jawab Klinik penanggung jawab
Klinik
3. Ada kejelasan uraian Uraian Tugas

tugas penanggung jawab Penanggung
Klinik Jawab/Klinik
4. Terdapat bukti SK Pemilik ttg

pemenuhan persyaratan Penunjukan/pengangka
penanggung jawab sesuai tan Penanggung Jawab
dengan yang ditetapkan. Klinik, Ijazah,
Sertifikat Pelatihan.

Kriteria :
1.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebtuhan dan jenis pelayanan
yang disediakan.
Pokok Pikiran :
v Agar Klinik dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan
tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.
 Tenaga medis pada Klinik minimal terdiri dari dua dokter dan/atau dokter gigi yang memiliki kompetensi dan pendidikan/pelatihan yang
dipersyaratkan

Elemen Penilaian
kegiatan/bukti
persyaratan dibuat
implementasi
1. Dilakukan analisis Analisis kebutuhan Bukti analisis
kebutuhan tenaga sesuai tenga sesuai dengan kebutuhan tenaga
dengan kebutuhan dan jenis pelayanan
pelayanan yang
disediakan
2. Ditetapkan Kebijakan tentang

persyaratan kompetensi Persyaratan
untuk tiap-tiap jenis kompetensi untuk
tenaga yang dibutuhkan tiap jenis tenaga
yang dibutuhkan
3. Dilakukan upaya Analisis kebutuhan Bukti-bukti upaya yang
untuk pemenuhan tenga sesuai dengan dilakukan
kebutuhan tenaga sesuai jenis pelayanan dan
dengan yang tindak lanjutnya
dipersyaratkan
4. Ada kejelasan uraian Uraian Tugas setiap

tugas untuk setiap tenaga tenaga yang bekerja
yang bekerja pada Klinik di Klinik
5. Persyaratan perijinan Berkas kepegawaian

untuk tenaga medis dan yang lengkap dengan
keperawatan dipenuhi Surat Ijin Tenaga
Medis dan Tenaga
Keperawatan
Tata kelola Klinik

Standar :
1.3. Kegiatan
1.3. Pengorganisasian Fasilitas Pengelolaan
Kesehatan
Kriteria :
1.3.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi,
kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola.
Pokok Pikiran :
v Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Fasilitas Kesehatan, sehingga setiap karyawan yang
memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab dan pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang
diberikan.
Elemen Penilaian
kegiatan/bukti
persyaratan dibuat
implementasi
1. Ada struktur organisasi
Stuktur organisasi
yang ditetapkan oleh
yang ditetapkan
Pemilik.
oleh Pemilik
2. Pimpinan menetapkan SK Kepala
Penanggung Jawab pada Fasyankes
tiap jabatan yang ada
pada struktur.
3. Ditetapkan alur Alur komunikasi,
komunikasi dan koordinasi dan
koordinasi antar jabatan pelaporan ditetapkan
yang ada pada struktur. dalam SK Struktur
organisasi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria :
1.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan fasilitas
kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan karyawan.
Pokok Pikiran :
v Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan pelaksana
kegiatan pelayanan akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Elemen Penilaian
kegiatan/bukti
persyaratan dibuat
implementasi
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala
tanggung jawab dan dan masing-masing
kewenangan yang berkait pemangku jabatan
dengan struktur
organisasi fasilitas
kesehatan
2. Pimpinan fasilitas Sosialisasi uraian

kesehatan, Pemangku tugas, penjelasan
jabatan, dan karyawan uraian tugas kepada
memahami tugas, karyawan baru
tanggung jawab dan Bukti pelaksanaan
peran dalam sosialisasi uraian
penyelenggaraan kegiatan tugas, bukti
pelayanan di fasilitas pelaksanaan
kesehatan. penjelasan uraian
tugas kepada
karyawan baru
3. Dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan
uraian tugas. Pertemuan untuk Bukti evaluasi
melakukan terhadap pelaksanaan
evaluasi terhadap uraian tugas
pelaksanaan uraian
tugas

Kriteria :
1.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran :
v Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan
kebutuhan.

Elemen Penilaian
kegiatan/bukti
persyaratan dibuat
implementasi
1. Dilakukan kajian Bukti kajian terhadap
terhadap struktur Pertemuan untuk struktur organisasi
organisasi fasilitas mereview (kajian) Klinik
kesehatan secara periodik terhadap struktur
organisasi klinik
apakah sesuai
dengan kebutuhan
pelayanan
2. Hasil kajian ditindak Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut thd
lanjuti dengan kajian struktur hasil kajian struktur
perubahan/penyempurnaa organisasi, yang
n struktur dapat berupa
usulan perubahan
struktur kepada
pemilik

Kriteria :
1.3.4. Pengelola dan pelaksana fasilitas kesehatan memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana
pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan.
Pokok Pikiran :
v Kinerja fasilitas kesehatan hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, penanggung jawab
program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.

Elemen Penilaian
kegiatan/bukti
persyaratan dibuat
implementasi
1. Ada kejelasan Persyaratan
persyaratan/standar kompetensi untuk
kompetensi sebagai Kepala, pemangku
Pimpinan Fasilitas jabatan, dan
Kesehatan, Pemangku pelaksana
jabatan, dan pelaksana
kegiatan pelayanan.
2. Ada rencana Proses penyusunan Pola ketenagaan,

pengembangan pengelola rencana peta kompetensi,
dan karyawan sesuai pengembangan rencana
dengan standar kompetensi pengembangan
kompetensi. karyawan kompetensi
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan,

yang disusun berdasarkan peta kompetensi
kebutuhan.
4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file
catatan/dokumen sesuai kepegawaian
dengan kompetensi,
pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan
pengalaman.
5. Ada dokumen bukti Pelaksanaan Bukti-bukti

kompetensi dan hasil pengembangan pelaksanaan
pengembangan pengelola kompetensi pengembangan
dan pelaksana pelayanan. kompetensi
6. Ada evaluasi Evaluasi

penerapan hasil pelatihan penerapan hasil
Bukti evaluasi dan
terhadap pengelola dan pelatihan terhadap
tindak lanjut terhadap
pelaksana pelayanan. karyawan yang
penerapan hasil
mengikuti
pelatihan
pelatihan
Kriteria :
1.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung
jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang kinerja
pelayanan fasilitas kesehatan
Pokok Pikiran :
 Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku
jabatan maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.

Elemen Penilaian
kegiatan/bukti
persyaratan dibuat
implementasi
1. Ada ketetapan SK Kepala
persyaratan bagi Fasyankes tentang
Pimpinan Fasilitas kewajiban mengikuti
Kesehatan, Pemangku orientasi bagi
jabatan dan pelaksana karyawan baru
yang baru untuk
mengikuti orientasi dan
pelatihan.
2. Ada kegiatan orientasi Pelaksanaan Kerangka acuan bukti pelaksanaan

atau pelatihan bagi kegiatan orientasi program orientasi, kegiatan orientasi
karyawan baru baik
Pimpinan Fasilitas
kesehatan, Pemangku
jabatan, maupun
pelaksana pelayanan dan
tersedia kurikulum sesuai
program.
3. Ada kesempatan bagi Peluang mengikuti SPO seminar, Bukti sertifikat
Pimpinan Fasilitas kegiatan seminar, pendidikan, pelatihan mengikuti seminar,
kesehatan, Pemangku pendidikan dan pendidikan, dan
jabatan, maupun pelatihan pelatihan
pelaksana kegiatan untuk
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di
tempat lain.
Pengelolaan Fasilitas Kesehatan

Kriteria :
1.3.6.Pimpinan Fasilitas Kesehatan menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan pelayanan yang
dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.
Pokok Pikiran :
v Kegiatan penyelenggaraan Fasilitas Kesehatan harus dipandu oleh Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan agar mampu
memenuhi kebutuhan pengguna pelayanan.
v Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan pelayanan.

Elemen Penilaian
kegiatan/bukti
persyaratan dibuat
implementasi
1. Ada kejelasan visi, Proses penyusunan SK Kepala Bukti pelaksanaan
misi, tujuan, dan tata nilai visi, misi, tujuan, Fasyankes ttg visi, lokakarya
yang menjadi acuan tata nilai misi, tata nilai, pembahasan visi,
penyelenggara pelayanan tujuan misi, tujuan, dan tata
nilai
Komunikasi visi, SPO komunikasi Bukti pelaksanaan

misi, tata nilai, visi, misi, tata nilai, sosialisasi visi, misi,
2. Ada mekanisme untuk tujuan tujuan tujuan, dan tata nilai
mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan fasilitas
kesehatan kepada
pelaksana pelayanan,
dan pengguna pelayanan
3. Ada mekanisme untuk Peninjauan ulang SPO peninjauan

meninjau ulang tata nilai visi, misi, tata nilai, ulang visi, misi, tata
dan tujuan , serta tujuan nilai, tujuan
menjamin bahwa tata Bukti pelaksanaan
nilai dan tujuan relevan peninjauan ulang tata
dengan kebutuhan dan nilai dan tujuan
harapan pengguna penyelenggaraan
pelayanan program dan
pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Lokakarya/pertemua SOP tentang Bukti pelaksanaan
menilai apakah kinerja n penilaian kinerja penilaian kinerja penilaian kinerjaForm
fasilitas kesehatan sejalan (dalam lokakarya yang penilaian kinerja dapat
dengan visi, misi, tujuan tersebut juga mencerminkan juga ditambahkan
dan tata nilai fasilitas dibahas sejauh mana penilaian kolom capaian kinerja
capaian kinerja dan kesesuaian thd
kesehatan sejalan dengan visi,
kesesuaian visi, thd misi, thd
misi, tujuan dan tata terhadap visi, misi, tujuan, dan thd tata
nilai) tujuan, tata nilai nilai
Klinik
Kriteria : 1.3.7.Pimpinan
Fasilitas Kesehatan menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja,
dan penggunaan sumber daya.
Pokok Pikiran :
v Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab.
Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.

Elemen Penilaian
kegiatan/bukti
persyaratan dibuat
implementasi
1. Ada mekanisme yang Pengarahan dan SPO pengarahan, Bukti bukti
jelas bahwa Pimpinan dukungan pimpinan bukti pelaksanaan pelaksanaan
mengarahkan dan pengarahan oleh pengarahan
mendukung pemangku atasn
jabatan dan pelaksana
dalam menjalankan tugas
dan tanggung jawab
mereka.
2. Ada mekanisme Pelaksanaan SPO penilaian bukti penilaian kinerja
penelusuran kinerja penilaian kinerja kinerja, bukti
pelayanan untuk penilaian kinerja
mencapai tujuan yang
ditetapkan.
3. Ada struktur Penilaian terhadap Struktur organisasi,

organisasi yang efektif. efektifitas struktur hasil evaluasi
yang ada dalam efektivitas struktur
pelaksanaan tugas yang ada dan tata
hubungan kerja
4. Ada mekanisme SPO pencatatan dan

pencatatan dan pelaporan pelaporan. Dokumen
yang dibakukan. pencatatan dan
pelaporan
Kriteria :
1.3.8. Perencanaan Operasional disusun berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang
ditetapkan
Pokok Pikiran :
v Berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan disusun rencana operasional yang akan memandu fasilitas kesehatan dalam menyediakan
pelayanan kesehatan dasar yang dibutuhkan oleh masyarakat/pengguna layanan.

harus dilakukan
Elemen Penilaian
untuk memenuhi
persyaratan
Kegiatan yang
Elemen Penilaian
kegiatan/bukti
persyaratan dibuat
implementasi
1. Rencana operasional Proses penyusunan Rencana operasional Bukti pertemuan
fasilitas kesehatan yang rencana operasional penyusunan rencana
disusun sesuai dengan operasional
visi, misi, dan tujuan
fasilitas kesehatan
2. Rencana operasional Proses penyusunan Rencana operasional

disusun berdasarkan hasil rencana operasional dan hasil penilaian
penilaian kinerja berdasar hasil kinerja
pelayanan penilaian kinerja
3. Rencana operasional Proses penyusunan Rencana operasional

tersebut memuat rencana rencana operasional dan isi dari rencana
kegiatan dan berdasar hasil operasional yang
penganggaran untuk penilaian kinerja memuat rencana
meningkatkan kinerja ,memuat rencana kegiatan dan
kegiatan dan penganggaran
pelayanan. penganggaran

Kriteria :
1.3.9. Pimpinan Fasilitas Kesehatan melakukan koordinasi internal dan membina tata
hubungan kerja dengan pihak terkait untuk mencapai keberhasilan pelayanan.
Pokok Pikiran :
 Koordinasi internal dan hubungan kerja dengan pihak eksternal yang terkait diperlukan dalam upaya penyelenggaraan pelayanan klinis dan
peningkatan kinerja pelayanan
 Mekanisme komunikasi dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan

Elemen Penilaian
kegiatan/bukti
persyaratan dibuat
implementasi
1. Pihak-pihak yang Identifikasi Pihak- Daftar pihak di luar Bukti pertemuan
terkait dalam pihak di luar klinik fasyankes yang identifikasi dan peran
penyelenggaraan yang terkait dengan terkait dengan pihak terkait yang di
pelayanan fasilitas kegiatan fasyankes pelayanan fasyankes luar klinik
kesehatan diidentifikasi dan peran masing-
masing.
2. Peran dari masing- Identifikasi peran Daftar pihak di luar

masing pihak ditetapkan Pihak-pihak di luar fasyankes yang
fasyankes yang terkait dengan
terkait dengan pelayanan fasyankes
kegiatan fasyankes dan peran masing-
masing.
3. Dilakukan komunikasi SPO komunikasi Bukti pelaksanaan
dan koordinasi dengan dengan pihak terkait komunikasi dan
pihak-pihak terkait koordinasi dengan
pihak terkait
4. Dilakukan evaluasi Evaluasi peran Hasil evaluasi peran

terhadap peran serta pihak terkait pihak terkait dan
pihak terkait dalam tindak lanjutnya
penyelenggaraan
pelayanan klinis fasilitas
kesehatan
b
Kriteria :
1.3.10. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan kegiatan pelayanan fasilitas
kesehatan disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan kegiatan Fasilitas Kesehatan dikendalikan.
Pokok Pikiran :
v Untuk memastikan bahwa kegiatan dilaksanakan secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja
dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan pelayanan tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu pelayanan.
v Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus
dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.

Elemen Penilaian
kegiatan/bukti
persyaratan dibuat
implementasi
1. Ada panduan mutu Panduan mutu
fasilitas kesehatan fasyankes
2. Ada pedoman atau Pedoman dan

panduan kerja panduan kerja
penyelenggaraanpelayana fasyankes
n
3. Ada prosedur SPO pelayanan di
pelaksanaan kegiatan fasyankes
pelayanan sesuai
kebutuhan
4. Ada prosedur yang SPO pengendalian
jelas untuk pengendalian dokumen
dokumen dan
pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.
5. Ada panduan yang Panduan penyusunan

jelas untuk menyusun pedoman, panduan,
pedoman dan prosedur kerangka acuan, dan
SPO
Kriteria :
1.3.11.Komunikasi internal antara pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan
dan pelaksana kegiatan pelayann, dilakukan agar program dan kegiatan fasilitas kesehatan dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Pokok Pikiran :
 Untuk melaksanakan program kegiatan pelayanan secara efektif dan efisien, pimpinan perlu melakukan komunikasi internal dengan pemangku
jabatan, pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik
maupun sesuai kebutuhan, dan menggunakan media dan tehnologi komunikasi yang tersedia.

Elemen Penilaian
kegiatan/bukti
persyaratan dibuat
implementasi
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala
pelaksanaan komunikasi Fasyankes ttg
internal di semua tingkat komunikasi internal
manajemen.
2. Ada prosedur SPO Komunikasi

komunikasi internal. internal
3. Komunikasi internal Pelaksanaan Dokumentasi

dilakukan untuk Kegiatan pelaksanaan
koordinasi dan komunikasi internal komunikasi internal
membahas pelaksanaan (melalui rapat,
dan permasalahan dalam workshop, dan
mekanisme yang
pelaksanaan program lain)
kegiatan fasilitas
kesehatan
4. Komunikasi internal Pelaksanaan Dokumentasi

dilaksanakan dan kegiatan komunikasi pelaksanaan
didokumentasikan internal komunikasi internal
5. Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut
nyata terhadap thd rekomendasi
rekomendasi hasil hasil komunikasi
komunikasi internal internal
Kriteria :
1.3.12. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna pelayanan dan karyawan.
Pokok Pikiran :
v Dalam pelaksanaan program dan kegiatan diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai
sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
v Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur,
kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan

Elemen Penilaian
kegiatan/bukti
persyaratan dibuat
implementasi
1. Ada kajian dampak Pertemuan untuk Hasil kajian dampak
kegiatan fasilitas melakukan kajian kegiatan klinik
kesehatan terhadap dampak kegiatan terhadap lingkungan,
gangguan/dampak negatif klinik thd dan juga dampak
terhadap lingkungan lingkunga, dan lingkungan thd
sebaliknya dan masyarakat/pasien
tindak lanjut untuk dan tindak lanjutnya
meminimalkan/me
ncegah adanya
risiko thd
lingkungan
2. Ada ketentuan tertulis Pelaksanaan SK tentang Hasil pelaksanaan

tentang pengelolaan manajemen risiko penerapan manajemen risiko:
risiko akibat program dan manajemen risiko. identifikasi risiko,
kegiatan fasilitas Panduan manajemen analisis risiko,
kesehatan. risiko. penanganan risiko,
pencegahan risiko
3. Ada evaluasi dan Pelaksanaan tindak Hasil kajian, tindak

tindak lanjut terhadap lanjut hasil kajian lanjut dan bukti tindak
gangguan/dampak negatif dampak negatif lanjut
terhadap lingkungan, pelayanan thd
untuk mencegah lingkungan dan
lingkungan thd
terjadinya dampak masyarakat/paseien
tersebut.

Kriteria :
1.3.13. Pimpinan dan Pemangku jabatan wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian
pelaksanaan kegiatan fasilitas kesehatan dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
Pokok Pikiran :
v Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah, kebijakan pemilik, maupun dari hasil monitoring
dan pencapaian program kegiatan. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari
kinerja fasilitas kesehatan.
b
Elemen Penilaian
kegiatan/bukti
persyaratan dibuat
implementasi
1. Ada mekanisme Pelaksanaan SPO monitoring Bukti pelaksanaan
monitoring yang monitoring kegiatan kegiatan fasyankes monitoring
dilakukan oleh Pimpinan fasyankes pelaksanaan kegiatan
dan Pemangku jabatan
untuk menjamin bahwa
pelaksana akan
melaksanakan kegiatan
sesuai dengan
perencanaan operasional.
2. Ada indikator yang Penyusunan dan Ketetapan Indikator-

digunakan untuk penetapan indikator indikator untuk
monitoring dan menilai kinerja pelayanan monitoring kienrja
proses pelaksanaan dan klinik pelayanan lengkap
pencapaian hasil dengan profil
indikator
pelayanan.
3. Ada mekanisme untuk SPO monitoring dan
melaksanakan monitoring tindak lanjut
penyelenggaraan pelayanan fasyankes.
pelayanan dan Bukti tindak lanjut
tindaklanjutnya baik oleh hasil monitoring
Pimpinan Pimpinan
maupun pemangku
jabatan
4. Ada mekanisme untuk Pertemuan untuk SPO revisi rencana

melakukan revisi melakukan revisi operasional
terhadap perencanaan rencana operasinal
operasional jika bila diperlukan al
diperlukan berdasarkan
hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan
bila ada perubahan
kebijakan.
Kriteria :
1.3.14.Pimpinan dan Pemangku jabatan secara teratur melakukan penilaian kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan program dan kegiatan fasilitas kesehatan.
Pokok Pikiran :
v Pimpinan dan Pemangku jabatan mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap pencapaian kinerja agar program
kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.

Elemen Penilaian
kegiatan/bukti
persyaratan dibuat
implementasi
1. Ada mekanisme SK dan SPO tentang
untuk melakukan penilaian kinerja
penilaian kinerja
pelayanan yang
dilakukan oleh Pimpinan
dan pemangku jabatan
2. Penilaian kinerja Pelaksnaan Bukti pelaksanaan

difokuskan untuk penilaian kinerja penilaian kinerja dan
meningkatkan kinerja tindak lanjutnya
pelaksanaan program dan
kegiatan pelayanan
3. Pimpinan Rencana operasional

menetapkan tahapan memuat pentahapan
pencapaian indikator pencapaian indikator
untuk mengukur kinerja kinerja pelayanan
fasilitas kesehatan sesuai
dengan target yang
ditetapkan
4. Monitoring dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
Penilaian Kinerja monitoring dan penilaian kinerja
dilakukan oleh pimpinan penilaian kinerja
dan pemangku jabatan serta tindak
untuk mengetahui lanjutnya
kemajuan pelaksanaan
program kegiatan.
5. Ada tindak lanjut Tindak lanjut Bukti tindak lanjut

terhadap hasil penilaian monitoring dan penilaian kinerja
kinerja fasilitas penilaian kinerja
kesehatan.
Pengelolaan keuangan
Kriteria :
1.3.15.Pimpinan Fasilitas Kesehatan dan Pemangku jabatanmenunjukkan profesionalisme
dalam mengelola keuangan pelayanan.
Pokok Pikiran :
v Anggaran yang tersedia di fasilitas kesehatan perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.

Elemen Penilaian
kegiatan/bukti
persyaratan dibuat
implementasi
1. Pimpinan fasilitas Penyusunan rencana Bukti keterlibatan
kesehatan dan anggaran, dan pemangku kepentingan
mengikutsertakan monitoringnya dan pelaksana dalam
pemangku jabatan dan melibatkan perencanaan,
pelaksana dalam pemangku jabatan penganggaran, dan
dan pelaksana monitoring
pengelolaan anggaran penggunaan anggaran
fasilitas kesehatan mulai yang di bawah
dari perencanaan tanggung jawab
anggaran, penggunaan mereka
anggaran maupun
monitoring penggunaan
anggaran
2. Ada kejelasan SK dan uraian tugas

tanggung-jawab pengelola keuangan
pengelola keuangan
fasilitas kesehatan
3. Ada kejelasan Panduan penggunaan
mekanisme penggunaan anggaran
anggaran dalam
pelaksanaan program dan
kegiatan
4. Ada kejelasan Panduan pembukuan

pembukuan keuangan
5. Ada mekanisme untuk SK dan SPO audit SK dan SPO audit

melakukan audit penilaian kinerja penilaian kinerja
penilaian kinerja pengelola keuangan pengelola keuangan
pengelola keuangan
fasilitas kesehatan
6. Ada hasil Kegiatan audit Bukti pelaksanaan
audit/penilaian kinerja kinerja pengelola audit/penilaian kinerja
keuangan keuangan keuangan
Kriteria :
1.3.16. Pengelolaan keuangan fasillitas kesehatan sesuai dengan peraturan yang berlaku
Pokok Pikiran :
v Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku.

Elemen Penilaian
kegiatan/bukti
persyaratan dibuat
implementasi
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas
Pengelola Keuangan pengelola keuangan
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas

tanggung jawab pengelola keuangan
pengelola keuangan.
Pelaksanaan Panduan pengelolaan Bukti pengelolaan
pengelolaan keuangan, dokumen keuangan. Bukti
keuangan, rencana anggaran, pemeriksaan/audit
penyusunan rencana bukti evaluasi keuangan yang
anggaran fasyankes, pelaksanaan dilakukan oleh
3. Pengelolaan keuangan evaluasi anggaran. Pimpinan Klinik (yang
pelaksanaan juga menyatakan
sesuai dengan standar,
anggaran. Bukti kesesuaian/ketidak
peraturan yang berlaku pemeriksaan /audit sesuaian thd
dan rencana anggaran oleh Pimpinan panduan/standar)
yang disusun sesuai Klinik terhadap
dengan rencana pelaksanaan
operasional. pengelolaan
keuangan
4. Laporan dan Dokumen lapoaran dan

Pertanggung jawaban pertanggung jawaban
keuangan dilaksanakan keuangan
sesuai ketentuan yang
berlaku
5. Dilakukan audit Proses audit Bukti pelaksanaan dan

terhadap pengelolaan keuangan dan tindak tindak lanjut audit
keuangan dan hasilnya lanjutnya keuangan
ditindak lanjuti
Pengelolaan Data dan Informasi

Kriteria :
1.3.17. Harus tersedia data dan informasi di fasilitas kesehatan yang digunakan untuk
pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan maupun untuk pelaporan ke pemilik dan regulator (Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota).
Pokok Pikiran :
v Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan pelayanan perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi tersebut
digunakan baik untuk pengambilan keputusan di fasilitas kesehatan dalam peningkatan pelayanan maupun pelaporan sesuai yang dipersyaratkan
oleh regulator.
v Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat,
pola penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja program, dan data dan
informasi lain yang ditetapkan oleh regulator.

Elemen Penilaian
kegiatan/bukti
persyaratan dibuat
implementasi
1. Dilakukan identifikasi Pertemuan untuk SK Kepala
data dan informasi yang mengidentifikasi Fasyankes tentang
harus tersedia jenis data dan data dan informasi
informasi yang yang harus tersedia
harus tersedia di fasyankes
2. Tersedia prosedur Pengumpulan data, SPO pengumpulan,

pengumpulan, penyimpanan data, penyimpanan, dan
penyimpanan, dan dan pencarian retrieving data
retriving (pencarian kembali data
kembali) data
3. Tersedia prosedur Analisis data SPO analisis data

analisis data untuk
diproses menjadi
informasi
4. Tersedia prosedur pelaporan dan SPO pelaporan dan
pelaporan dan distribusi distribusi informasi distribusi informasi
informasi kepada pihak- pada piha terkait
pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh
informasi
5. Dilakukan evaluasi dan Evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan

tindak lanjut terhadap lanjut terhadap tindak lanjut
pengelolaan data dan pengelolaan data pengelolaan data dan
informasi dan informasi informasi
Standar :
1.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan
Kriteria :
1.4.1. Hak dan kewajiban pengguna layanan ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait,
dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur fasilitas kesehatan.
Pokok Pikiran :
v Keberadaan fasilitas kesehatan dalam mengemban misi dalam menyediakan pelayanan klinis dasar harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan
Pelaksana perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan.

harus dilakukan
Elemen Penilaian
untuk memenuhi
persyaratan
Kegiatan yang
Elemen Penilaian
kegiatan/bukti
persyaratan dibuat
implementasi
1. Ada kejelasan hak SK Kepala fasyankes Brosur, leaflet,
dan kewajiban pengguna ttg hak dan poster ttg hak dan
pelayanan kewajiban pengguna kewajiban sasaran
pelayanan program dan
pasien/pengguna
pelayanan
2. Ada sosialisasi Sosialisasi hak dan Brosur, leaflet, Bukti pelaksanaan
kepada masyarakat dan kewajiban pengguna poster ttg hak dan sosialisasi ttg hak dan
pihak-pihak yang terkait pelayanan kewajiban sasaran kewajiban pengguna
tentang hak dan program dan pelayanan
kewajiban pengguna pasien/pengguna
pelayanan
pelayanan
3. Ada kebijakan dan kegiatan pelayanan SK Kepala

prosedur mencerminkan Fasyankes dan SPO
pemyelenggaraan pemenuhan terhadap untuk memenuhi hak
mencerminkan hak dan kewajiban dan kewajiban
pemenuhan terhadap hak pengguna pelayanan pengguna pelayanan
dan kewajiban pengguna
pelayanan.

Kriteria :
1.4.2. Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan dan pelaksana dalam
proses penyelenggaraan pelayanan klinis fasilitas kesehatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.
Pokok Pikiran :
v Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan
pelayananklinis yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.

Elemen Penilaian
kegiatan/bukti
persyaratan dibuat
implementasi
1. Ada aturan yang Pertemuan SK Kepala
disepakati bersama oleh penyusunan Fasyankes dan
pimpinan, pemangku peraturan internal kesepakatan ttg
jabatan, dan pelaksana (code of conduct) aturan perilaku
kegiatan pelayanan klinis dalam pemberian
pelayanan
dalam melaksanakan
kegiatan pelayanan.
2. Aturan tersebut sesuai Pada waktu SK Kepala Notulen rapat

dengan visi, misi, tata melakukan Fasyankes ttg aturan membuktikan bahwa
nilai, dan tujuan fasilitas penyusunan perilaku dalam pembahasan
kesehatan. peraturan internal, pemberian pelayanan mempertimabngkan
peraturan internal dan kesesuaian dg visi, misi, tata nilai,
disusun berdasarkan visi, misi, tata nilai dan tujuan Klinik
pada visi, misi, tata dan tujuan
nilai dan tujuan
Klinik
Kontrak pihak ketiga

Standar :
1.5. Kontrak pihak ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang
ditetapkan.
Kriteria :
1.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan
spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Pokok Pikiran :
v Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan
menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan perjanjian kerjasama dan menaati peraturan
perundangan yang berlaku.

Elemen Penilaian
kegiatan/bukti
persyaratan dibuat
implementasi
1. Ada penunjukkan Proses pemilihan SK Kepala
secara jelas petugas pihak ketiga Fasyankes ttg
pengelola Kontrak dengan penyelenggaraan
Kerja/Perjanjian Kerja menggunakan kontrak pihak ketiga.
Sama kriteria yang jelas SPO kontrak pihak
ketiga
2. Ada dokumen Dokumen Kontrak

kontrak dan perjanjian (MOU)
kerja sama yang jelas dan
sesuai dengan peraturan
yang berlaku
3. Dalam dokumen Dokumen Kontrak

kontrak/perjanjian kerja (MOU)
sama ada kejelasan,
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil
yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya
kontrak/perjanjian kerja
sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan
kerja

Kriteria :
1.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindak-
lanjuti.
Pokok Pikiran :
v Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhadap perjanjian kontrak dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan
menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan program kegiatan tercapai secara efektif
dan efisien.

Elemen Penilaian
kegiatan/bukti
persyaratan dibuat
implementasi
1. Ada kejelasan Dokumen kontrak
indikator dan standar memuat indikator
kinerja pada pihak ketiga dan standar kinerja
dalam melaksanakan pada dokumen
kegiatan. kontrak
2. Dilakukan Monitoring kinerja SK dan SPO ttg

monitoring dan evaluasi pihak ketiga monitoring dan
oleh pengelola pelayanan evaluasi kinerja
terhadap pihak ketiga pihak ketiga.
berdasarkan indikator dan Instrumen dan bukti
monitoring
standar kinerja,
3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut
Tindak lanjut hasil monitoring dan
terhadap hasil monitoring terhadap hasil
dan evaluasi evaluasi kinerja pihak
monitoring dan ketiga
evaluasi pihak
ketiga
Pemeliharaan sarana dan prasarana

Standar :
1.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan fasilitas kesehatan harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria :
1.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan fasilitas kesehatan dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Pokok Pikiran :
v Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan
yang siap pakai dan terpelihara dengan baik.
v Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai
dengan standar sarana dan peralatan fasilitas kesehatan.
v Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan program
kegiatan fasilitas kesehatan berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidak sediaan sarana dan peralatan yang siap pakai

harus dilakukan
Elemen Penilaian
untuk memenuhi
persyaratan
Kegiatan yang
Elemen Penilaian
kegiatan/bukti
persyaratan dibuat
implementasi
SK dan uraia tugas SK dan uraia tugas
1. Ditetapkan pengelola barang pengelola barang
penanggung jawab
barang inventaris
Inventarisasi sarana Daftar inventaris
2. Ada daftar inventaris dan peralatan Klinik
sarana dan peralatan yang
digunakan di fasilitas
kesehatan
Penyusunan Program
program pemeliharaan dan
3. Ada program kerja pemeliharaan bukti pelaksanaan
pemeliharaan sarana dan pemeliharaan
peralatan
Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
4. Pelaksanaan program kerja pemeliharaan saran dan
pemeliharaan sarana dan peralatan
peralatan sesuai program
kerja
Ketersediaan tempat
Ketentuan tentang penyimpanan dan
penyimpanan sarana peralatan yang
5. Ada tempat dan peralatan memenuhi syarat
penyimpanan/gudang termasuk bahan
sarana dan peralatan yang berbahaya dan
memenuhi persyaratan. beracun
Program kebersihan
6. Ada program kerja fasyankes
kebersihan lingkungan di
fasilitas kesehatan
7. Pelaksanaan program kebersihan program kebersihan
kebersihan lingkungan
sesuai dengan program
kerja.
Program kerja
8. Ada program kerja pemeliharaan
perawatan kendaraan, kendaraan
baik roda empat maupun
roda dua.
9. Pelaksanaan program kerja pemeliharaan
pemeliharaan kendaraan pemeliharaan kendaraan
sesuai program kerja
Pencatatan dan Dokumen pencataan
10. Pencatatan dan pelaporan barang dan pelaporan barang
pelaporan barang inventaris inventaris
inventaris.
≥ 80%
terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi
< 20% tidak
sebagian
terpenuhi
KLINIK PJ EP JUMLAH EP JUMLAH KRITERIA
n dan komunikasi,
4 10 3
o ketersediaan
gkan dalam
Skor
Skor
10
10
10
≥ 80%
terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
gunan harus
3
a pendirian Klinik
hatan.
Skor
10
0
10
≥ 80%
terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
etersediaan
3
ng tindakan, ruang
dahkan
a lanjut, demikian
Skor
0
10
10
10
≥ 80%
terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
an dalam
5 12 2
harus dilengkapi
n dan
Skor
0 10
10
0
≥ 80%
terpenuhi 10
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
s, keamanan,
7
harus dilengkapi
anan diberikan
tuk alat-alat ukur
Skor
Skor
0 10
10
5
≥ 80%
terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
ang disediakan.
. 4 9 2
s tersebut.
Skor
10
10
≥ 80%
terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
enis pelayanan
5
alisis kebutuhan
ihan yang
Skor
10
0
10
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
n dan komunikasi, 3 8 3
aryawan yang
enangan yang
Skor
10
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
atan dan pelaksana

Skor
10
10
10
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
2
mbangan dan
Skor
10
10
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi KLINIK PJ EP JUMLAH EP JUMLAH KRITERIA
ncana 6 9 2
ggung jawab
Skor
10
0
10
5
0
0 10
0 10
10
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
kok dan tanggung

3
njang kinerja
n, Pemangku
Skor
10
10
0
10
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
anan yang
4 8 2
nan agar mampu
Skor
0
10
10
10
10
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
1.3.7.Pimpinan
n, kualitas kinerja,
4
ung jawab.
n oleh pimpinan.
Skor
10
0
0
10
0
10
10
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
, dan tujuan yang

3 7 2
menyediakan
Skor
Skor
0 10
10
10
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
an membina tata 4
an klinis dan
Skor
10
10
5
10
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
nan fasilitas 5 10 2
ikan.
. Pedoman kerja
n.
edur juga harus
Skor
5
0
10
10
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
pemangku jabatan
5
.
engan pemangku
ra periodik
Skor
10
5
10
5
5
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
3 7 2
n untuk menilai
n, temperatur,
Skor
0
10
10
0
10
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
dan pencapaian
4
hasil monitoring
ang optimal dari
Skor
10
10
0
10
10
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
n kinerja
5 11 2
a agar program
Skor
0 10
10
0
10
0
10
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
ofesionalisme 6
ggaran.
Skor
0
10
10
5
10
5
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
yang berlaku 5 10 2
turan perundangan
Skor
5
0
10
10
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
kan untuk
Kabupaten/Kota). 5
nformasi tersebut
dipersyaratkan
an masyarakat,
gram, dan data dan
Skor
0
10
10
5
0
10
0
10
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
ihak yang terkait, 3 11 4
an. Pengelola dan
Skor
Skor
10
0
10
10
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
pelaksana dalam
as kesehatan. 2
egiatan
Skor
10
10
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
hi standar yang
pengelola dengan
3
rlaku, dan
naati peraturan
Skor
0
10
0
10
10
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
dan ditindak- 3
dengan
pai secara efektif
Skor
0 10
10
0
10
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
u
dan akurat.
10 10 1
a dan peralatan
rta jenis sesuai
an program
ap pakai
Skor
Skor
10
5
5
5
5
BAB I : KMFK
5 TOTAL
TOTAL KRITERIA TOTAL EP
STANDAR
6 29 122
Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pa
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Standar :
2.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingku
Kriteria :
2.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperh
Maksud dan Tujuan :

v Klinik perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumber
tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika klinik tidak dapat memenuh
Telusur
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur
1. Tersedia prosedur
pendaftaran.
2. Tersedia bagan alur

pendaftaran
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman

mengikuti prosedur tersebut pendaftaran prosedur,
pelaksanaan
prosedur
4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur

dan mengikuti alur yang pendaftaran
ditetapkan
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei
mengetahui bahwa pendaftaran pelanggan atau
pelanggan puas terhadap mekanisme lain
proses pendaftaran (misalnya kotak
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
kepuasan
pelanggan, hasil
survei pelanggan
6. Terdapat tindaklanjut
jika pelanggan tidak puas
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan
terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
pendaftaran menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/mence
gah terjadinya
kesalahan
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria :
2.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdapat dokumentasi tentang inf
Maksud dan Tujuan :

v Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pen
mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan
Telusur informasi kepada pasien memperhatikan la
1. Tersedia media
informasi tentang
pendaftaran di tempat
pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, petugas proses pemberian
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat
pendaftaran memperoleh pendaftaran
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas proses pemberian

memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di tempat
tentang sarana pelayanan, pendaftaran
antara lain: tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk klinik
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian

tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran
informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi Pasien, petugas proses pemberian
tentang kerjasama dengan pendaftaran informasi di tempat
fasilitas rujukan lain pendaftaran
6. Tersedia informasi
tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan
lain
Kriteria :
2.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinfo
Maksud dan Tujuan :

v Pimpinan klinik bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimp
vkewajiban
Hak pasienpetugas, pasien dan
dan keluarga keluarganya,
merupakan salahserta
satu tanggung jawab
elemen dasar dariklinik sesuai
proses dengandiundang-u
pelayanan klinik, y
karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan
Telusur dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa pe
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd

pasien/keluarga hak-hak dan
diinformasikan selama kewajiban pasien
proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien
dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran

pasien/keluarga pendaftaran pasien, apakah
diperhatikan oleh petugas memerhatikan hak-
selama proses pendaftaran hak pasien
3. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan

pasien/keluarga dan pendaftaran penyampaian
petugas memahami hak dan informasi ttg hak
kewajiban masing-masing dan kewajiban
pasien
4. Pendaftaran dilakukan
oleh petugas yang terlatih
dengan memperhatikan
hak-hak pasien/ keluarga
pasien
5. Terdapat kriteria petugas
yang bertugas di ruang
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran
dengan efisien, ramah, dan pendaftaran pasien
responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi

koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi,
pendaftaran dengan unit petugas terkait pelaksanaan
lain/ unit terkait agar komunikasi dan
pasien/keluarga pasien koordinasi antar
unit termasuk
memperoleh pelayanan
transfer pasien
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran

memenuhi hak dan pendaftaran yang memerhatikan
kewajiban pasien/keluarga, hak dan kewajiban
dan petugas dalam proses pasien/keluarga
pemberian pelayanan di
klinik
Kriteria :
2.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesi
Maksud dan Tujuan :

Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan
Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di klinik perlu diinformasikan kepada pasien untu
Telusur
1. Tersedia tahapan dan

prosedur pelayanan klinis
yang dipahami oleh petugas
2. Sejak awal Pasien dan petugas Pemberian

pasien/keluarga pendaftaran informasi ttg alur
memperoleh informasi dan pelayanan klinis
paham terhadap tahapan
dan prosedur pelayanan
klinis
3. Tersedia daftar jenis
pelayanan di klinik berserta
jadual pelayanan
4. Terdapat kerjasama Pasien dan petugas Proses rujukan ke
dengan sarana kesehatan klinis sarana kesehatan
lain untuk menjamin lain
kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis,
rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif)
Kriteria :
2.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayan
Maksud dan Tujuan :

v klinik sering melayani berbagai populasi masyarakat yang diantaranya mempunyai keterbatas
berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda
Telusuratau ada penghalang lainnya yang membuat pr
1. Pimpinan dan staf klinik Kepala Fasyankes, Proses identifikasi

mengidentifikasi hambatan petugas hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang yang paling
sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
2. Ada tindak lanjut untuk Petugas Pelaksanaan
mengatasi atau membatasi pendaftaran dan prosedur untuk
hambatan pada waktu pemberi pelayanan mengatasi
pasien membutuhkan hambatan
pelayanan di klinik.
3. Tindak lanjut tersebut Petugas Pelaksanaan upaya

telah dilaksanakan pendaftaran dan untuk mengatasi
pemberi pelayanan hambatan dalam
pelayanan
Pengkajian
Standar :
Kriteria : 2.2. Pengkajian
2.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan ha
Maksud dan Tujuan :

v Ketika pasien diterima di klinik untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal ya
mendapat
v pelayanan
Agar kajian klinis pasien
kebutuhan di klinik. Pada tahap
konsisten, ini,menetapkan
klinik klinik membutuhkan informasi
dalam kebijakan, isikhusus dan
minimal darp
perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin
Telusurdalam lingkup praktek, profesi, perizinan, unda
1. Terdapat prosedur
pengkajian awal yang
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal

oleh tenaga yang kompeten pelayanan medis dan kajian
untuk melakukan kajian klinis:dokter dan awal keperawatan
perawat
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses
diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan
standar profesi dan standar diagnosis dan
asuhan pemberian asuhan,
mencocokkan
proses penegakan
diagnosis
4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya

yang ada menjamin tidak pengulangan yang
terjadi pengulangan yang tidak perlu
tidak perlu
Kriteria :
2.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medi
vmudah diakses
Temuan padaoleh petugas
kajian yang bertanggung
awal dapat jawab
digunakan untuk dalam memberikan
menegakkan diagnosispelayanan kepada pelay
dan menetapkan pasie
vlanjut dan evaluasinya.
Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kaji
sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang
Telusur medis, kajian keperawatan dan kajian lain yan
1. Dilakukan identifikasi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO,

informasi apa saja yang klinis, rekam kelengkapan
dibutuhkan dalam medis catatan dalam
pengkajian dan harus rekam medis pasien
dicatat dalam rekam medis
2. Informasi tersebut Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO

meliputi informasi yang klinis, rekam
dibutuhkan untuk kajian medis
medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang
diperlukan
3. Dilakukan koordinasi Petugas pelayanan Pelaksanaan
dengan petugas kesehatan klinis, rekam koordinasi dan
yang lain untuk menjamin medis komunikasi ttg
perolehan dan pemanfaatan informasi kajian
informasi tersebut secara kepada petugas/unit
terkait
tepat waktu untuk melayani
pasien
Kriteria :
2.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas un
Maksud dan Tujuan :

v Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (emergensi), diidentifikasi dengan pro
dengan kebutuhan
v Pasien darurat, mendesak,
harus distabilkan atau segera
terlebih dahulu , pasien
sebelum iniyaitu
dirujuk secepat
bilamungkin diperiksa
klinik tidak dapat dan men
menyed
pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan

klinik melaksanakan proses gawat darurat triase di unit gawat
triase untuk darurat
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan

menggunakan kriteria ini. darurat pelatihan
3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan

atas dasar urgensi gawat darurat triase di unit gawat
kebutuhan. darurat dan
pemilahan pasien
berdasar triase
4. Pasien emergensi Pasien dan Petugas Proses stabilisasi
diperiksa dan dibuat stabil gawat darurat pasien sebelum
terlebih dahulu sesuai dirujuk. Proses
kemampuan klinik sebelum komunikasi ke
dirujuk ke pelayanan yang fasilitas rujukan
yang menjadi
mempunyai kemampuan tujuan rujukan
lebih tinggi
Keputusan Layanan Klinis

Standar :
Kriteria : 2.3. Keputusan Layanan Klinis.
2.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melaku
diagnosis keperawatan
Maksud dan Tujuan :
v Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut
oleh timMemahami
- kesehatan pelayanan
antar profesi
apayang
yangterdiri
dicaridari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga k
pasien
- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan
v Pada keadaan tertentu, jika tenaga kesehatan professional yang kompeten tidak berada di tem
petugas kesehatan yang diberi kewenangan Telusurkhusus sesuai persyaratan pelatihan yang ditetapkan
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan

tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga
profesional dan kompeten profesional sesuai
persyaratan
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian

antar profesi yang pasien, petugas dan penanganan
profesional untuk pasien secara tim
melakukan kajian jika bila diperlukan
diperlukan penanganan
secara tim
3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses pelaksanaan
proses pendelegasian pelayanan pelayanan klinis
wewenang secara tertulis klinis:dokter dan sesuai
kepada petugas yang diberi perawat pendelegasian
kewenangan, apabila wewenang
pelayanan tidak dilakukan
oleh tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi
persyaratan
4. Petugas yang diberi

kewenangan tersebut telah
mengikuti pelatihan yang
dipersyaratkan.
Kriteria :
2.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pa
Maksud dan Tujuan :

v Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada p
pasien. Oleh
v Jaminan karenadilakukan
kualitas itu, prosesdengan
kajian pemeliharaan
harus dilakukan pada
yang tempat
teratur, yangsterilisasi
proses memenuhi persyaratan
yang u
benar terh
Telusur
1. Tersedia peralatan dan

tempat pemeriksaan yang
memadai untuk melakukan
pengkajian awal pasien
secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas Petugas pelaksanaan

terhadap peralatan di pemeliharaan, pemeliharaan
tempat pelayanan Petugas sterilisasi sesuai SPO dan
jadual
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan
pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan
menjamin keamanan pasien sarana Petugas sarana. Pelaksanaan
dan petugas. sterilisasi sterilisasi sesuai
dengan SPO
Rencana Layanan Klinis

Standar :
Kriteria : 2.4. Rencana Layanan Klinis.
2.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis
penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Maksud dan Tujuan :
v Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis.
kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pel
Telusur
1. Terdapat kebijakan dan

prosedur yang jelas untuk
menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman

terkait dalam pelayanan pelayanan tentang kebijakan
klinis mengetahui kebijakan klinis:dokter dan dan prosedur
dan prosedur tersebut serta perawat penyusunan
menerapkan dalam rencana layanan
medis, dan layanan
penyusunan rencana terapi
terpadu
dan/atau rencana layanan
terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan

kesesuaian pelaksanaan pelayanan evaluasi layanan
rencana terapi dan/atau klinis:dokter dan klinis sesuai PPK
rencana asuhan dengan perawat
kebijakan dan prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan lanjut hasil evaluasi
antara rencana layanan klinis:dokter dan
dengan kebijakan dan perawat
prosedur
5. Dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan dan
hasil tindak lanjut.
Kriteria :
2.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutu
budaya pasien.
Maksud dan Tujuan :
v Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pa
menyusun rencana layanan klinis yang akanTelusur
dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan

dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan:
melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan
menyusun rencana layanan pasien,
menjelaskan,
menerima reaksi
pasien,
memutuskan
bersama pasien
2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan

untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,
layanan tersebut Pasien, petugas proses penyusunan
mempertimbangkan pemberi pelayanan rencana layanan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian
tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan
pasien diperbolehkan untuk klinis
memilih tenaga/ profesi
kesehatan
Kriteria :
2.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan anta
masing anggotanya.
Maksud dan Tujuan :
v Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana l
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber d
Telusur
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan

secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu
mencapai hasil yang klinis, rekam
diinginkan oleh tenaga medis
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan

tersebut disusun dengan pemberi layanan layanan terpadu
tahapan waktu yang jelas klinis, rekam
medis
3. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan

tersebut dilaksanakan pemberi layanan layanan terpadu
dengan mempertimbangkan klinis, rekam
efisiensi pemanfaatan medis
sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan

terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko
dipertimbangkan sejak awal klinis, rekam
dalam menyusun rencana medis
layanan
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang

pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan
klinis, rekam risiko pengobatan
medis
6. Rencana layanan rekam medis Pendokumentasian
tersebut didokumentasikan rencana layanan
dalam rekam medis terpadu
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien

disusun juga memuat pemberi layanan
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam
pasien. medis
Kriteria :
2.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang m
Maksud dan Tujuan :

vinap
Salah
dansatu cara melibatkan
sebelum pasien
suatu tindakan ataudalam pengambilan
pengobatan tertentukeputusan tentang
yang berisiko. pelayanan
Proses yang diteri
persetujuan ditet
consent/informed
prosedur, choice.kepada
yang mengacu Untuk menyetujui/memilih tindakan, yang
undang-undang dan peraturan pasienberlaku.
harus diberi penjelasan/ko
v Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang mem
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir pers
Telusur
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian

memperoleh informasi pasien yang informasi ttg
mengenai tindakan ditunjuk tindakan
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan
yang berisiko yang akan yang berisiko
dilakukan
2. Tersedia formulir
persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk
memperoleh persetujuan
tersebut
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan
consent didokumentasikan. rekam medis informed consent
5. Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
pelaksanaan informed
consent.

Rencana rujukan
Standar :
Kriteria : 2.5. Rencana rujukan.
2.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Maksud dan Tujuan :

v Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh klinik, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas
dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas se
Telusur
1. Tersedia prosedur
rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke
berdasarkan kebutuhan pemberi layanan sarana kesehatan
pasien untuk menjamin lain (bukti buku
kelangsungan layanan rujukan)
3. Tersedia prosedur pasien, petugas Pelaksanaan

mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur persiapan
keluarga pasien untuk paisen rujukan
dirujuk
4. Dilakukan komunikasi petugas pemberi komunikasi dengan
dengan klinik yang menjadi layanan fasilitas kesehatan
tujuan rujukan untuk sasaran rujukan
memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Kriteria :
2.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan
Maksud dan Tujuan :

Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. In
dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
Telusur pasien. Informasi tentang rencana rujuka
Elemen Penilaian
1. Informasi tentang pasien, petugas Pelaksanaan

rujukan disampaikan pemberi layanan pemberian
dengan cara yang mudah informasi ttg
dipahami oleh rujukan pada pasien
2. Informasi tersebut pasien, petugas isi informasi

mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan
sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama
dengan fasilitas kesehatan
lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
Kriteria :
2.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien
mengirim pasien
Maksud dan Tujuan :
v Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersam
kepada klinik penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis
Telusur
1. Informasi klinis pasien Pasien, Petugas Resume klinis

atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang dirujuk
dikirim ke fasilitas
kesehatan penerima rujukan
bersama pasien.
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis

kondisi pasien. kesehatan

prosedur dan tindakan- kesehatan
tindakan lain yang telah
dilakukan
kebutuhan pasien akan kesehatan
pelayanan lebih lanjut
Kriteria :
2.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memo
Maksud dan Tujuan :

 Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singk
merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan
Telusur keperawatan atau medis yang terus mener
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien

secara langsung semua pemberi pelayanan selama proses
pasien selalu dimonitor rujukan (form hrs
oleh staf yang kompeten. NCR)
2. Kompetensi staf yang

melakukan monitor sesuai
dengan kondisi pasien.
Pelaksanaan Layanan
Standar :
Kriteria :2.6. Pelaksanaan layanan
2.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Maksud dan Tujuan

berbasis evidens terkini: yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk me
harus dicatat dalam
v Pelaksanaan rekamklinis
pelayanan medisdilakukan
pasien. sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman
tatalaksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur
1. Tersedia pedoman dan

prosedur pelayanan klinis
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan

penerapan rencana layanan pemberi layanan dan penerapan
mengacu pada pedoman rencana layanan
dan prosedur yang berlaku
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan
sesuai dengan pedoman dan pemberi layanan layanan
prosedur yang berlaku
4. Layanan diberikan Pasien, petugas Proses pelaksanaan
sesuai dengan rencana pemberi layanan layanan
layanan
5. Layanan yang diberikan
kepada pasien
didokumentasikan
6. Perubahan rencana
layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan
pasien.
7. Perubahan tersebut
dicatat dalam rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan

medis, pasien/keluarga pemberi layanan informed consent
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
Kriteria :
2.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu
Maksud dan Tujuan :

v Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada
vpasien gawat darurat
Penanganan 24 jam
kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi pe
dengan panduan dari Kementerian Kesehatan. Telusur
1. Kasus-kasus gawat
darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur
pasien gawat darurat
(emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur
pasien berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan
dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan
yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan

pencegahan (kewaspadaan layanan kewaspadaan
universal) terhadap universal
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
Kriteria :
2.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian obat dan/atau cairan intravena dipand
Maksud dan Tujuan :

v Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko t
prosedur yang jelas. Telusur
1. Penanganan,
penggunaan dan pemberian
obat dan/atau cairan
intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur
yang baku
2. Obat dan/atau cairan Dokter, perawat, Pelaksanaan

intravena diberikan sesuai bidan pemberian obat
kebijakan dan prosedur dan/atau cairan
intravena
Kriteria :
2.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencan
Maksud dan Tujuan :

 Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut
indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus di
Telusur
1. Ditetapkan Indikator
untuk memantau dan
menilai pelaksanaan
layanan klinis.
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan
penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan
klinis dilakukan secara penilaian dengan
kuantitatif maupun menggunakan
kualitatif indikator yang
ditetapkan
3. Tersedia data yang

dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis

terhadap indikator yang layanan pencapaian
dikumpulkan indikator
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil

terhadap hasil analisis layanan monitoring dan
tersebut untuk perbaikan evaluasi
layanan klinis.
Kriteria :
2.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak p
Maksud dan Tujuan :

 Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan men
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. klinik menetapkan kebijakan d
Telusur

mengidentifikasi keluhan
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan

menangani dan
menindaklanjuti keluhan
tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, Petugas Tindak lanjut
pasien ditindak lanjuti pemberi layanan keluhan
pasein/keluarga
4. Dilakukan dokumentasi
tentang keluhan dan tindak
lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Kriteria :
2.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari
Maksud dan Tujuan :

 Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pela
yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan klinik,
Telusur
1. Tersedia kebijakan dan

prosedur untuk
menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan
2. Tersedia kebijakan dan

prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan
pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang
dibutuhkan dipadukan menjamin
dengan baik, sehingga tidak kesinambungan
terjadi pengulangan yang
tidak perlu
Kriteria :
2.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jaw
melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih me
Maksud dan Tujuan :
v Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tida
vdirencanakan atau meneruskan
Pemberi pelayanan pelayanan ataupasien
wajib memberitahukan pengobatan setelah kegiatan
dan keluarganya tentangdimulai, termasuk
hak mereka untukme
m
dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan
Telusur tersebut. Pasien dan keluarganya diber
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan

pelayanan memberitahukan pemberi pelayanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi ttg hak
tentang hak mereka untuk menolak dan tidak
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
melanjutkan pengobatan.

pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi ttg
tentang konsekuensi dari konsekuensi
keputusan mereka. keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan
3. Petugas pemberi Pasien, petuas Pelaksanaan

pasien dan keluarganya informasi ttg
tentang tanggung jawab tanggung jawab
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan menolak
keputusan tersebut.
atau tidak
melanjutkan
pengobatan
pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang tersedianya tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan
dan pengobatan
pengobatan.
Pelayanan anestesi lokal, sedasi, dan Pembedahan

Standar :
Kriteria :2.7. Pelayanan Anestesi Lokal, sedasi dan Pembedahan
2.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di klinik dilaksanakan memenuhi standar di klinik,
standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
 Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat darurat,
memerlukan
 Kebijakantindakan bedahmemuat:
dan prosedur minor yang membutuhkan anestesi lokal dan sedasi. Pelaksanaan an
•Penyusunan
Persyaratanrencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbanga
kompetensi:
• Tehnik melakukan anestesi lokal dan sedasi
Telusur
1. Tersedia pelayanan
anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di klinik
2. Pelayanan anestesi lokal
dan sedasi dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang
kompeten
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi
lokal dan sedasi dipandu layanan lokal dan sedasi
dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas
4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien
anestesi lokal dan sedasi layanan selama pemberian
petugas melakukan anestesi lokal dan
monitoring status fisiologi sedasi
pasien
5. Anestesi lokal, sedasi Rekam medis Pencatatan
dan tehnik anestesi lokal pemberdian
dan sedasi ditulis dalam anestesi lokal dan
rekam medis pasien sedasi dan tehnik
pemberian anestesi
lokal dan sedasi
dalam rekam medis
Kriteria :
2.7.2. Pelayanan bedah di klinik direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di kl
serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
 Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat darurat,
memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan
Telusur anestesi. Pelaksanaan bedah minor terse
1. Dokter atau dokter gigi Dokter, dokter gigi Kajian pra operasi
yang akan melakukan
pembedahan minor
melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi Dokter, dokter gigi rencana asuhan

yang akan melakukan pembedahan
pembedahan minor
merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil
kajian
3. Dokter atau dokter gigi Dokter, dokter penjelasan sebelum

yang akan melakukan gigi, pasien melakukan
pembedahan minor pembedahan minor
menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien
4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, pelaksanaan
tindakan harus dokter gigi informed consent
mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan
berdasarkan prosedur yang dokter gigi pembedahan
ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan
dituliskan dalam rekam operasi
medis
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, Monitoring status
dimonitor terus menerus dokter gigi fisiologis pasien
selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga

Standar :
Kriteria2.8.
: Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
2.8.1. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komuni
Maksud dan Tujuan :

 Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehat
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan kli
Telusur
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/penyulu

pelaksanaan layanan pemberi layanan, han pada pasien,
mencakup aspek rekam medis Catatan
pendidikan/penyuluhan pendidikan/penyulu
kesehatan pasien/keluarga han pada pasien
pada rekam medis
pasien
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi
pendidikan/penyuluhan pemberi layanan, pendidikan/penyulu
kesehatan mencakup rekam medis han pada pasien,
informasi mengenai Catatan
penyakit, penggunaan obat, pendidikan/penyulu
han pada pasien
peralatan medik, aspek pada rekam medis
etika di klinik dan perilaku
hidup bersih dan sehat
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metoda

media pemberi layanan, pendidikan/penyulu
pendidikan/penyuluhan rekam medis han pada pasien,
kesehatan bagi pasien dan Catatan
keluarga dengan pendidikan/penyulu
han pada pasien
memperhatikan kondisi
pada rekam medis
sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa
membaca)
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian

terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas
penyampaian informasi rekam medis pendidikan/penyulu
kepada pasien/keluarga han pada pasien,
pasien agar mereka dapat Catatan
pendidikan/penyulu
berperan aktif dalam proses
han pada pasien
layanan dan memahami pada rekam medis
konsekuensi layanan yang
diberikan
Makanan dan Terapi Nutrisi

Standar :
2.9.: Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Kriteria
2.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten
Maksud dan Tujuan :

• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yan
secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu
Telusur
1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas Ketersediaan
yang sesuai untuk pasien, pemberi nutrisi pemberian nutrisi
tersedia secara reguler secara reguler
2. Sebelum makanan Petugas pemberi Pemesanan

diberikan pada pasien, nutrisi makanan untuk
makanan telah dipesan dan pasien rawat inap
dicatat untuk semua pasien
rawat inap.
3. Pemesanan makanan Petugas gizi Penyusunan

didasarkan atas status gizi rencana asuhan gizi
dan kebutuhan pasien pasien rawat inap
4. Bila disediakan variasi Pasien, petugas Variasi pilihan

pilihan makanan, maka pemberi nutrisi makanan
makanan yang diberikan
konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada Pasien, keluarga, Edukasi pada

keluarga tentang petugas pemberi keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila nutrisi pembatasan diit
keluarga ikut menyediakan pasien
makanan bagi pasien.
Kriteria :
2.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan
berlaku.
Maksud dan Tujuan :
• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dim
peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
Telusur
1. Makanan disiapkan Petugas pemberi Proses penyiapan

dengan cara yang baku nutrisi dan distribusi
untuk mengurangi risiko makanan
kontaminasi dan
pembusukan
2. Makanan disimpan Petugas pemberi Proses
dengan cara yang baku nutrisi penyimpanan
untuk mengurangi risiko makanan dan bahan
kontaminasi dan makanan
pembusukan
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi makanan

dilakukan secara tepat pemberi nutrisi
waktu, dan/atau memenuhi
permintaan khusus
Kriteria :
2.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Maksud dan Tujuan :

 Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi mel
nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam r
Telusur
1. Pasien yang pada kajian Pasien, petugas Pelaksanaan asuhan

awal berada pada risiko pemberi nutrisi, gizi pada pasien
nutrisi, mendapat terapi ahli gizi dengan risiko
gizi. nutrisi
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan

dipakai untuk perawat, ahli gizi, koordinasi dalam
merencanakan, memberikan petugas pemberi pemberian nutrisi
dan memonitor pemberian nutrisi pada pasien dengan
asuhan gizi risiko nutrisi
3. Respon pasien terhadap Dokter, perawat, Monitoring respon

asuhan gizi dimonitor ahli gizi pasien terhadap
terapi gizi
4. Respon pasien terhadap Rekam medis Pencatatan respon

asuhan gizi dicatat dalam pasien terhadap
rekam medisnya terapi gizi
**) kriteria ini juga berlaku untuk klinik yang menjalankan home-care pada pasien yang memerl

Pemulangan dan tindak lanjut
Standar :
Kriteria2.10.
: Pemulangan dan tindak lanjut *)
2.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layana
standar
Maksud dan Tujuan :
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pem
perlu dilakukan pada saat pemulangan. JikaTelusur
pasien dirujuk dari/ke klinik yang lain, perlu ada mek
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan

pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien
lanjut pasien dan tindak lanjut
2. Ada penanggungjawab Dokter, perawat Penanggung jawab

dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien
pemulangan dan/tindak
lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan
digunakan untuk pemulangan pasien
menetapkan saat dan tindak lanjut
pemulangan dan/tindak sesuai dengan
lanjut pasien kriteria
4. Dilakukan tindak lanjut Dokter, perawat Pelaksanaan tindak

terhadap umpan balik pada lanjut terhadap
pasien yang dirujuk umpan balik dari
kembali sesuai dengan sarana kesehatan
prosedur yang berlaku dan rujukan yang
merujuk balik
rekomendasi dari sarana
kesehatan rujukan yang
merujuk balik.
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan

alternatif penanganan bagi perawat prosedur
pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin
dilakukan
*) untuk klinik dengan rawat inap

Kriteria :
2.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lan
kesehatan yang lain.
Maksud dan Tujuan :
 Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasili
memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian

dibutuhkan mengenai perawat informasi tentang
tindak lanjut layanan tindak lanjut
diberikan oleh petugas layanan pada saat
kepada pasien/keluarga pemulangan atau
rujukan
pasien pada saat
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui

bahwa informasi yang bahwa informasi
disampaikan dipahami oleh yang diberikan
pasien/keluarga pasien dipahami
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap

periodik terhadap prosedur prosedur
pelaksanaan penyampaian penyampaian
informasi tersebut informasi
Kriteria :
2.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Maksud dan Tujuan :

Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, klinik wajib mengupayakan proses ruju
agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan ters
Telusur
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi
kebutuhan dan pilihan pemberi layanan rujukan
pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas
kompeten yang
mendampingi, sarana medis
dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan
2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian

dari satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana
rujukan tersebut, tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien peluang bagi pasien
dan keluarga untuk
diberi informasi yang
memilih tujuan
memadai dan diberi rujukan
kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang
diinginkan
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan

dilakukan sesuai dengan perawat rujukan sesuai
SPO rujukan, kriteria rujukan
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan

rujukan dari layanan, rekam persetujuan rujukan
pasien/keluarga pasien medis
yanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
≥ 80% terpenuhi
SUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
ggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
engan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia di klinik. Keterangan yang didapat
ndaftaran. Jika klinik tidak dapat memenuhi
Dokumenkebutuhan pasien, maka dapat merujuk ke fasilitas
Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
SPO pendaftaran 0
5
10
Bagan alur pendaftaran 0
5
10
SPO pendaftaran 0
5
10
0
5
10
SPO untuk menilai kepuasan
pelanggan, form survei
pasien
0
5
10
Hasil survei dan tindak 0

lanjut survei 5
10
SPO identifikasi pasien
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

edia dan terdapat dokumentasi tentang informasi tersebut di tempat . pendaftaran
pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan
nformasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh
Dokumen
acuan
Media informasi di tempat
0
pendaftaran
5
10
Hasil evaluasi thd
penyampaian informasi di 0
tempat pendaftaran 5
10
SPO penyampaian
informasi, ketersediaan
informasi lain
0
5
10
0
5
10
Ketersediaan informasi ttg 0
fasilitas rujukan, MOU 5
dengan tempat rujukan
10
MOU dengan tempat 0
rujukan 5
≥ 80% terpenuhi 10

, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan klinik harus mengetahui dan mengerti hak dan
ung
en jawab
dasar dariklinik sesuai
proses dengandiundang-undang
pelayanan dan peraturan
klinik, yang melibatkan yangklinik,
petugas, berlaku. Kemudian
pasien pimpinan
dan keluarga. Oleh
n dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas klinik yang terkait dalam pelayanan pasien memberi
Dokumen
acuan
Informasi tentang hak dan UU No 36/2009 tentang
kewajiban pasien/keluarga kesehatan, UU No 44/2009
tentang rumah sakit
0
5
10
0
5
10
SK dan SPO penyampaian

hak dan kewajiban pasien
kepada pasien dan petugas, 0
bukti-bukti pelaksanaan 5
penyampaian informasi
10
Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan,
dan kesesuaian thd 0
persyaratan kompetensi dan 5
pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti 10
Persyaratan kompetensi 0
petugas pendaftaran 5
10
SPO pendaftaran
0
5
10
SPO koordinasi dan

komunikasi antara
pendaftaran dengan unit-unit 0
penunjang terkait (misal 5
SPO rapat antar unit kerja,
SPO transfer pasien). 10
Bukti sosialisasi hak dan

kewajiban pasien baik
kepada pasien (misal brosur, 0
leaflet, poster) maupun 5
karyawan (misal melalui
rapat) 10
≥ 80% terpenuhi

asikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
ntang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan.
k perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi
Dokumen
acuan
SPO alur pelayanan pasien
0
5
10
SPO alur pelayanan pasien
0
5
10
Brosur, papan pengumuman 0
ttg jenis dan jadual 5
pelayanan
10
MOU dengan sarana
kesehatan untuk rujukan
klinis, rujukan diganostik,
0
dan rujukan konsultatif,
5
bukti pelaksanaan rujukan
10
≥ 80% terpenuhi

nghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
at yang diantaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, cacat fisik, bicara dengan
ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit.
Dokumen
acuan
SK Kepala Fasyankes
tentang kewajiban
mengidentifikasi hambatan
budaya, bahasa, kebiasaan
dan hambatan lain dalam
pelayanan. SPO untuk
mengidentifikasi hambatan
(misal SPO untuk
memberikan angket untuk
mengidentifikasi hambatan, 0
SPO rapat untuk 5
mengidentifkasi hambatan)
Hasil-hasil identifikasi 10
hambatan dalam pelayanan
yang dikeluhkan oleh pasien
dan petugas
Bukti adanya upaya tindak
lanjut untuk mengatasi 0
hambatan dalam pelayanan. 5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

rna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu
nik membutuhkan
netapkan informasi
dalam kebijakan, isikhusus
minimaldan prosedur
dari untukharus
kajian yang mendapat informasi,
dilaksanakan tergantung
oleh pada dan
dokter, bidan
m lingkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya
Dokumen
acuan
SPO pengkajian awal klinis
0
5
10
Persyaratan kompetensi,
pola ketenagaan, dan 0
kondisi ketenagaan yang 5
memberikan pelayanan
klinis 10
SPO pelayanan medis, SPO
asuhan keperawatan
0
5
10
SPO pelayanan medis

0
5
10
≥ 80% terpenuhi

edis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien
asil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus
alam memberikan
negakkan diagnosispelayanan kepada pelayanan/tindakan
dan menetapkan pasien, agar informasi tersebut
sesuai dapat digunakan
kebutuhan pada
serta rencana saat
tindak
membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunakan Oleh karena itu
dis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian
Dokumen
acuan
SPO kajian awal yang
memuat informasi apa saja
yang harus diperoleh selama
proses pengkajian (tim
0
pelayanan klinis perlu
5
menetapkan informasi apa
saja yang perlu dicantumkan
10
dalam rekam medis pasien)
SPO kajian awal yang

memuat informasi apa saja
yang harus diperoleh selama 0
proses pengkajian 5
10
2. Informasi tersebut
meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian
medis, kajian keperawatan, 0
dan kajian lain yang 5
diperlukan
10
≥ 80% terpenuhi

endesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
gera (emergensi), diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan
ien iniyaitu
rujuk secepat
bilamungkin diperiksa
klinik tidak dapat dan mendapatkebutuhan
menyediakan asuhan. Pasien-pasien
pasien dengantersebut didahulukan
kondisi emergensi dan
nyai kemampuan lebih tinggi. Dokumen
acuan
SPO Triase
0
5
10
Kerangka acuan pelatihan 0

petugas unit gawat darurat, 5
bukti pelaksanaan
10
0
5
10
SPO rujukan pasien
emergensi (yang memuat
proses stabilisasi, dan
0
memastikan kesiapan tempat
5
rujukan untuk menerima
rujukan)
10
≥ 80% terpenuhi

tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan
al yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan
r, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien.
n sebelumnya
sebelumnya
bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
sional yang kompeten tidak berada di tempat, maka proses kajian dapat didelegasikan kepada
uai persyaratan pelatihan yang ditetapkan oleh pimpinan klinik.
Dokumen
acuan
Persyaratan kompetensi,
pola ketenagaan, dan 0
kondisi ketenagaan yang 5
klinis 10
SPO pembentukan tim

interprofesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan 0
perawatan kesehatan 5
masyarakat/home care
10
SPO pendelegasian
wewenang
0
5
10
Persyaratan pelatihan yang

harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga
profesional yang belum
0
memenuhi persyaratan
5
kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat,
10
kerangka acuan pelatihan
≥ 80% terpenuhi

memadai untuk melakukan kajian awal pasien
klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari
pada tempat
g teratur, yangsterilisasi
proses memenuhi persyaratan
yang untuk melakukan
benar terhadap kajian,
alat-alat klinis yangmenggunakan
digunakan. peralatan yang
Dokumen
acuan
Persyaratan peralatan klinis Standar peralatan klinis di klinik
di klinik, Daftar inventaris 0
peralatan klinis di klinik 5
10
SPO pemeliharaan peralatan

SPO sterilisasi peralatan 0
yang perlu disterilisasi, 5
jadual pemeliharaan alat
10
SPO pemeliharaan sarana
(gedung), jadual
pelaksanaan SPO sterilisasi 0
peralatan yang perlu 5
disterilkan
10
≥ 80% terpenuhi

yusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan
yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh
uhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Outcome klinis tergantung dari
Dokumen
acuan
Kebijakan dan SPO
penyusunan rencana layanan
medis. SPO penyusunan
0
rencana layanan terpadu jika
5
diperlukan penanganan
secara tim
10
sosialisasi
0
5
10
SPO evaluasi kesesuaian

layanan klinis dengan 0
rencana terapi/rencana 5
asuhan (SPO audit klinis)
10
Hasil evaluasi. Bukti tindak
lanjut terhadap hasil 0
evaluasi 5
10
Bukti evaluasi terhadap 0

pelaksanaan tindak lanjut 5

ama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam
Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis,
Dokumen
acuan
SK Kepala Puskesmas
tentang ketetapan untuk
melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan,
dan SPO melibatkan pasien
dalam penyusunan rencana 0
layanan 5
10
0
5
10
0
5
10
SK Kepala Puskesmas
tentang hak pasien untuk 0
memilih tenaga kesehatan 5
10
≥ 80% terpenuhi

ara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-
ang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan
keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab
Dokumen
acuan
SPO layanan terpadu
0
5
10
SPO layanan terpadu 0

5
10
SPO layanan terpadu
0
5
10
SPO penyusunan layanan

terpadu 0
5
10
SPO pemberian informasi 0

ttg efek samping dan risiko 5
pengobatan
10
Rekam medis 0
5
10
SPO pendidikan/penyuluhan
0
pasien
5
10
≥ 80% terpenuhi

ebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
n keputusan
ntu tentang
yang berisiko. pelayanan
Proses yang diterimanya
persetujuan adalah dengan
ditetapkan dengan cara
jelas oleh memberikan
klinik informeddan
dalam kebijakan
ndakan, pasien
eraturan harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan
yang berlaku.
prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat
san, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga
Dokumen
acuan
SPO informed consent
(informed : 2 ttd dan consent
: 3 ttd) 0
5
10
Form informed consent

0
5
10
SPO informed consent 0
5
10
Dokumen bukti pelaksanaan 0
informed consent pada 5
rekam medis
10
SPO evaluasi informed
0
consent, hasil evaluasi,
5
tindak lanjut
10
≥ 80% terpenuhi

ik, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang
ngan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang
Dokumen
acuan
SPO rujukan (alasan, 0
kemana, kapan) 5
10
SPO rujukan
0
5
10
SPO persiapan pasien

0
rujukan
5
10
SPO rujukan
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ng-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
oleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan
a pasien. Informasi tentang rencanaDokumen
rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk
Skor
acuan
SPO rujukan
0
5
10
SPO rujukan
0
5
10
MOU dengan fasilitas

0
kesehatan rujukan
5
10
≥ 80% terpenuhi

me tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh klinik pada saat
i mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan
n. Resume tersebut memuat kondisiDokumen
klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan
acuan
SPO rujukan, sample
resume klinis pasien yang 0
dirujuk 5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

angsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
an lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau
keperawatan atau medis yang terusDokumen
menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor,
acuan
SPO rujukan
0
5
10
Persyaratan kompetensi 0
petugas yang melakukan 5
monitoring dan bukti
pelaksanaannya 10
≥ 80% terpenuhi

ntuk melaksanakan layanan klinis
eh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya

na asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, contoh:
Dokumen
acuan
SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis dari 0
organisasi profesi 5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Rekam medis 0
5
10
Rekam medis
0
5
10
Rekam medis 0
5
10
Rekam medis
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

at darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
erisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan
gkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai
Dokumen
acuan
Daftar kasus-kasus gawat
0
darurat/berisiko tinggi yang
5
biasa ditangani
10
Kebijakan dan SPO
0
penanganan pasien gawat
5
darurat
10
Kebijakan dan SPO 0
penanganan pasien berisiko 5
tinggi
10
MOU kerjasama
0
5
10
Panduan, SPO kewaspadaan Panduan Kewaspadaan

universal Universal
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

rian obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
avena merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan
Dokumen
acuan
SK Kepala Puskesmas dan
SPO penanganan dan
penggunaan dan pemberian 0
obat dan/atau cairan 5
intravena
10
Rekam medis pasien yang 0

mendapat obat dan/atau 5
cairan intravena
10
≥ 80% terpenuhi

an digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
lu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap
komendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu
Dokumen
acuan
Daftar indikator klinis yang
0
digunakan untuk
5
pemantauan dan evaluasi
layanan klinis
10
0
5
10
Data hasil monitoring dan

evaluasi 0
5
10
Data hasil analisis hasil 0

monitoring dan evaluasi 5
10
Data tindak lanjut
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

20% - 79 % terpenuhi sebagian
ikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan
n layanan. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan
Dokumen
acuan
SPO identifikasi dan
penanganan keluhan
0
5
10
SPO identifikasi dan

0
penanganan keluhan
5
10
Hasil identifikasi keluhan, 0
analisis dan tindak lanjut 5
10
Dokumentasi hasil
0
identifikasi, analisis, dan
5
tindak lanjut keluhan
10
≥ 80% terpenuhi

menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaan layanan klinis harus menghindari pengulangan
ng yang sesuai dengan kemampuan Dokumen
klinik, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan
acuan
SPO untuk menghindari 0
pengulangan yang tidak 5
perlu
10
SK Kepala Puskesmas dan 0

SPO layanan klinis yang 5
menjamin kesinambungan
layanan 10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

h penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak
rujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang
atan setelah kegiatan
n keluarganya tentangdimulai, termasuk
hak mereka untukmenolak
membuat untuk dirujukpotensi
keputusan, ke fasilitas
hasilkesehatan yang lebih
dari keputusan tersebut
an tersebut. Pasien dan keluarganyaDokumen
diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
acuan
SPO tentang hak menolak
atau tidak melanjutkan 0
pengobatan 5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

mbedahan
dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta
klinik terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang
anestesi lokal dan sedasi. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi tersebut harus memenuhi standar
antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
Dokumen
acuan
SK tentang jenis-jenis sedasi 0
yang dapat dilakukan di 5
puskesmas.
10
SK tentang tenaga kesehatan
0
yang mempunyai
5
kewenangan melakukan
sedasi
10
SPO pemberian anestesi
0
lokal dan sedasi di
5
puskesmas
10
SK dan SPO monitoring
status fisiologi pasien 0
selama pemberian anestesi 5
lokal dan sedasi
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

dan dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang-undang, dan peraturan
klinik terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang
anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku,
Dokumen
acuan
Catatan pada rekam medis
yang membuktikan
pelaksanaan kajian 0
5
sebelum dilakukan
pembedahan. 10
SOP tindakan
pembedahan
0
5
10
SOP tindakan
pembedahan
0
5
10
SOP tindakan 0
pembedahan 5
10
SOP tindakan pembedahan 0
5
10
0
5
10
SOP tindak pembedahan
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

eluarga
da pasien/keluarga.
esehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
erlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu
erkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan
Dokumen
acuan
SK dan SPO
pendidikan/penyuluhan pada
pasien 0
5
10
Panduan penyuluhan pada
pasien
0
5
10
Panduan penyuluhan pada

pasien
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
butuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu disediakan
daya, dan bila dimungkinkan pilihanDokumen
menu makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan
acuan
SPO pemberian nutrisi pada 0
pasien rawat inap 5
10
SPO pemberian nutrisi pada
pasien rawat inap 0
5
10
SPO pemberian nutrisi pada 0

pasien rawat inap 5
10
SPO pemberian nutrisi pada
pasien rawat inap: memberi 0
pilihan makanan pada 5
pasien. Daftar menu
10
SPO pemberian edukasi bila

keluarga menyediakan
makanan 0
5
10
≥ 80% terpenuhi

dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, peraturan yang
anan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan
apat diterima. Dokumen
acuan
SPO penyiapan makanan
dan distribusi makanan yang 0
aman 5
10
SPO penyimpanan makanan
dan bahan makanan 0
5
10
SPO distribusi makanan

0
5
10
≥ 80% terpenuhi

erapi gizi.**)
ifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko
juan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika
Dokumen
acuan
SPO asuhan gizi
0
5
10
SPO asuhan gizi
0
5
10
0
5
10
0
5
10
kan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi. ≥ 80% terpenuhi

yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang
rlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang
juk dari/ke klinik yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik ke/dari klinik tersebut. Jika tindak
Dokumen
acuan
SPO pemulangan pasien dan 0
tindak lanjut pasien 5
10
SK tentang penetapan
0
penanggung jawab dalam
5
pemulangan pasien
10
Kriteria pemulangan pasien
dan tindak lanjut 0
5
10
SPO tindak lanjut terhadap

umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang
merujuk balik, Bukti 0
pelaksanaan tindak lanjut 5
terhadap umpan balik
10
SPO alternatif penanganan

pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin 0
dilakukan 5
10
≥ 80% terpenuhi

njelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana
ada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga
mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Dokumen
acuan
SPO pemulangan pasien dan
tindak lanjut pasien, SPO
rujukan
0
5
10
0
5
10
SPO evaluasi terhadap
prosedur penyampaian 0
informasi, bukti evaluasi 5
dan tindak lanjut
10
≥ 80% terpenuhi

ar kebutuhan dan pilihan pasien
n, klinik wajib mengupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien
n sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu klinik perlu
Dokumen
acuan
SPO tranportasi rujukan
0
5
10
SPO rujukan
0
5
10
SPO rujukan, Kriteria 0

pasien-pasien yang 5
perlu/harus dirujuk
10
SPO rujukan, form 0
persetujuan rujukan 5
10
Bab III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Pelayanan Laboratorium.
Standar :
3.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan KLINIK PJ
yang berlaku
Kriteria :
3.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan
hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :

v Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah
dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. klinik perlu menetapkan jenis
pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di klinik
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium laboratorium
yang dapat dilakukan yang tersedia, SPO
pemeriksaan laboratorium, 0
diklinik 5
brosur pelayanan lab
10
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan ,
jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan kompetensi,
yang kompeten sesuai ketersediaan ketentuan jam buka 0
kebutuhan dan jam buka pelayanan, pelayanan 5
pelayanan pelayanan
laboratorium oleh 10
petugas yang
kompeten
3. Pemeriksaan Petugas lab Pemenuhan Persyaratan kompetensi

laboratorium dilakukan persyaratan analis/petugas lab
kompetensi 0
oleh analis/petugas yang
5
terlatih dan berpengalaman
10
4. Interpertasi hasil Petugas lab Pelaksanaan Persyartan kompetensi

pemeriksaan laboratorium interpertasi hasil petugas yang melakukan
dilakukan oleh petugas pemeriksaan lab interpertasi hasil 0
yang terlatih dan pemeriksaan lab 5
berpengalaman.
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Kriteria :
3.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan
laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan specimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3)
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO permintaan
prosedur untuk permintaan prosedur pemeriksaan, penerimaan
pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan dan 0
spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen 5
penyimpan spesimen
10
0
2. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan SPO pemeriksaan lab 5
pemeriksaan laboratorium prosedur
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala fasyankes, Pemantauan SPO pemantauan
secara berkala terhadap penanggung berkala pelaksanaan prosedur 0
pelaksanaan prosedur jawab/koordinator pelaksanaan pemeriksaan lab, hasil 5
tersebut layanan klinis prosedur pemantauan, tindak lanjut
pemantauan 10
4. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak SPO penilaian ketepatan
terhadap ketepatan waktu penanggung lanjut pemantauan waktu penyerahan hasil,
jawab/koordinator ketepatan waktu hasil evaluasi dan tindak 0
penyerahan hasil
layanan klinis penyerahan hasil lanjut hasil evaluasi 5
pemeriksaan laboratorium
lab
10
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di luar SPO pelayanan di luar jam
prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas jam kerja kerja
luar jam kerja (pada klinik lab
dengan rawat inap atau 0
pada klinik yang 5
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja) 10
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pemeriksaan lab yang
prosedur untuk petugas lab prosedur berisiko tinggi
pemeriksaan yang berisiko 0
tinggi (misalnya spesimen 5
sputum, darah dan yang
lain) 10
7. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO kesehatan dan

kesehatan dan keselamatan prosedur keselamatan kerja bagi
petugas 0
kerja, dan alat pelindung 5
diri bagi petugas
laboratorium 10
8. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO penggunaan alat

terhadap penggunaan alat prosedur, pelindung diri, SPO
pelindung diri dan pemantauan pemantauan terhadap 0
pelaksanaan prosedur terhadap penggunaan alat pelindung 5
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan diri
prosedur 10
kerja
9. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan bahan

pengelolaan bahan prosedur berbahaya dan beracun, SPO 0
berbahaya dan beracun, dan pengelolaan limbah hasil 5
limbah medis hasil pemeriksaan lab
pemeriksaan laboratorium 10
10. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan reagen 0

pengelolaan reagen di prosedur 5
laboratorium
10
11. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan limbah
dan tindak lanjut terhadap prosedur
pengelolaan limbah medis 0
apakah sesuai dengan 5
prosedur.
10
≥ 80% terpenuhi

KLINIK PJ
Kriteria :
3.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :

v Pimpinan klinik perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratoriumHasil dilaporkan dalam kerangka waktu
berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan diluar
jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen,, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian
khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu
sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak
Telusur Dokumen
acuan
1. Pimpinan klinik Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, Petugas penyampaian hasil penyampaian laporan hasil
lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab, SK tentang 0
diharapkan untuk laporan
waktu penyampaian laporan 5
hasil pemeriksaan.
hasil pem lab untuk pasien
urgen (cito) 10
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SPO pemantauan waktu
melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan penyampaian hasil pem lab
lab pelaporan hasil untuk pasien urgen/gawat 0
pemeriksaan yang 5
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan lab darurat. Hasil pemantauan
untuk pasien
urgen/gawat 10
darurat
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan
dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil hasil pemeriksaan
0
waktu guna memenuhi lab pemeriksaan lab laboratorium 5
kebutuhan pasien
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan Tujuan :

v Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar batas nilai
normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi klinik untuk mengembangkan suatu
sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf
mendokumentasikan komunikasi ini.
v Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan menerima
hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada
siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil
digunakan untuk petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan lab yang kritis,
mengembangkan prosedur lab yang kritis Rekam medis 0
untuk pelaporan hasil yang 5
kritis dan pemeriksaan
10
diagnostik
2. Prosedur tersebut SPO pelaporan hasil

menetapkan nilai ambang pemeriksaan lab yang kritis: 0
kritis untuk setiap tes penetapan nilai ambang 5
kritis untuk tiap tes
10
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pelaporan hasil

menetapkan oleh siapa dan petugas lab prosedur: aiapa dan pemeriksaan lab yang kritis,
kepada siapa hasil yang kepada siapa hasil Rekam medis 0
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis 5
diagnostik harus dilaporkan dilaporkan
10
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil lab

yang kritis 0
menetapkan apa yang 5
dicatat didalam rekam
medis pasien 10
5. Proses dimonitor untuk Kepala fasyankes, Monitoring SPO monitoring, hasil

memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan montiroing, tindak lanjut 0
dimodifikasi berdasarkan jawab/koordinator prosedur monitoring, rapat-rapat 5
hasil monitoring layanan klinis penyampaian hasil mengenai monitoring
lab yang kritis pelaksanaan pelayanan lab 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Maksud dan Tujuan :

v Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses yang
efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpan dan didistribusikan
sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis
memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis reagensia 0

esensial dan bahan lain esensial dan bahan lain yang 5
yang harus tersedia harus tersedia
10
2. Reagensia esensial dan Petugas lab Ketersediaan SK tentang menyatakan
bahan lain tersedia, dan ada reagensia, buffer kapan reagensia tidak 0
proses untuk menyatakan stock reagen di lab tersedia (batas buffer stock 5
jika reagen tidak tersedia. untuk melakukan order)
10
3. Semua reagensia Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan dan
disimpan dan didistribusi distribusi reagensia distribusi reagensia
sesuai pedoman dari 0
produsen atau instruksi 5
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan 10
4. Tersedia pedoman Petugas lab Pelaksanaan Panduan tertulis untuk
tertulis yang dilaksanakan panduan evaluasi reagensi, bukti
untuk mengevaluasi semua evaluasi dan tindak lanjut
0
reagensia agar memberikan
5
hasil yang akurat dan
presisi 10
5. Semua reagensia dan Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan 0
larutan diberi label secara pelabelan 5
lengkap dan akurat.
10
≥ 80% terpenuhi
KLINIK PJ
Kriteria :
3.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang
dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari
nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini
disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Kepala klinik SK rentang nilai yang
menetapkan nilai/rentang menjadi rujukan hasil 0
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan lab 5
pemeriksaan yang
dilaksanakan. 10
2. Rentang-nilai rujukan Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
ini harus disertakan dalam petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab 0
catatan klinis pada waktu 5
hasil pemeriksaan
dilaporkan. 10
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
dilakukan oleh petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab 0
laboratorium luar harus luar 5
mencantumkan rentang-
nilai. 10
4. Rentang-nilai dievaluasi Dokter, Petugas lab Pelaksanaan SPO evaluasi terhadap 0

dan direvisi berkala evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi 5
seperlunya. rentang nilai dan tindak lanjut
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di klinik. Pengendalian mutu
dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian
pengendalian mutu mutu laboratorium 0
prosedur pengendalian 5
mutu pelayanan
laboratorium 10
2. Dilakukan kalibrasi Petugas lab Pelaksanaan SPO kalibrasi dan validasi
atau validasi instrumen/alat kalibrasi dan instrumen
ukur tepat waktu dan oleh validasi 0
pihak yang kompeten 5
sesuai prosedur 10
3. Terdapat bukti Bukti-bukti pelaksanaan

kalibrasi atau validasi 0
dokumentasi dilakukannya 5
kalibrasi atau validasi, dan
masih berlaku, 10
4. Apabila ditemukan Petugas lab Pelaksanaan SPO perbaikan, bukti 0

penyimpangan dilakukan perbaikan pelaksanaan perbaikan 5
tindakan perbaikan
10
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME, Hasil
mutu eksternal terhadap PME
pelayanan laboratorium 0
oleh pihak yang kompeten. 5
10
6. Terdapat mekanisme Petugas lab Pelaksanaan SPO rujukan laboratorium
rujukan spesimen dan rujukan
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di klinik, dan 0
klinik memastikan bahwa 5
pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan 10
kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti Petugas lab Pelaksanaan PMI SPO PMI dan PME, Bukti
dan PME pelaksanaan PMI dan PME 0
dokumentasi dilakukannya
5
pemantapan mutu internal
dan eksternal 10
≥ 80% terpenuhi
KLINIK PJ
Kriteria :
3.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :

v Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program ini
mengatur praktek keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program
laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di klinik
v Program keselamatan di laboratorium termasuk :
• Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
• Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
• Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang
baru
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat program Petugas lab Pelaksanaan Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan program keselamatan/keamanan
laboratorium yang keselamatan/keama laboratorium, Bukti
mengatur risiko nan laboratorium pelaksanaan program
0
keselamatan yang potensial 5
di laboratorium dan di area
lain yang mendapat 10
pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah Kerangka acuan program

bagian dari program keselamatan/keamanan
laboratorium, dan Panduan 0
keselamatan di klinik
Program Keselamatan 5
Pasien di fasyankes
10
3. Petugas laboratorium Petugas lab Pelaporan kegiatan SPO pelaporan program
melaporkan kegiatan program keselamatan dan pelaporan
pelaksanaan program keselamatan insidens, Bukti laporan
keselamatan kepada
pengelola program
keselamatan di klinik 0
sekurang-kurangnya 5
setahun sekali dan bila
terjadi insidens 10
keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan Kepala fasyankes Proses Penanganan SK dan SPO tentang
prosedur tertulis tentang Petugas dan pembuangan penanganan dan 0
penanganan dan laboratorium bahan berbahaya pembuangan bahan 5
pembuangan bahan berbahaya
berbahaya 10
5. Dilakukan identifikasi, Petugas lab Pelaksanaan SPO penerapan manajemen

analisis dan tindak lanjut manajemen risiko risiko lab, bukti pelaksanaan
risiko keselamatan di di laboratorium manajemen 0
laboratorium risiko:identifikasi risiko, 5
analisis, dan tindak lanjut
risiko 10
6. Staf laboratorium Petugas lab Pelaksanaan SPO orientasi prosedur dan
diberikan orientasi untuk orientasi praktik 0
prosedur dan praktek keselamatan/keamanan 5
keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan
kerja program orientasi 10
7. Staf laboratorium Petugas lab PelaKsanaan SPO pelatihan dan
mendapat pendidikan dan pendidikan untuk prosedur
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan baru, bahan berbahaya,
prosedur baru dan peralatan b aru, bukti 0
penggunaan bahan pelaksanaan pendidikan dan 5
pelatihan
berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang 10
baru.
≥ 80% terpenuhi
Pelayanan obat
Standar :
3.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien. KLINIK PJ
Kriteria :
3. 2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Maksud dan Tujuan :
v klinik harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada
misi klinik, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. klinik mengembangkan suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok
atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut.
Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi
ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi
dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran
untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metoda penilaian, SPO penilaian,
digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian, penyediaan
dan mengendalikan penyediaan dan dan penggunaan obat 0
penyediaan dan penggunaan obat 5
penggunaan obat
10
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO penyediaan dan 0

prosedur penyediaan dan prosedur penggunaan obat 5
penggunaan obat
10
0
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab 5
bertanggungjawab dalam pelayanan obat
penyediaan dan 10
4. Ada kebijakan
penggunaan obat dan Kepala fasyankes, Bagaimana SK dan SPO tentang
prosedur yang menjamin penanggung jawab menjamin penyediaan obat yang 0
ketersediaan obat-obat yang farmasi, pelaksana ketersediaan obat di menjamin ketersediaan obat 5
seharusnya ada fasyankes
10
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang pelayanan obat

obatan selama tujuh hari kebijakan 24 jam
dalam seminggu dan 24 jam pelayanan obat 24
0
pada klinik yang jam
5
gawat darurat 10
6. Tersedia daftar Formularium obat 0

formularium obat klinik 5
10
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi ketersediaan
tindak lanjut ketersediaan evaluasi obat terhadap formularium, 0
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat hasil evaluasi dan tindak 5
formularium lanjut
10
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian

tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian peresepan dengan
peresepan dengan formularium, hasil evaluasi 0
peresepan dengan 5
formularium. formularium dan tindak lanjut
10
≥ 80% terpenuhi

KLINIK PJ
Kriteria :
3.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Maksud dan Tujuan :
v Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. klinik bertanggung jawab untuk
mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang
atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, klinik perlu mengidentifikasi petugas tambahan yang diijinkan untuk memberikan obat.
Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka klinik perlu menetapkan dan
menerapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan
dan pelaporan.
v Untuk klinik rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke klinik atau yang diresepkan atau dipesan di klinik,
diketahui dan dicatat dalam status pasien. klinik harus melaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan 0
petugas yang berhak kebijakan petugas yang berhak 5
memberikan resep memberi resep
10
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan
kebijakan petugas yang berhak 0
petugas yang menyediakan
menyediakan obat 5
obat dengan persyaratan
yang jelas 10
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang pelatihan bagi

petugas yang diberi kebijakan petugas yang diberi
kewenangan dalam kewenangan menyediakan
obat tetapi belum sesuai 0
penyediaan obat tidak dapat 5
dipenuhi, petugas tersebut persyaratan
mendapat pelatihan khusus. 10
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO peresepan,
proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat 0
pemesanan, dan 5
pengelolaan obat
10
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi pelaksanaan SPO menjaga tidak

menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya pemberian obat 0
pemberian obat yang kedaluarsa, pelaksanaan 5
kedaluwarsa kepada pasien FIFO dan FEFO, Kartu
stok/kendali 10
6. Dilakukan monitoring Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat secara Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota 0
teratur 5
10
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SPO peresepan

yang berhak menuliskan kebijakan dan SPO psikotropika dan narkotika
resep untuk obat-obat 0
tertentu (misal psikotropika 5
dan narkotika)
10
8. Ada kebijakan dan Dokter, Petugas Pelaksanaan SK dan SPO penggunaan

prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SPO obat yang dibawa sendiri
obatan pasien rawat inap oleh pasien/keluarga
yang dibawa sendiri oleh 0
pasien/ keluarga pasien 5
untuk klinik yang
10
menyediakan pelayanan
rawat inap
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO pengawasan dan Pedoman penggunaan
psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SPO pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
obat-obatan lain yang psikotropika dan narkotika 0
5
berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat 10
≥ 80% terpenuhi
KLINIK PJ
Kriteria :
3.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/rusak
Maksud dan Tujuan :

v Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan,
penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. klinik menetapkan kebijakan dan
prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi.
v Dalam penyimpanan obat, perlu diperhatikan peletakan obat-obat LASA (look alike sound alike) agar tidak terjadi kesalahan dalam pengambilan dan
pemberian obat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat prosedur dan SPO penyimpanan obat
persyaratan penyimpanan 0
obat, termasuk persyaratan 5
penyimpanan obat LASA.
10
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO 0

sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat 5
10
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian obat kepada
pasien disertai dengan label pasien dan pelabelan
obat yang jelas (mencakup 0
nama, dosis, cara 5
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya) 10
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi
dengan informasi farmasi penggunaan obat
penggunaan obat yang 0
memadai dengan bahasa 5
yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien 10
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi

penjelasan tentang farmasi (lakukan ttg efek samping obat atau
kemungkinan terjadi efek juga observasi efek yang tidak diharapkan
dalam pemberian 0
samping obat atau efek 5
yang tidak diharapkan informasi)
10
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk

petunjuk tentang farmasi (lakukan penyimpanan obat di rumah 0
penyimpanan obat di rumah juga observasi 5
dalam pemberian
informasi) 10
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO penanganan

obat kedaluwarsa/rusak 0
prosedur penanganan obat 5
yang kedaluwarsa/rusak
10
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO penanganan 0

dikelola sesuai kebijakan obat kedaluwarsa/rusak 5
dan prosedur.
KLINIK PJ
Kriteria :
3.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan :

v Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah
untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnyadan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan
(KTD).
v Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pasien
terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi
maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan
mendokumentasikan setiap KTD.
v klinik mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan, misalnya sindroma Stephen Johnson,
KIPI dan lainnya. klinik membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek 0
pelaporan efek samping farmasi samping obat 5
obat
10
2. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasian 0
didokumentasikan dalam efek samping obat 5
rekam medis
10
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pencatatan,
prosedur untuk mencatat, pemantauan, pelaporan efek
memantau, dan melaporkan samping obat, KTD,
0
bila terjadi efek samping 5
penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan 10
pemberian obat
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut
obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan efeksamping obat dan KTD
kejadian efek 0
ditindaklanjuti dan
samping obat, KTD 5
didokumentasikan
dan tindaklanjut
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
3.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh klinik
Maksud dan Tujuan :
v klinik mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk
mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya
pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikut sertakan semua yang terlibat di berbagai langkah
dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di klinik. Perbaikan dalam proses
pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat prosedur untuk SPO identifikasi dan
mengidentifikasi dan pelaporan kesalahan 0
pemberian obat dan KNC 5
melaporkan kesalahan
pemberian obat dan KNC 10
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan

obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat dan KNC
tepat waktu menggunakan kesalahan 0
prosedur baku pemberian obat dan 5
KNC sesuai waktu
yang ditentukan 10
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung jawab

kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil tindak lanjut pelaporan 0
bertanggungjawab farmasi tindak lanjut 5
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan
pelaporan diidentifikasi 10
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan, dan bukti

kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan untuk farmasi perbaikan 0
memperbaiki proses 5
pengelolaan dan pelayanan 10
obat.
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
3.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Maksud dan Tujuan :
v Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Setiap klinik merencanakan lokasi obat
emergensi dan obat yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur
untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan,
rusak atau kadaluwarsa. Jadi klinik memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi.
Telusur Dokumen
acuan
1. Obat emergensi Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SPO penyediaan
tersedia pada unit-unit petugas farmasi emergensi di unit obat-obat emergensi di unit
dimana akan diperlukan pelayanan kerja. Daftar obat emergensi
0
atau dapat terakses segera di unit pelayanan
5
untuk memenuhi kebutuhan
yang bersifat emergensi 10
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO penyimpanan obat
menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan 0
obat emergensi disimpan, emergensi di unit 5
dijaga dan dilindungi dari pelayanan
kehilangan atau pencurian 10
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO monitoring penyediaan

dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring obat emergensi di unit kerja.
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat Hasil monitoring dan tindak
emergensi di unit lanjut 0
kebijakan klinik setelah 5
digunakan atau bila kerja
kadaluwarsa atau rusak 10
≥ 80% terpenuhi
Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar :
3.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan
perundangan yang berlaku
Kriteria :
3.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan
peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis klinik dapat menyediakan pelayanan
radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
v Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga keselamatan
pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SPO tentang jenis Peraturan perundangan ttg
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SPO dan pelaksanaan pelayanan pelayanan radiodiagnostik 0
standar nasional, undang- radiodiagnostik 5
undang dan peraturan yang
berlaku. 10
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SPO pelayanan

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SPO radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi 0
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan 5
kebutuhan pasien. pelayanan)
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
Maksud dan Tujuan :
v klinik memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik Program keamanan radiologi
mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas
radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan klinik.
v Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :

• Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan
standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
• Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja.
• Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan program
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SPO dan SPO pengamanan
mengatur risiko keamanan radiasi 0
dan antisipasi bahaya yang 5
bisa terjadi di dalam atau di
10
luar unit kerja
2. Program keamanan Kerangka acuan program

merupakan bagian dari dan Dokumen Program
program keselamatan di keselamatan di fasyankes
0
klinik, dan wajib dilaporkan 5
sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada 10
kejadian
3. Kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan Kebijakan dan SPO ttg Peraturan perundangan ttg
tertulis yang mengatur dan penanggung jawab kebijakan dan SPO pemenuhan standar dan pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar terkait, pelayanan peraturan perundangan 0
undang-undang dan radiodiagnostik penggunaan peralatan 5
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik
10
4. Kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK dan SPO penangan dan
tertulis yang mengatur penanggung jawab kebijakan dan SPO pembuangan bahan infeksius
penanganan dan pelayanan dan berbahaya 0
pembuangan bahan radiodiagnostik 5
infeksius dan berbahaya.
10
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SPO manajemen risiko

yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, pelayanan radiodiagnostik,
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan SPO penggunaan peralatan
atau peralatan khusus untuk peralatan khusus khusus untuk mengurangi 0
mengurangi risiko (seperti untuk mengurangi risiko radiasi 5
risiko
apron timah, badge radiasi
dan yang sejenis) 10
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO program orientasi,

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi pelaksanaan program
diberi orientasi tentang orientasi, evaluasi dan 0
prosedur dan praktek tindak lanjut program 5
keselamatan evaluasi. Bukti pelaksanaan,
evaluasi dan tindak lanjut 10
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO pendidikan untuk
pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program prosedur baru dan bahan
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika ada berbahaya, bukti 0
prosedur baru dan bahan prosedur baru pelaksanaan, evaluasi, dan 5
berbahaya atau[pun bahan tindak lanjut
berbahaya 10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
3.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil
pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten
menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
v Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan 0
melakukan pemeriksaan petugas pemeriksaan 5
diagnostik radiodiagnostik
10
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan
kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan penanggung jawab dan
yang memadai radiodiagnostik petugas pemeriksaan 0
melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik, Pola 5
radiodiagnostik. ketenagaan, profil pegawai
dan kesesuaian dengan 10
persyaratan
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan
dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan petugas yang 0
memadai menginterpretasi menginterpertasi hasil 5
hasil pemeriksaan. pemeriksaan radio
diagnostik 10
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan

yang memadai, radiodiagnostik kebijakan petugas yang memverifikasi 0
memverifikasi dan dan membuat laporan hasil 5
membuat laporan hasil pemeriksaan radio
pemeriksaan diagnostik 10
5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan,

0
jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik ketenagaan dan pemenuhan thd pola
5
memenuhi kebutuhan tindak lanjut ketenagaan, tindak lanjut
pasien jika tidak sesuai
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
3.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan :
v Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan
diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
v Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan
radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar klinik dilaporkan sesuai dengan kebijakan klinik atau ketentuan dalam
kontrak.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala klinik SK tentang waktu pelaporan
menetapkan tentang hasil pemeriksaan 0
harapan waktu pelaporan 5
hasil pemeriksaan.
10
2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring ketepatan

pelaporan hasil radiodiagnostik ketepatan waktu waktu, hasil monitoring, dan 0
pemeriksaan diukur, tindak lanjut monitoring 5
dimonitor, dan
ditindaklanjuti 10
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu

radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian 0
kerangka waktu untuk laporan hasil 5
memenuhi kebutuhan pemeriksaan
pasien radiodiagnostik 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan
disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Maksud dan Tujuan :
v Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para
operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi :
• Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
• Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
• Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
• Mendokumentasi program pengelolaan
v Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada program Penanggung jawab, Pelaksanaan Kerangka acuan atau
0
pemeliharaan peralatan Petugas program panduan program
5
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan pemeliharan peralatan
radiologi
10
2. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan Panduan program, Daftar 0
inventarisasi peralatan Petugas program inventaris 5
radiodiagnostik pemeliharaan
10
3. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan Panduan program, jadual 0
inspeksi dan testing Petugas program inspeksi dan testing, bukti 5
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan inspeksi dan testing
10
4. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan Panduan kalibrasi dan 0
kalibrasi dan perawatan Petugas program perawatan peralatan, bukti 5
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan kalibrasi dan perawatan
10
5. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan Panduan monitoring dan
0
monitoring dan tindak Petugas program tindak lanjut, bukti
5
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan monitoring, bukti tindak
lanjut
10
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil testing,
perawatan, dan kalibrasi 0
adekuat untuk semua 5
testing, perawatan dan peralatan
kalibrasi peralatan 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.3.6. Film X-ray , media untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan :
v Kebutuhan akan film, reagensia, media digital untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin
pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting
lain perlu dilaksanakan secara efektif.
v Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi
periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
acuan
1. X-ray film, reagensia SK tentang film, reagensi, 0
dan/atau media digital media untuk menyampaikan 5
untuk menyampaikan hasil hasil pencitraan, dan
pencitraan, serta semua perbekalan yang harus 10
2. X-ray film,
perbekalan reagensia, Petugas
penting Ketersediaan film, disediakan
dan/atau
ditetapkan media digital radiodiagnostik reagensia, media
untuk menyampaikan hasil untuk 0
menyampaikan 5
pencitraan, serta
perbekalan penting lain hasil pencitraan dan
perbekalan 10
tersedia.
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SPO SPO penyimpanan dan 0

simpan dan didistribusi radiodiagnostik distribusi perbekalan 5
sesuai dengan pedoman
10
4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring
0
dievaluasi secara periodik radiodiagnostik ketersediaan ketersediaan perbekalan,
5
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan hasil monitoring, dan tindak
lanjut
10
5. Semua perbekalan Pemberian label pada semua 0

diberi label secara lengkap perbekalan 5
dan akurat
Kriteria :
3.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :
v Pelayanan radiodiagnostik yang berada di klinik dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan
pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
v Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi.
Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
v Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
• Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan
prosedur.
• Pengawasan administrasi
• Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
• Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
• Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia
Telusur Dokumen
acuan
1. Pelayanan radiologi Kepala fasyankes, Kesesuai thd SK tentang persyaratan 0
dibawah pimpinan seorang penanggung jawab persyaratan penanggung jawab 5
yang kompeten pelayanan radiodiagnostik
10
2. Pelayanan radiologi Penanggung jawab, Kesesuaian thd SK tentang persyaratan 0
dilaksanakan oleh petugas Petugas persyaratan pelaksana pelayanan 5
yang kompeten radiodiagnostik
10
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti pengembangan
pelayanan radiologi radiodiagnostik kebijakan prosedur, kebijakan dan prosedur,
mengembangkan, monitoring pelaksanaan monitoring,
melaksanakan, pelaksanaan hasil monitoring dan tindak 0
mempertahankan kebijakan pelayanan lanjut 5
radiodiagnostik
dan prosedur ditetapkan
dan dilaksanakan. 10
4. Penanggungjawab Penanggung jawab monitoring SPO monitoring

pelayanan radiologi radiodiagnostik admistrasi administrasi radiodiagnostik 0
melakukan pengawasan radiodiagnostik 5
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan. 10
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan pengendalian mutu

pelayanan radiologi radiodiagnostik program pelayanan radiodiagnostik, 0
mempertahankan program pengendalian mutu pelaksanaan pengendalian, 5
kontrol mutu ditetapkan pelaporan, tindak lanjut
dan dilaksanakan. 10
6. Penanggung jawab Penanggung jawab, Pelaksanaan Hasil pemantauan dan

pelayanan memantau dan Petugas pemantauan dan review pelayanan radiologi, 0
mereview pelayanan radiodiagnostik review serta tindak tindak lanjut hasil 5
radiologi yang disediakan lanjut pemantauan dan review
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :
v Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
v Prosedur kontrol mutu termasuk :
• Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
• Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
• Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
• Pengetesan reagensia dan larutan
• Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
dan petugas program pengendalian mutu 0
mutu untuk pelayanan 5
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik pengendalian mutu
dilaksanakan. 10
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program 0

termasuk validasi metode dan petugas program pengendalian mutu 5
tes. radiodiagnostik pengendalian mutu
10
3. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program 0
termasuk pengawasan dan petugas program pengendalian mutu 5
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu
10
4. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
0
termasuk perbaikan cepat dan petugas program pengendalian mutu
5
bila ditemukan kekurangan. radiodiagnostik pengendalian mutu
10
5. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
termasuk dan petugas program pengendalian mutu 0
pendokumentasian hasil radiodiagnostik pengendalian mutu 5
dan langkah-langkah
perbaikan. 10
≥ 80% terpenuhi
Manajemen informasi – rekam medis
Standar :
3.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui KLINIK PJ
proses yang baku.
Kriteria :
3.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Maksud dan Tujuan :
v Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar klinik (klinik
rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data. Singkatan dan simbol juga
distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan“. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat standardisasi SK tentang standardiasi Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis 0
kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang 5
dan terminologi lain yang
konsisten dan sistematis digunakan
10
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode klasifikasi Klasifikasi diagnosis

kode klasifikasi diagnosis diagnosis dan terminologi di
dan terminology yang fasyankes
0
disusun oleh klinik 5
(minimal 10 besar
penyakit) 10
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Standar pelayanan rekam medis
singkatan-singkatan yang digunakan
digunakan dalam pelayanan 0
sesuai dengan standard 5
nasional atau local.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan
Maksud dan Tujuan :

v Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat
komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlajutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien
dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
v Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijakan klinik
mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO tentang akses

thd rekam medis 0
dan prosedur akses petugas
5
terhadap informasi medis
10
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses
informasi yang dibutuhkan medis thd rekam medis 0
dilaksanakan sesuai dengan 5
tugas dan tanggung jawab,
10
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi dilaksanakan medis thd rekam medis 0
sesuai dengan kebijakan 5
dan prosedur
10
4. Hak untuk mengakses Kepala fasyankes, Pertimbangan

informasi tersebut penanggung jawab pemberian hak 0
mempertimbangkan tingkat akses 5
kerahasiaan dan keamanan
informasi 10
≥ 80% terpenuhi

KLINIK PJ
Kriteria :
3.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan :
v klinik menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi
lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan
pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi yang
ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. klinik mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan rekam medis
rekam medis bagi setiap kebijakan dan metoda identifikasi 0
pasien dengan metoda 5
identifikasi yang baku
10
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem

penyimpanan, dan medis Kebijakan pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi memudahkan dokumentasi rekam medis
petugas untuk menemukan 0
rekam pasien tepat waktu 5
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan 10
kepada pasien
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SPO penyimpanan
prosedur penyimpanan medis penyimpanan rekam medis
berkas rekam medis dengan rekam medis
0
kejelasan masa retensi 5
sesuai peraturan
perundangan yang berlaku. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan
pasien dan hasil asuhan
Maksud dan Tujuan :

v Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang
diberikan. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
v klinik wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan
antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur. klinik menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk kategori beragam informasi
(misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)
Telusur Dokumen
acuan
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis
mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil 0
pengobatan, dan kontinuitas 5
asuhan yang diberikan
10
2. Dilakukan penilaian Penanggung jawab Penilaian SPO penilaian kelengkapan

dan tindak lanjut dan Petugas rekam kelengkapan dan dan ketepatan isi rekam
0
kelengkapan dan ketepatan medis ketepatan isis medis, bukti pelaksanaan
rekam medis penilaian, hasil dan tindak 5
isi rekam medis
lanjut penilaian
10
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan rekam 0
menjaga kerahasiaan rekam medis medis 5
medis
10
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar :
3.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku. KLINIK PJ
Kriteria :
3.5.1. Lingkungan fisik klinik, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan
diperbaiki bila perlu
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke klinik, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila
terjadi kerusakan pada fisik bangunan klinik termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kondisi fisik petugas pelaksanaan SK dan SPO pemantauan
lingkungan klinik dipantau pemeliharaan kebijakan, SPO dan lingkungan fisik fasyankes, 0
secara rutin. lingkungan pemantauan Jadual pelaksanaan, bukti 5
lingkungan pelaksanaan
10
2. Instalasi listrik, kualitas petugas pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan dan
air, ventilasi, gas dan sistem pemeliharaan pemantauan instalasi listrik,
lain yang digunakan lingkungan air, ventilasi, gas dan sistem 0
dipantau secara periodic lain, bukti pemantauan dan 5
oleh petugas yang diberi tindak lanjut
10
tanggung jawab
3. Tersedia sarana untuk petugas Pelaksanaan SPO jika terjadi kebakaran,
menangani masalah pemeliharaan pelatihan ketersediaan APAR,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan APAR, pelatihan penggunaan 0
simulasi jika terjadi APAR, pelatihan jika terjadi 5
kebakaran
kebakaran kebakaran
10
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO pemantauan,
prosedur inspeksi, pemeliharaan dan perbaikan 0
sarana dan peralatan 5
pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan 10
5. Inspeksi, pemantauan, petugas Pelaksanaan SPO

pemeliharaan, dan pemeliharaan 0
perbaikan alat dilakukan lingkungan 5
sesuai dengan prosedur dan
jadual yang ditetapkan 10
6. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan

dokumentasi pelaksanaan, pemantauan, pemeliharaan,
hasil dan tindak lanjut dan perbaikan
0
inspeksi, pemantauan, 5
pemeliharaan dan perbaikan
yang telah dilakukan. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan
berdasarkan perencanaan yang memadai
Maksud dan Tujuan :

v klinik mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya . Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut meliputi bahan kimia,
bahan gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. klinik harus menyusun rencana pengendalian bahan dan limbah
berbahaya dan menetapkan proses untuk : • inventarisasi
bahan dan limbah berbahaya;
• penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
• pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
• pembuangan limbah berbahaya yang benar;
• peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
• pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
• pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SPO SK dan SPO inventarisasi,
dan prosedur inventarisasi, petugas pengelolaan, penyimpanan 0
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, dan penggunaan bahan 5
dan penggunaan bahan petugas berbahaya
berbahaya pemeliharaan 10
2. Ditetapkan kebijakan petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian

0
dan prosedur pengendalian pemeliharaan dan pembuangan limbah
lingkungan berbahaya 5
dan pembuangan limbah
berbahaya 10
3. Dilakukan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan

pemantauan, evaluasi dan farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
tindak lanjut terhadap penanggung jawab prosedur penanganan bahan
pelaksanaan kebijakan dan radiodiagnostik, berbahaya, bukti 0
prosedur penanganan penganggung pemantauan, dan tindak 5
jawab lanjut
bahan berbahaya
pemeliharaan 10
lingkungan
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan
evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab prosedur penanganan limbah
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, berbahaya, bukti
penanganan limbah penanggung jawab pemantauan, dan tindak 0
pelayanan klinis lanjut 5
berbahaya. penganggung
jawab 10
pemeliharaan
lingkungan
≥ 80% terpenuhi

KLINIK PJ
Kriteria :
3.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas
yang kompeten
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan dalam mengelola lingkungan
perlu disusun meliputi:
a). Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu
keadaan tertentu dimana gedung, halaman, tempat parkir, dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung.
Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang
b). Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan
berbahaya dibuang secara aman.
c). Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif
d). Pengamanan kebakaran: klinik wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e). Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f). Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
v Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan keadaan terkini dalam lingkungan klinik. Rencana tersebut dikaji dan
dilakukan update secara reguler melalui proses yang baku.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada rencana program Panduan program keamanan
lingkungan fisik puaskesmas 0
untuk menjamin lingkungan 5
fisik yang aman
10
2.Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab

bertanggungjawab dalam pengelolaan keamanan
perencanaan dan lingkungan fisik klinik
0
pelaksanaan program untuk 5
menjamin lingkungan fisik
yang aman 10
3. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program keamanan

mencakup perencanaan, program program. lingkungan fisik puaskesmas
pelaksanaan, pendidikan memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan 0
dan pelatihan petugas, 5
pemantauan, dan evaluasi pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
10
4. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program,

evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut 0
terhadap pelaksanaan evaluasi dan 5
program tersebut. tindaklanjut
pelaksanaan 10
program
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Peralatan
Standar :
3.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria :
3.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka klinik perlu menetapkan ketentuan dan prosedur
kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SK dan SPO memisahkan
dan prosedur untuk instrumen alat yang bersih dan alat
memisahkan alat yang yang kotor, alat yang
bersih dan alat yang kotor, memerlukan sterilisasi, alat
alat yang memerlukan yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak
sterilisasi, alat yang siap pakai), serta alat-alat 0
membutuhkan perawatan yang membutuhkan 5
lebih lanjut (tidak siap persyaratan khusus untuk
pakai), serta alat-alat yang peletakannya 10
membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SPO sterilisasi 0

sterilisasi alat-alat yang instrumen 5
perlu disterilkan
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO pemantauan berkala
terhadap pelaksanaan Petugas pemantau pemantauan pelaksanaan prosedur
prosedur secara berkala pengelola pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen instrumen, SK petugas 0
pemantau, bukti pelaksanaan 5
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut 10
pemantauan
4. Apabila memperoleh Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO SK dan SPO tentang
bantuan peralatan, bendaharawan bantuan peralatan
persyaratan-persyaratan barang, petugas
fisik, tehnis, maupun pengelola instumen
petugas yang berkaitan
dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, klinik :
• melakukan inventarisasi peralatan medis;
• melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
• melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
• melaksanakan pemeliharaan
• melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
• memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku
v Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala klinik.Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan
seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan
kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan Daftar Inventaris peralatan
inventarisasi peralatan yang di fasyankes
ada di klinik
2. Ditetapkan SK penanggung jawab
penanggung-jawab pengelolaan peralatan dan
pengelola alat ukur dan kalibrasi 0
dilakukan kalibrasi atau 5
yang sejenis secara teratur,
10
dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SPO SPO kontrol peralatan,
kontrol peralatan, testing, pengelolaan testing, dan perawatan 0
dan perawatan secara rutin peralatan secara rutin untuk peralatan 5
klinis yang digunakan
10
4. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil

0
tersebut didokumentasikan. pengelolaan pemantauan pemantauan
5
peralatan
10
5. Ditetapkan kebijakan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO penggantian dan

dan prosedur penggantian pengelolaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak 0
dan perbaikan alat yang peralatan perbaikan alat yang 5
rusak agar tidak rusak
mengganggu pelayanan. 10
≥ 80% terpenuhi

Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar :
3.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
Kriteria :
3.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka klinik perlu menetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang
meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan
kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada penghitungan Kepala fasyankes, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan
kebutuhan tenaga klinis di penanggung jawab ketenagaan persyaratan kompetensi
klinik dengan persyaratan pelayanan klinis tenaga yang memberi 0
kompetensi dan kualifikasi. pelayanan klinis 5
10
2. Ada cara menilai Kepala fasyankes, Penilaian SPO penilaian kualifikasi
kualifikasi tenaga untuk penanggung jawab kualifikasi tenaga tenaga dan penetapan 0
memberikan pelayanan pelayanan klinis kewenangan 5
yang sesuai dengan
kewenangan 10
3. Dilakukan proses Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO kredensial, tim

0
kredensial yang mencakup penanggung jawab kredensial kredensial, bukti bukti
5
sertifikasi dan lisensi pelayanan klinis sertifikasi dan lisensi
10
4. Ada upaya untuk Kepala fasyankes, Peningkatan SPO peningkatan
meningkatkan kompetensi penanggung jawab kompetensi petugas kompetensi, pemetaan 0
tenaga klinis agar sesuai pelayanan klinis pemberi pelayanan kompetensi, rencana 5
persyaratan dan kualifikasi klinis peningkatan kompetensi,
bukti pelaksanaan 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten
sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan.klinik perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan
rencana untuk peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien.Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan
serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO penilaian kinerja
kinerja tenaga kesehatan penanggung jawab evaluasi kinerja petugas pemberi pelayanan 0
yang memberikan pelayanan klinis klinis, proses evaluasi, hasil 5
pelayanan klinis secara evaluasi dan tindk lanjut
berkala 10
2. Dilakukan analisis dan Kepala fasyankes, Pelaksanaan analisi Bukti analisis, bukti tindak 0
tindak lanjut terhadap hasil penanggung jawab kinerja dan tindak lanjut 5
evaluasi pelayanan klinis lanjut
10
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan
memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu petugas pemberi pelayanan 0
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis klinis dalam peningkatan 5
meningkatkan mutu mutu klinis
pelayanan klinis 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu
pelayanan bagi pasien
Maksud dan Tujuan :

v Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, klinik perlu merencanakan, dan memberi kesempatan
bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan informasi
mengenai peluang ttg peluang pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan 0
bagi tenaga kesehatan yang 5
10
klinis
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi dukungan Bentuk-bentuk dukungan

manajemen klinik bagi pelayanan klinis pendidikan dan manajemen untuk
tenaga kesehatan untuk pelatihan pendidikan dan pelatihan 0
5
memanfaatkan peluang
tersebut 10
3. Jika ada tenaga kepala fasyankes, SPO evaluasi hasil
kesehatan yang mengikuti penanggung jawab mengikuti pendidikan dan
pendidikan atau pelatihan, pelayanan klinis pelatihan, bukti pelaksanaan 0
evaluasi 5
dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di 10
tempat kerja.
4. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan

pendokumentasian pendidikan dan pelatihan
pelaksanaan kegiatan 0
5
pendidikan dan pelatihan
yang dilakukan oleh tenaga 10
kesehatan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap
tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di klinik.Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka
dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
acuan
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas petugas
yang memberikan pemberi pelayanan klinis
pelayanan klinis dan kewenangan klinis
0
mempunyai uraian tugas 5
dan wewenang yang
didokumentasikan dengan 10
jelas.
2. Jika tidak tersedia SK tentang pemberian

tenaga kesehatan yang kewenangan jika tidak
memenuhi persyaratan tersedia tenaga kesehatan
untuk menjalankan yang memenuhai
kewenangan dalam persyaratan, Bukti 0
pemberian kewenangan 5
pelayanan klinis, ditetapkan khusus pada petugas
petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk 10
diberi kewenangan khusus
3. Apabila tenaga Kepala fasyankes, Penilaian Penilaian oleh tim

kesehatan tersebut diberi penanggung jawab kompetensi petugas kredensial ttg kompetensi
kewenangan khusus, pelayanan klinis yang diberi petugas yang diberi
dilakukan penilaian kewenangan khusus kewenangan khusus, bukti 0
terhadap pengetahuan dan penilaian 5
keterampilan yang terkait
dengan kewenangan khusus 10
yang diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak SPO evaluasi thd uraian
tindak lanjut terhadap penanggung jawab lanjut thd uraian tugas dan pemberian
0
pelaksanaan uraian tugas pelayanan klinis tugas dan kewenangan pada petugas
kewenangan pemberi pelayanan klinis, 5
dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan bukti evaluasi dan tindak
lanjut 10
JUMLAH JUMLAH
EP
EP KRITERIA
4 15 2
11
JUMLAH JUMLAH
EP
EP KRITERIA
3 13 3
5
5
JUMLAH JUMLAH
EP
EP KRITERIA
4 11 2
7
JUMLAH JUMLAH
EP
EP KRITERIA
7 7 1
JUMLAH JUMLAH
EP
EP KRITERIA
8 8 1
JUMLAH JUMLAH
EP
EP KRITERIA
9 9 1
JUMLAH JUMLAH
EP
EP KRITERIA
8 8 1
JUMLAH JUMLAH
EP
EP KRITERIA
4 11 3
4
3
JUMLAH JUMLAH
EP
EP KRITERIA
3 7 2
4
JUMLAH JUMLAH
EP
EP KRITERIA
3 6 2
3
JUMLAH JUMLAH
EP
EP KRITERIA
6 10 2
4
JUMLAH JUMLAH
EP
EP KRITERIA
4 4 2
Bab IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
Tanggung jawab tenaga klinis.
Standar :
4.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.
Kriteria :
4.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan aktif dalam proses
peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :

 Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.Tenaga
klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan
menindaklanjuti.Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis
yang ditetapkan oleh fasilitas kesehatan dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai Skor
kesehatan acuan
1. Adanya peran aktif Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban
tenaga klinis (dokter, klinis peningkatan mutu tenaga klinis dalam
perawat atau tenaga profesi dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan
kesehatan yang lain) dalam pasien keselamatan pasien.
merencanakan dan 0
mengevaluasi mutu layanan 5
klinis dan upaya 10
peningkatan keselamatan
pasien
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan penetapan
standar mutu klinis untuk prioritas indikator mutu
monitoring dan penilaian klinis di fasyankes menurut 0
mutu klinis kriteria fasyankes 5
berdasarkan ketersediaan 10
sumber daya yang tersedia,
dan standar pencapaian
3. Dilakukan pengumpulan Kepala fasyankes, Pengumpulan data, Hasil pengumpulan data,
data, analisis, dan penanggung jawab analisis, pelaporan bukti analisis, dan pelaporan
0
pelaporan mutu klinis pelayanan klinis, pencapaian berkala indikator mutu klinis
5
dilakukan secara berkala penanggung jawab indikator mutu
10
manajemen mutu klinis
klinis fasyankes
4. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti
kesehatan bersama tenaga penanggung jawab lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
klinis melakukan evaluasi pelayanan klinis, monitoring dan bukti tindak lanjut
dan tindak lanjut terhadap penanggung jawab penilaian mutu
hasil monitoring dan manajemen mutu klinis
klinis fasyankes 0
penilaian mutu klinis. 5
10
5. Dilakukan identifikasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang keharusan

dan dokumentasi terhadap penanggung jawab identifikasi, melakukan identifikasi,
Kejadian Tidak Diinginkan pelayanan klinis, dokumentasi dan dokumentasi dan pelaporan
(KTD), Kejadian Potensial penanggung jawab pelaporan KTD, kasus KTD, KPC, KNC
Cedera (KPC) maupun manajemen mutu KPC, KNC
fasyankes
Kejadian Nyaris Cedera 0
(KNC) 5
10
6. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SPO penanganan
prosedur penanganan KTD, KTD, KPC, KNC.
KPC, KNC, dan risiko 0
dalam pelayanan klinis 5
10
7. Jika terjadi KTD dan Kepala fasyankes, Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak
KNC dilakukan analisis dan penanggung jawab lanjut jika terjadi lanjut KTD, KPC, KNC 0
pelayanan klinis, KTD, KPC, KNC 5
tindak lanjut. 10
penanggung jawab
manajemen mutu
8. Risiko-risiko yang Kepala fasyankes, Pelaksanaan
fasyankes SK tentang penerapan
mungkin terjadi dalam penanggung jawab manajemen risiko manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis pelayanan klinis, klinis di fasyankesPanduan Manajemen risiko 0
diidentifikasi, dianalisis dan penanggung jawab klinis, bukti identifikasi 5
ditindaklanjuti. manajemen mutu risiko, analisis, dan tindak 10
fasyankes lanjut risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus)
9. Dilakukan analisis risiko Kepala fasyankes, Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk penanggung jawab upaya meminimalkan risiko
0
meminimalkan risiko pelayanan klinis, meminimalkan
5
pelayanan klinis penanggung jawab risiko
10
manajemen mutu
fasyankes
10. Berdasarkan hasil Kepala fasyankes, Pelaksanaan Kerangka acuan,
analisis risiko, adanya penanggung jawab program Perencanaan Program
kejadian KTD, KPC, dan pelayanan klinis, keselamatan pasien keselamatan pasien, Bukti
KNC, upaya peningkatan penanggung jawab Pelaksanaan, Bukti evaluasi,
keselamatan pasien manajemen mutu dan tindak lanjut 0
fasyankes 5
direncanakan,
10
dilaksanakan, dievaluasi,
dan ditindaklanjuti.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
4.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Maksud dan Tujuan :
 Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan.Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi
terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya
keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung jawab Pelaksanaan SK tentang evaluasi dan Pedoman pelaksanaan evaluasi
perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis, evaluasi dan perbaikan perilaku mandiri dan rekan (self
pelayanan klinis oleh penanggung jawab perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK tentang evaluation, peer review) mutu
tenaga klinis dalam evaluasi perilaku pelayanan klinis penanggung jawab klinis
pelayanan klinis yang pelayanan pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas dalam 0
mencerminkan budaya pelayanan klinis, Bukti
keselamatan dan budaya 5
pelaksanaan evaluasi, dan 10
perbaikan yang tindak lanjut
berkelanjutan
2. Budaya mutu dan Kepala fasyankes, Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu dan
keselamatan pasien penanggung jawab keselamatan pasien keselamatan pasien dalam
0
diterapkan dalam pelayanan pelayanan klinis, pelayanan klinis di
5
klinis penanggung jawab fasyankes, bukti sosialisasi,
manajemen mutu evaluasi terhadap budaya 10
klinis fasyankes mutu dan keselamatan
pemberi pelayanan pasien, serta tindak
klinis lanjutnya
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang
klinis dalam kegiatan penanggung jawab penyusunan penyusunan indikator klinis
peningkatan mutu yang pelayanan klinis, indikator mutu dan indikator perilaku
ditunjukkan dalam penanggung jawab klinis dan indikator pemberi layanan klinis dan
penyusunan, pengumpulan, peningkatan mutu perilaku pemberi penilaiannya
klinis, dokter, pelayanan klinis,
analisis dan tindak lanjut perawat serta peningkatan 0
terhadap pencapaian mutu dan 5
indikator klinis dan keselamatan pasien 10
indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis, dan ide-
ide perbaikan pelayanan
klinis ≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
4.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Maksud dan Tujuan :
 Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola fasilitas kesehatan dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis
kepada pasien.Pimpinan fasilitas kesehatan perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan
mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Dialokasikan sumber Kepala fasyankes, Alokasi dan Rencana peningkatan mutu
daya yang cukup untuk penanggung jawab ketersediaan dan keselamatan pasien
pelayanan klinis, sumber daya untuk dengan kejelasan alokasi 0
kegiatan perbaikan mutu 5
layanan klinis dan upaya penangung jawab peningkatan mutu dan kepastian ketersediaan
peningkatan mutu klinis dan sumber daya 10
keselamatan pasien
pelayanan klinis keselamatan pasien
2. Ada program/kegiatan Kepala fasyankes, Perencanaan Kerangka acuan,
peningkatan mutu layanan penanggung jawab program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan pelayanan klinis, peningkatan mutu peningkatan mutu klinis dan
pasien yang disusun dan penanggung jawab klinis dan keselamatan pasien, Bukti 0
direncanakan oleh tenaga peningkatan mutu keselamatan pasien Pelaksanaan, Bukti evaluasi, 5
pelayanan klinis dan tindak lanjut 10
klinis
3. Program/kegiatan Kepala fasyankes, Pelaksanaan, Rencana peningkatan mutu

tersebut dilaksanakan penanggung jawab evaluasi, dan keselamatan pasien,
sesuai rencana, dievaluasi, pelayanan klinis, tindaklanjut bukti pelaksanaan, bukti 0
dan ditindak lanjuti penanggung jawab program monitoing, bukti evaluasi 5
peningkatan mutu peningkatan mutu dan tindak lanjut 10
pelayanan klinis klinis dan
keselamatan pasien
≥ 80% terpenuhi
Pemahaman mutu layanan klinis.
Standar :
4.2. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria :
4.2.1.Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
Maksud dan Tujuan :

 Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena itu
tenaga klinis bersama dengan pengelola fasilitas kesehatan menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas
dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok
sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi TelusurDokumen di fasilitas kesehatan
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala fasyankes, Identifikasi proses SPOuntuk memilih fungsi
fungsi dan proses penanggung jawab prioritas, kriteria, dan proses pelayanan yang
pelayanan yang prioritas peningkatan mutu proses identifikasi, prioritas untuk diperbaiki, 0
untuk diperbaiki dengan klinis dan siapa saja yang kriteria menetapkan proses 5
kriteria yang ditetapkan keselamatan pasien terlibat prioritas, bukti identfikasi 10
proses prioritas
2. Terdapat dokumentasi Penanggung jawab Penggalangan Dokumentasi penggalangan

tentang komitmen dan pelayanan klinis, komitmen dan komitmen, Dokumentasi
pemahaman terhadap penanggung jawab sosialisasi mutu pelaksanaan sosialisasi
peningkatan mutu dan peningkatan mutu klinis dan tentang mutu klinis dan
keselamatan secara klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien yang 0
keselamatan dilaksanakan secara periodik 5
berkesinambungan
pasien, petugas 10
ditingkatkan dalam pemberi pelayanan
organisasi
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman ttg

manajemen memahami layanan klinis peningkatan mutu
pentingnya peningkatan klinis dan
mutu dan keselamatan keselamatan pasien 0
dalam layanan klinis , 5
10
4. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala

kesehatan bersama dengan penanggung jawab menetapkan fasyankes dan tenaga klinis
tenaga klinis menetapkan pelayanan klinis, prioritas dalam menetapkan prioritas
pelayanan prioritas yang petugas pemberi pelayanan yang akan 0
layanan klinis diperbaiki 5
akan diperbaiki.
10
5. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan
kesehatan bersama dengan penanggung jawab penyusunan pelayanan klinis yang
tenaga klinis menyusun pelayanan klinis, rencana perbaikan prioritas, bukti keterlibatan
rencana perbaikan petugas pemberi pelayanan klinis dalam penyusun rencanan
pelayanan prioritas yang layanan klinis yang prioritas 0
ditetapkan dengan sasaran 5
yang jelas. 10
6. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Pelaksanaan Rencana perbaikan

kesehatan bersama dengan penanggung jawab perbaikan pelayanan klinis yang
tenaga klinis melaksanakan layanan klinis, dan pelayanan klinis prioritas, bukti monitoring
kegiatan perbaikan petugas pemberi dalam pelaksanaan
layanan klinis 0
pelayanan klinis sesuai 5
dengan rencana 10
7. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan penanggung jawab lanjut peningkatan lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis, mutu layanan klinis
pelayanan klinis. penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
4.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Maksud dan Tujuan :

 Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan prosedur
tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang
terbaik (the best available evidence).
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi TelusurDokumen di fasilitas kesehatan
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Standar/prosedur layanan Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang standar dan SPO
klinis disusun dan penanggung jawab penyusunan layanan klinis, bukti
dibakukan didasarkan atas layanan klinis, Standar/SPO monitoring pelaksanaan
0
prioritas fungsi dan proses pemberi layanan pelayanan klinis standar dan SPO, hasil
5
pelayanan klinis berdasarkan monitoring dan tindak lanjut
prioritas fungsi dan 10
proses pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala fasyankes, Adanya laporan SK tentang penyusunan Acuan yang digunakan untuk
penanggung jawab pembahasan SPO standar dan SPO klinis menyusun standar dan SPO 0
berdasarkan acuan yang
layanan klinis, layanan klinis di mengacu pada acuan yang layanan klinis 5
jelas 10
pemberi layanan fasyankes jelas
klinis
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan untuk
menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang menyusun standar dan SPO 0
penyusunan standar menjadi acuan dalam layanan klinis 5
penyusunan standar 10
pelayanan klinis
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman semua SPO tentang prosedur

penyusunan fasyankes,penangg
pihak yang terlibat penyusunan layanan klinis 0
standar/prosedur layanan ung jawab layanan
dalam penyusunan 5
klinis klinis, pemberi SPO tentang 10
layanan klinis prosedur
penyusunan SPO
5. Penyusunan Kepala fasyankes, layananpenyusunan
Proses klinis Dokumen SPO layanan
standar/prosedur layanan penanggung jawab standar dan SPO klinis di fasyankes 0
klinis sesuai dengan layanan klinis, layanan klinis, 5
prosedur pemberi layanan mengacu pada 10
klinis prosedur
penyusunan yang ≥ 80% terpenuhi
disepakati
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.
Standar :
4.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria :
4.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :

 Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan klinis.Untuk
meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasien
meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan klinis, tidak terjadinya kesalahan pemberian
obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di fasilitas kesehatan, dan tidak terjadinya
pasien jatuh.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Disusun dan ditetapkan Kepala fasyankes, proses menyepakati SK tentang indikator mutu
indikator mutu layanan penanggung jawab penetapanan layanan klinis 0
klinis yang telah disepakati layanan klinis, indikator mutu 5
bersama pemberi layanan layanan klinis 10
klinis
2. Ditetapkan sasaran- Kepala fasyankes, proses menyepakati SK tentang sasaran-sasaran

sasaran keselamatan pasien penanggung jawab penetapanan keselamatan pasien
sebagaiman tertulis dalam layanan klinis, sasaran 0
maksud dan tujuan. pemberi layanan keselamatan pasien 5
klinis 10
3. Dilakukan pengukuran Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan sebagai
mutu layanan klinis penanggung jawab pengukuran mutu layanan klinis yang acuan berupa: (1) Pedoman
mencakup aspek penilaian layanan klinis, layanan klinis, mencakup aspek penilaian pemeriksaan fisik diagnositik,
pasien terhadap pelayanan pemberi layanan monitoring, dan pasien terhadap pelayanan (2) Pedoman pemeriksaan
klinis, asuhan klinis, klinis tindak lanjut klinis, asuhan pasien, penunjang medik, (3) Pedoman
pelayanan penunjang pengobatan dasar, (4) Pedoman
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat Pengobatan rasional, (5)
diagnosis, penggunaan obat 0
antibiotika, dan Pedoman PI/UP 5
antibiotika, dan pengendalian infeksi
pengendalian infeksi 10
nosokomial, bukti
nosokomial monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan
klinis
4. Dilakukan pengukuran Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pengukuran sasaran

terhadap indikator-indikator penanggung jawab pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
keselamatan pasien layanan klinis, keselamatan pasien, monitoring dan tindak lanjut
sebagaimana tertulis dalam pemberi layanan monitoring, dan pengukuran mutu layanan 0
klinis tindak lanjut klinis 5
maksud dan tujuan 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
4.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai
untuk tiap-tiap indicator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Ada penetapan target Kepala fasyankes, Proses penetapan Penetapan target yang akan
mutu layanan klinis dan penanggung jawab target yang akan dicapai dari tiap indikator 0
keselamatan pasien yang layanan dicapai mutu klinis dan keselamatan 5
akan dicapai klinis,penanggung pasien 10
jawab peningkatan
mutu layanan
2. Target tersebut Kepala fasyankes,
klinis, pemberi Proses penetapan Adanya target pencapaian
ditetapkan dengan penanggung
layanan klinisjawab target yang akan mutu klinis yang rasional di
mempertimbangkan layanan dicapai:pertimbang fasyankes berdasarkan
pencapaian mutu klinis klinis,penanggung an dalam berbagai pertimbangan
sebelumnya, pencapaian jawab peningkatan menetapkan target
mutu layanan 0
optimal pada sarana klinis, pemberi 5
kesehatan yang serupa, dan layanan klinis 10
sumber daya yang dimiliki
3. Proses penetapan target Kepala fasyankes, Proses penetapan Bukti keterlibatan tenaga-
tersebut melibatkan tenaga penanggung jawab target yang akan tenaga pemberi layanan
profesi kesehatan yang layanan dicapai:keterlibatan klinis dalam menetapkan
terkait klinis,penanggung tenaga klinis dalam tingkat pencapaian mutu
0
jawab peningkatan menetapkan target klinis untuk pelayanan yang
5
mutu layanan prioritas akan diperbaiki
10
klinis, pemberi
layanan klinis
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
4.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan secara
periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Data mutu layanan Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
klinis dan keselamatan klinis, penanggung pengumpulan data mutu layanan klinis dan
0
pasien dikumpulkan secara jawab peningkatan keselamatan pasien secara
5
periodik mutu klinis dan periodik
10
keselamatan
pasien, dan Kepala
2. Data mutu layanan fasyankes
Pemberi layanan Prosed Bukti dokumentasi
klinis dan keselamatan klinis, penanggung dokumentasi data pengumpulan data layanan 0
pasien didokumentasikan jawab peningkatan mutu layanan klinis klinis 5
mutu klinis dan 10
keselamatan
pasien, dan Kepala
3. Data mutu layanan Kepala fasyankes,
fasyankes
Pelaksanaan Bukti analisis, penyusunan
klinis dan keselamatan penanggung jawab analisis, penetapan strategi dan rencana
pasien dianalisis untuk peningkatan mutu strategi, dan peningkatan mutu layanan
menentukan rencana dan klinis dan penyusunan klinis dan keselamatan
langkah-langkah perbaikan keselamatan pasien rencana pasien
0
peningkatan mutu
mutu layanan klinis dan 5
klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien 10
≥ 80% terpenuhi
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar :
4.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria :
4.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Maksud dan Tujuan :

 Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya
tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di fasilitas
kesehatan, yang mempunyai program kerja yang jelas.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Ada kejelasan siapa Kepala fasyankes, Tanggung jawab
SK semua pihak yang
yang bertanggung jawab penanggung jawab dan uraian tugas,
terlibat dalam upaya
untuk peningkatan mutu peningkatan mutu pihak-pihak terlibat
peningkatan mutu pelayanan 0
layanan klinis dan klinis dan dalam peningkatan
klinis dan keselamatan 5
keselamatan pasien keselamatan pasien mutu layanan klinis
pasien, dengan uraian tugas 10
dan keselamatan
berdasarkan peran dan
pasien fungsi masing-masing dalam
2. Terdapat tim Tim peningkatan Pembentukan tim, tim
SK pembentukan tim
peningkatan mutu layanan mutu layanan penyusunan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan klinis dan program kerja, klinis dan keselamatan 0
pasien yang berfungsi keselamatan pasien pelakasanaan pasien. Uraian tugas, 5
dengan baik program kerja program kerja tim 10
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan tanggung
tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian jawab masing-masing 0
tim klinis dan tugas tim anggota tim 5
keselamatan pasien 10
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program tim
program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan klinis dan pelayananklinis dan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien yang keselamatan pasien keselamtan pasien pasien, bukti pelaksanaan
dilaksanakan sesuai dengan yang mengacu pada program kerja, monitoring, 0
rencana yang dan evaluasi 5
rencana yang disusun. disusun oleh tim 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
4.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Maksud dan Tujuan :

 Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan yang
matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Data monitoring mutu Laporan hasil monitoring
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan keselamatan pasien yang 0
secara teratur, disusun secara periodik 5
10
2. Dilakukan analisis dan Kepala fasyankes, Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan,
diambil kesimpulan untuk Penanggung jawab pembahsan berkala dan rekomendasi hasil
menetapkan masalah mutu layanan klinis, hasil monitoring monitoring mutu layanan
layanan klinis dan masalah Penanggung jawab dan evaluasi klinis dan keselamatan 0
keselamatan pasien mutu layanan program pasien 5
klinis dan peningkatan mutu 10
keselamatan pasien pelayanan klinis,
kesimpulan dan
rekomendasi
3. Dilakukan analisis Kepala fasyankes, Pelaksanaan

penyebab masalah Penanggung jawab analisis penyebab
layanan klinis, masalah dan
Penanggung jawab hambatan
mutu layanan peningkatan mutu
klinis dan layanan klinis dan 0
keselamatan pasien keselamatan pasien 5
10
4. Ditetapkan program-Kepala fasyankes, Penyusunan Rencana program perbaikan

program perbaikan mutu Penanggung jawab program perbaikan mutu layanan klinis dan
layanan klinis, mutu layanan klinis keselamatan pasien 0
yang dituangkan dalam
Penanggung jawab dan keselamatan 5
rencana perbaikan mutu 10
mutu layanan pasien
klinis dan
keselamatan pasien
5. Rencana perbaikan Kepala fasyankes, Pertimbangan Rencana program perbaikan
mutu layanan klinis dan Penanggung jawab dalam menyusun mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun layanan klinis, rencana keselamatan pasien
dengan mempertimbangkan Penanggung jawab
peluang keberhasilan, dan mutu layanan 0
klinis dan
ketersediaan sumber daya keselamatan pasien 5
10
6. Ada kejelasan Ketetapan tentang petugas
penanggung jawab untuk yang bertanggung jawab
melaksanakan kegiatan untuk pelaksanaan kegiatan 0
perbaikan yang yang direncanakan 5
direncanakan 10
7. Ada kejelasan SK tentang petugas yang

penanggung jawab untuk berkewajiban melakukan
memantau pelaksanaan pemantauan pelaksanaan 0
kegiatan perbaikan kegiatan 5
10
8. Ada tindak lanjut Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti
terhadap hasil pemantauan penanggung jawab program, monitoring, bukti analisis
upaya peningkatan mutu pelaksanaan monitoring dan tindak lanjut terhadap
kegiatan, program, analisis monitoring pelaksanaan 0
layanan klinis dan
penanggung jawab dan tindak lanjut perbaikan mutu layanan 5
keselamatan pasien. 10
pemantau kegiatan monitoring klinis dan keselamatan
pasien
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
4.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
 Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Dilakukan monitoring Bukti pencatatan
terhadap pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
kegiatan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan 0
layanan klinis dan klinis dan keselamatan 5
keselamatan pasien pasien 10
2. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian

terhadap hasil penilaian Penanggung jawab evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan layanan klinis, menggunakan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu Penanggung jawab indikator mutu klinis dan keselamatan 0
layanan klinis dan mutu layanan layanan klinis dan pasien 5
klinis dan keselamatan pasien 10
keselamatan pasien untuk
keselamatan pasien
menilai adanya perbaikan
3. Hasil perbaikan Kepala fasyankes, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, buktri
ditindak lanjuti untuk Penanggung jawab perbaikan dan perubahan prosedur jika
perubahan standar/prosedur layanan klinis, perubahan SPO diperlukan untuk perbaikan 0
pelayanan. Penanggung jawab layanan klinis 5
mutu layanan 10
klinis dan
keselamatan pasien
4. Dilakukan Dokumentasi keseluruhan

pendokumentasian terhadap upaya peningkatan mutu
keseluruhan upaya layanan klinis dan
peningkatan mutu layanan keselamatan pasien 0
klinis dan keselamatan 5
10
pasien.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
4.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Maksud dan Tujuan :

 Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petugas dan
meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO penyampai
dan prosedur distribusi informasi hasil peningkatan
informasi dan komunikasi mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien 0
hasil-hasil peningkatan 5
mutu layanan klinis dan 10
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil Kepala fasyankes, Sosialisasi dan Dokumen/laporan kegiatan
kegiatan peningkatan mutu Penanggung jawab komunikasi hasil- peningkatan mutu klinis dan
layanan klinis dan layanan klinis, hasil peningkatan keselamatan pasien, laporan
keselamatan pasien Penanggung jawab mutu layanan klinis pemantauan dan evaluasi
disosialisasikan dan mutu layanan dan keselamatan kegiatan, dan hasil-hasil
klinis dan pasien kegiatan peningkatan mutu 0
dikomunikasikan kepada keselamatan pasien klinis dan keselamatan 5
semua petugas kesehatan pasien 10
yang memberikan
pelayanan klinis
3. Dilakukan evaluasi Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan peningkatan mutu evaluasi sosialisasi lanjut 0
sosialisasi dan komunikasi layanan klinis dan komunikasi 5
tersebut. 10
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan
hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien kepada keselamatan pasien ke Dinas 0
Kesehatan Kabupaten/Kota 5
pimpinan fasilitas 10
kesehatan

ASKLIN - INSTRUMEN AKREDITASI KLINIK - Rev

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASKLIN - INSTRUMEN AKREDITASI KLINIK - Rev

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Persyaratan umum klinik

1. Dilakukan analisis Analisis pendirian Dokumen hasil analisis

2. Pendirian Fasilitas Analisis pendirian Dokumen hasil analisis

3. Pendirian Klinik Analisis pendirian Dokumen hasil analisis

4. Klinik memiliki Ijin operasional

Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kegiatan yang Dokumen

2. Klinik tidak bergabung Pastikan bangunan Denah klinik

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kegiatan yang Dokumen

2. Tata ruang Evaluasi kemudahan Hasil evaluasi akses,

3. Pengaturan ruang Identifikasi Bukti identifikasi dan

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Persyaratan Prasarana Klinik

Kegiatan yang Dokumen

2. Dilakukan Penyusunan jadual Jadual pemeliharaan

3. Dilakukan Monitoring terhadap Bukti pelaksanaan

5. Dilakukan tindak Tindak lanjut Bukti tindak lanjut

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Persyaratan Peralatan Klinik

Kegiatan yang Dokumen

2. Dilakukan Penjadualan dan Jadual dan rekaman

3. Dilakukan monitoring Monitoring terhadap Bukti pelaksanaan

4. Dilakukan monitoring Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan

5. Dilakukan tindak Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut

7. Peralatan medis dan Mengajukan Bukti perijinan alat

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Persyaratan Penanggung jawab Klinik

Kegiatan yang Dokumen

2. Ada kejelasan Persyaratan

3. Ada kejelasan uraian Uraian Tugas

4. Terdapat bukti SK Pemilik ttg

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kegiatan yang Dokumen

2. Ditetapkan Kebijakan tentang

4. Ada kejelasan uraian Uraian Tugas setiap

5. Persyaratan perijinan Berkas kepegawaian

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Tata kelola Klinik

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

2. Pimpinan fasilitas Sosialisasi uraian

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kegiatan yang Dokumen

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kegiatan yang Dokumen

2. Ada rencana Proses penyusunan Pola ketenagaan,

3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan,

5. Ada dokumen bukti Pelaksanaan Bukti-bukti

6. Ada evaluasi Evaluasi

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kegiatan yang Dokumen

2. Ada kegiatan orientasi Pelaksanaan Kerangka acuan bukti pelaksanaan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Pengelolaan Fasilitas Kesehatan

Kegiatan yang Dokumen

Komunikasi visi, SPO komunikasi Bukti pelaksanaan

3. Ada mekanisme untuk Peninjauan ulang SPO peninjauan

Kegiatan yang Dokumen

3. Ada struktur Penilaian terhadap Struktur organisasi,

4. Ada mekanisme SPO pencatatan dan