BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Klinik Bhakti Mandala diperlukan
dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Klinik Bhakti Mandala. Salah satu
komponen penting dalam ketatalaksanaan Klinik Bhakti Mandala adalah
administrasi umum. Tata Naskah di Lingkungan Klinik Bhakti Mandala sebagai
salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang
jenis,penyusunan, penggunaan lambang Klinik, logo, stempel, penggunaan bahasa
Indonesia yang baik dan benar dalam naskah serta kewenangan penandatanganan
naskah. Keterpaduan tata naskah di lingkungan Klinik Bhakti Mandala sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan
tugas Klinik Bhakti Mandala secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu
diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Klinik Bhakti Mandala
sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan Klinik Bhakti
Mandala.

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 1

 BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN

A.MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Klinik Bhakti Mandala
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan
Klinik Bhakti Mandala
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Klinik Bhakti Mandala bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna
dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Klinik Bhakti
Mandala.

B. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Klinik Bhakti Mandala.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Klinik Bhakti Mandala
yang efisien dan efektif.

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 2

 BAB III
RUANG LINGKUP

A. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Klinik Bhakti Mandala
meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 3

 BAB IV
TATA LAKSANA

A. JENIS
Naskah di lingkungan Klinik Bhakti Mandala terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk
hukum berupa regulasi, yaitu :
a. Keputusan Kepala Klinik
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya :
penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan
ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.
b. Standar Posedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau
administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum
berupa surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
b. Surat Tugas;
Surat tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat tugas yang harus dilakukan.
c. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu,
misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
d. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 4

 e. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.
f. Notulen
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.
g. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah.

3. Naskah di Lingkungan Klinik Bhakti Mandala juga dibagi menjadi 2 jenis

berdasarkan keperluannya, yaitu :
a. Naskah untuk keperluan Tata Usaha
i. Keputusan Kepala Klinik
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran
dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan,
misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis,
penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
ii. Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional
atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau
unit kerja.
iii. Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
iv. Surat Tugas
Surat tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat tugas yang harus dilakukan.
v. Surat Undangan

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 5

 Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu,
misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
vi. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
vii. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.
viii. Notulen
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.
ix. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah.

b. Naskah untuk keperluan akreditasi Klinik

i. Keputusan Kepala Klinik
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran
dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya
: penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan
ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.
ii. Rencana Lima Tahunan
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Klinik perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Klinik bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.
iii. Manual Mutu

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 6

 Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten
ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi.
iv. Pedoman / panduan teknis
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa
hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 kegiatan.
v. Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional
atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit
kerja.
vi. Kerangka Acuan Kegiatan / Program
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Klinik. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan
kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan
dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan
dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai,
dengan penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.

B. BENTUK
Dalam rangka penyeragaman tata naskah di Lingkungan UPT Klinik Bhakti Mandala,
maka ditetapkan aturan umum sebagai berikut :
1. Penggunaan kertas pada penulisan naskah surat-menyurat dan makalah adalah
kertas ukuran F4 (215 x 330 mm) 80 gram.
2. Aturan pengetikan :
a. Penggunaan huruf “ARIAL” ukuran 11.
b. Spasi 1,5 .
c. Warna tinta hitam
d. Menyelaraskan penggunaan kertas, ruang tepi, alinea, penomoran,
pemberian nomor halaman dan kata penyambung

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 7

 3. Menetapkan penulisan Kop naskah sebagai berikut :
a. Memuat sebutan Pemerintah Kota Tangerang, sebutan Dinas Kesehatan,
sebutan UPT Klinik Bhakti Mandala, alamat, nomor telepon serta
menggunakan lambang Pemerintah Kota Tangerang.
b. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
c. Tulisan “Pemerintah Kota Tangerang” dan :”Dinas Kesehatan”
menggunakan huruf Cambria ukuran 14 ditulis tebal (Bold)
d. Tulisan “UPT Klinik BHAKTI MANDALA” ditulis menggunakan huruf
Cambria 18 ditulis tebal
e. Tulisan alamat menggunakan Cambria ukuran 12, dengan susunan
sebagaimana contoh
f. Menggunakan logo pemerintah Kota Tangerang
g. Ditutup dengan 2 garis

Contoh Kop Naskah :

PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT Klinik BHAKTI MANDALA
Jl. Mochamad Toha No.20c Kelurahan Pabuaran Tumpeng Kecamatan Karawaci
HP.085920030049

4. Naskah yang berbentuk makalah untuk keperluan akreditasi seperti Manual

mutu, Pedoman, Kerangka Acuan menggunakan cover / sampul di dengan bentuk
sebagai berikut :
a. Kertas untuk sampul depan menggunakan kertas buffalo F4 (215 x 330 mm)
80 gram.
b. Warna kertas untuk sampul depan adalah sebagai berikut:
1) Administrasi Manajemen berwarna kuning.
2) Upaya Kesehatan Masyarakat berwarna hijau.
3) Upaya Kesehatan Perorangan berwarna merah muda.
c. Sampul depan terdiri atas Kepala sampul dan kaki
d. Kepala sampul berbentuk tabel (perhatikan contoh).
e. Kepala sampul terdiri atas :
1) Logo Pemerintah daerah dan logo Klinik berjejer di kiri atas.
2) Tulisan “UPT Klinik BHAKTI MANDALA KOTA TANGERANG’ tertulis di
samping kolom logo, menggunakan huruf Cambria ukuran 12.

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 8

 3) Judul naskah terletak pada baris dibawah tulisan UPT Klinik Bhakti
Mandalai, tertulis menggunakan huruf Cambria ukuran 16 – 18 sesuai
kebutuhan.
4) Nomor dokumen, Nomor revisi dan tanggal berlaku ditulis dalam satu
kolom paling kanan.
5) Ukuran tabel menyesuaikan dengan Panjang Judul Naskah
6) Bentuk kaki sampul terdiri dari kota dan tahun pembuatan, ditulis
menggunakan huruf Cambria ukuran 24, huruf tebal (Bold).

Contoh bentuk sampul :

No. Dokumen :
UPT Klinik BHAKTI MANDALA …/100.02.014/…/2018
KOTA TANGERANG Revisi :
Tgl Berlaku :

(JUDUL Pedoman/Panduan/KAK/Laporan)

TANGERANG
TAHUN 2020

5. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
a. Keputusan Kepala Klinik
Naskah Surat Keputusan ditulis dalam kertas ukuran F4 (219 x 333 mm) berat 80
gram. Batas margin :
Atas : 4 cm
Bawah : 3 cm
Kiri : 4 cm
Kanan : 3 cm

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 9

 Bentuk dan susunan naskah keputusan Kepala UPT Klinik Bhakti Mandala adalah
sebagai berikut :

1) Kepala
a) Kop surat keputusan dicetak berwarna menggunakan Header
b) Tulisan “KEPUTUSAN KEPALA UPT Klinik BHAKTI MANDALA”
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital Cambria 12
tanpa tanda baca
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital. Penomoran Surat
Keputusan Kepala UPT Klinik Bhakti Mandala menganut pada
Pedoman Pengendalian Dokumen dan Rekaman UPT Klinik Bhakti
Mandala.
d) Kata penghubung “TENTANG” ditulis dengan huruf kapital
Cambria 12 diletakkan simetris di tengah margin tanpa tanda
baca
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital Cambria 12
diletakkan simetris di tengah margin tanpa tanda baca
2) Pembukaan
a) Tulisan “KEPALA UPT Klinik BHAKTI MANDALA” ditulis
seluruhnya, diletakkan simetris di tengah margin dengan huruf
kapital Cambria 12, diakhiri dengan tanda koma (,)
b) Konsiderans
Konsiderans “Menimbang”, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latarbelakang dan alasan
pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan
diletakkan di bagian kiri.
(1) Jika konsideran memuat lebih dari satu pokok pikiran, tiap-
tiap pokok pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat
yang merupakan kesatuan pengertian.
(2) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad (bukan
kapital) dan dirumuskan dalam satu kalimat yang diawali
dengan kata “bahwa” dan diakhiri dengan tanda baca titik
koma (;)
c) Konsiderans “Mengingat” memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut.
Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Huruf awal kata

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 10

 mengingat ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik
dua (:).
(1) Peraturan perundang-undangan yang digunakan
sebagai dasar hanya peraturan perundang-undangan
yang tingkatannya sama atau lebih tinggi.
(2) Pencantuman peraturan perundang-undangan
memperhatikan tata urutan peraturan perundang-
undangan dengan urutan dimulai dari tahun terbaru

d) Diktum
(1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital Cambria ukuran 12 diletakkan di tengah margin, dicetak
tebal (Bold), diakhiri tanda baca titik dua (:)
(2) Diktum “Menetapkan”, diletakkan di tepi sebelah kiri
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
ditulis dengan huruf Cambria 12, diawali huruf capital, dan
diakhiri tanda baca titik dua (:)
(3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan
tanda baca titik (.)
3) Batang Tubuh
(1) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum misalnya :
1) Kesatu;
2) Kedua;
3) dst
(2) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
(3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan,dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan dan nama lengkap pembuat keputusan tanpa gelar
dan pangkat serta diberi stempel jabatan.
5) Penandatanganan

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 11

 Surat Keputusan Kepala UPT Klinik Bhakti Mandala
ditandatangani oleh Kepala UPT Klinik Bhakti Mandala dan keabsahan
salinan dilakukan oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha.

6) Lampiran Surat Keputusan :

a) Halaman pertama harus dicantumkan tulisan “LAMPIRAN”.
b) Tulisan Lampiran ..., Nama Dokumen, Nomor dan Judul
keputusan dibuat masuk ke kanan, ditulis dengan huruf kapital
b) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala UPT
Klinik Bhakti Mandala, ditulis nama dengan tanpa gelar dan pangkat.

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 12

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS KESEHATAN KOTA
Contoh Surat Keputusan :
UPT Klinik BHAKTI MANDALA
Jl. Moch Toha No.20C Kelurahan Pabuaran Tumpeng Kecamatan Karawaci
HP.085920030049

KEPUTUSAN KEPALA UPT Klinik BHAKTI MANDALA

NOMOR :…../100.02.014/A.SK.I/2018

TENTANG
(JUDUL SK)

KEPALA UPT Klinik BHAKTI MANDALA,

Menimbang : a. bahwa ................;

b. bahwa ................;
c. dan seterusnya ............. ;

Mengingat : 1. ................:
2. ................:
3. dan seterusnya ........... :

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT Klinik BHAKTI MANDALA

TENTANG ……………………………………………………. (.)
Kesatu : ....................................................................................................(.)
Kedua : ....................................................................................................(.)
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Tangerang
Pada tanggal : ...........................
KEPALA Klinik BHAKTI MANDALA,
TTD & Cap Instansi

(R Handaya Dipanegara)

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 13

Contoh lampiran Surat Keputusan :
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT Klinik BHAKTI MANDALA
NOMOR :…../100.02.014/A.SK.I/2018
TENTANG :.............................

..................................................
..................................................
..................................................
..................................................

KEPALA Klinik BHAKTI MANDALA,

TTD & Cap Instansi
(R Handaya Dipanegara)

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 14

 b. Standar Prosedur Operasional (SPO)
Istilah yang digunakan di UPT Klinik Bhakti Mandala adalah standar prosedur
oprasional (SPO). Bentuk dan susunan naskah Standar Operasional Prosedur
(SPO). Naskah SPO ditulis dalam kertas ukuran F4 (215 x 330 mm) berat 80
gram. Batas margin :
Atas : 4 cm
Bawah : 3 cm
Kiri : 4 cm
Kanan : 3 cm
Standar Prosedur Operasional (SPO) pada halaman pertama berupa cover.
Standar penulisan dalam cover Standar Prosedur Operasional (SPO) sesuai
dengan tata naskah penulisan Standar Prosedur Operasional (SPO). Susunan
redaksional untuk cover SPO sebagai berikut :
1) Nomor SPO
2) Status Dokumen
3) Status revisi
4) Tanggal berlaku SPO
5) Judul SPO ditulis huruf kapital
6) Tanda Tangan Pemeriksa
7) Tanda tangan Kepala UPT
8) Dibuat Oleh Nama

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 15

Contoh cover SPO :
PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT Klinik BHAKTI MANDALA
Jl. Moch Toha No.20C Kelurahan Pabuaran Tumpeng Kecamatan Karawaci
HP.085920030049

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

(JUDUL SPO)

No……/100.02.014/A.SPO.I/2018

Status Dokumen : Master Salinan No.

Nomor Revisi :
Mulai Berlaku :
Jumlah Halaman :

Dibuat Oleh :

Nama
Jabatan
Diperiksa Oleh Disahkan Oleh

Nama Nama
Jabatan Jabatan

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 16

 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
(SPO)

(JUDUL SPO)
No. ……/100.02.014/A.SPO.I/2018

Klinik BHAKTI No. Revisi : Mulai Halaman :

MANDALA Berlaku : R HANDAYA
KOTA DIPANEGARA
TANGERANG

Standar Prosedur Operasional (SPO) yang terdiri dari lebih dari 1 halaman, dituliskan
nomor halaman di bagian bawah di tengah margin, menggunakan huruf Cambria 12.
Susunan naskah Standar Operasional Prosedur (SPO) di Lingkungan UPT Klinik
Segiriadalah sebagai berikut :
1) Kepala / kop
a) Kepala / kop hanya pada lembar pertama.
b) Judul SPO yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital menggunakan
jenis huruf Cambria ukuran 11 dan dicetak tebal (Bold).
c) Tulisan “STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL(SPO)” ditulis dengan
huruf kapital, jenis Cambria ukuran 14 dan dicetak tebal
(Bold).
d) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, Tanggal terbit dan Halaman
ditulis sesuai contoh diatas menggunakan jenis huruf Cambria
ukuran 11 dengan spasi 1.
e) Tulisan “Klinik BHAKTI MANDALA KOTA TANGERANG” ditulis dalam
baris dengan huruf Cambria ukuran 11 spasi 1 dan dicetak tebal
(Bold).
f) Tulisan nama Kepala UPT Klinik ditulis tanpa gelar, dalam bentuk sesuai
contoh diatas dengan huruf Cambria ukuran 11.
g) Logo Pemerintah Kota Tangerang di sebelah kiri dan logo Klinik di
sebelah kanan, dicetak berwarna, dengan ukuran menyesuaikan ruang
tabel.
h) Isi SPO
Bagian isi dibuat dalam bentuk tabel, dengan nomor urut 1, 2, 3, dan
seterusnya. Penulisan menggunakan huruf Cambria ukuran 11, kecuali
untuk diagram alir, dimana tulisan dalam diagram alir menggunakan huruf
jenis Cambria ukuran 8-10. Isi standar operasional prosedur terdiri atas:

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 17

 a) Pengertian
Di isi definisi judul SPO, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan
berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik.
c) Kebijakan
berisi kebijakan Kepala UPT Klinik Bhakti Mandala yang menjadi dasar
dibuatnya SPO tersebut.
d) Referensi
Berisi dokumen sebagai acuan penyusunan SPO, bisa berbentuk buku,
pedoman internal atau pedoman eksternal yang berlaku nasional
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Alat dan bahan
Berisi alat dan bahan yang diperlukan dalam pelaksanaan kegiatan
dalam SPO
f) Prosedur
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. Urutan penomoran
menggunakan sistem 1,2,3,4…dst
g) Diagram Alir
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir
untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya.Diagram
alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

Awal kegiatan :

Akhir kegiatan :

Ya
Simbol keputusan : ?

Tidak

Penghubung :

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 18

 Dokumen :

Arsip :

h) Hal-hal yang harus diperhatikan

Memuat hal-hal penting yang tidak tercantum dalam prosedur kerja
namun berpengaruh terhadap hasil kerja
i) Unit terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
j) Dokumen terkait
Berisi dokumen-dokumen yang terkait dalam proses kerja tersebut
k) Rekaman Historis Perubahan.
Berisi tentang perubahan-perubahan yang terjadi pada SPO
tersebut.

Contoh SPO
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
(SPO)

(JUDUL SPO)

No…../100.02.014/A.SPO/2018

Klinik No. Revisi : Mulai Halaman : R Handaya Dipanegara

BHAKTI Berlaku :
MANDALA
KOTA
TANGERAN
G

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan 1. ……………..

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 19

 2. ……………..
6. Prosedur/ 1. ………………
Langkah- 2. ………………
langkah 3. ………………
7. Diagram Alir
8. Hal-hal yang
harus
diperhatikan
9. Unit Terkait
10. Dokumen
Terkait

Rekaman Historis Perubahan

No. Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai

diberlakukan

c. Daftar Tilik
Untuk mengevaluasi tingkat kepatuhan dalam penerapan SPO, dapat digunakan
daftar tilik.
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan,
dan diberi tanda (checkmark).
1) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
2) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SPO yang kompleks.
3) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SPO, bukan untuk menggantikan SPO itu sendiri.
4) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
c) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
d) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
e) Lakukan uji-coba,
f) Lakukan perbaikan daftar tilik,
g) Standarisasi daftar tilik.

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 20

 5) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam langkah-langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
Compliance rate Σ Ya (CR) =
Σ Ya+Tidak x 100 %

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 21

 Contoh daftar tilik

(JUDUL)
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT
Klinik R Handaya
(Tanda Tangan Kepala Klinik)
BHAKTI Dipanegara
MANDALA

Unit :………………………………………………………….............
Nama Petugas :………………………………………………………….............
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………….........
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas.............................................. ?
1
2. Apakah petugas.............................................. ?
2
3. Apakah petugas............................................. ?
2
4. Apakah petugas.............................................. ?
3
5. Apakah petugas...............................................?
6. Apakah petugas...............................................?

JUMLAH

Compliance rate (CR) : ………………………%

Samarinda, ……………….
Auditie Pelaksana/Auditor

(...............................................) (.............................................
..)

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 22

 d. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat biasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Pejabat / Alamat yang dituju, diawali dengan Kata
“Kepada Yth. ………………………………….”
Diletakkan tegak lurus dibawah tanggal pembuatan
d) Nomor surat;
e) Sifat surat;
f) Lampiran surat;
g) Perihal surat;
2) Isi Surat
Isi surat di rumuskan dalam bentuk uraian yang terdiri atas alinea
pembuka, isi dan penutup.
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir surat terdiri atas
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama lengkap dan NIP;
d) Stempel UPT;
e) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 23

Contoh format surat biasa
PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT Klinik SEGIRI
Jl. Ramania 2 RT.47 No.12 Kelurahan Sidodadi Kecamatan Samarinda Ulu
HP.085250243580

Samarinda, ……………………

Kepada
Nomor :…../……../……/…….. Yth. ………………………
Sifat : ……………………… ………………………..
Lampiran : ……………………… di
Perihal : ……………………… ……………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….
………………………………………………………………………………..

KEPALA UPT Klinik BHAKTI MANDALA

R HANDAYA DIPANEGARA
NIP

Tembusan :

1. …………………………….

2. …………………………….

e. Surat Perintah Tugas

Susunan Surat Perintah Tugas terdiri atas :
1) Kepala surat
Kepala surat perintah tugas terdiri dari :

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 24

 a) Kop surat
b) Tulisan “Surat Tugas” yang ditulis dengan huruf kapital yang
diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca
c) Nomor
2) Isi Surat
Isi surat perintah tugas antara lain :
a) Dasar dan pertimbangan penugasan
b) Tulisan “Menugaskan” yang dituliskan seluruhnya dengan huruf
kapital yang diletakkan di tengan margin diakhiri tanda baca titik dua
(:)
c) Nama dan NIP, Jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas serta waktu
pelaksanaan tugas
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir Surat perintah tugas antara lain:
a) Nama tempat;
b) Tanggal, Bulan, Tahun;
c) Nama Jabatan;
d) Tanda tangan pejabat yang memberi tugas
e) Nama Jelas pejabat
f) NIP
g) Stempel Klinik
h) Tembusan

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 25

 Contoh format Surat Perintah Tugas

PEMERINTAH KOTA TANGERANG

DINAS KESEHATAN KOTA
UPT Klinik BHAKTI MANDALA
Jl. Moch Toha No.20C Kelurahan Pabuaran Tumpeng Kecamatan Karawaci
HP.085920030049

SURAT TUGAS
NOMOR : ……./………/………../……

DASAR : 1. …………………………………………………….
2. …………………………………………………….

MENUGASKAN :

KEPADA : a. Nama :
b. Pangkat/Gol :
c. NIP :
d. Jabatan :

UNTUK : ……………………………………………………………………….

Dikeluarkan di : …………………………
Pada tanggal :………………………….
KEPALA UPT Klinik BHAKTI MANDALA

R HANDAYA DIPANEGARA
NIP

Tembusan :
1. …………………………
2. …………………………

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 26

 f. Surat Undangan
Susunan Surat Undangan terdiri atas :
1) Kepala surat
Kepala surat Undangan terdiri dari :
a) Kop Surat
b) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas;
c) Alamat Undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah nama, tempat,
tanggal, bulan dan tahun;
d) Nomor, sifat, Lampiran dan perihal diketik secara vertikal ditempatkan
di sebelah kiri atas.
2) Isi Surat
Isi surat Undangan antara lain :
a) Maksud dan tujuan;
b) Hari penyelenggaraan;
c) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
d) Acara yang akan diselenggarakan;
e) Tulisan penutup
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir Surat Undangan antara lain:
a) Nama jabatan pengundang;
b) Tanda tangan pejabat pengundang;
c) Nama jelas Pejabat, dan NIP Pengundang;
d) Stempel Klinik
e) Catatan yang dianggap perlu

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 27

 Contoh Format Surat Undangan :

PEMERINTAH KOTA TANGERANG

DINAS KESEHATAN KOTA
UPT Klinik BHAKTI MANDALA
Jl. Moch Toha No.20C Kelurahan Pabuaran Tumpeng Kecamatan Karawaci
HP.085250243580

Tangerang, ………………

Kepada
Nomor :…../……../……/…….. Yth. ……………………
Sifat : ……………………… …………………………...
Lampiran : ……………………… di-
Perihal : Undangan ………………….

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………… :

Hari : ………………………………….
Tanggal : ………………………………….
Waktu : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
Acara : ………………………………….

……………………………………………………………………………………………………
………………………………………..

KEPALA UPT Klinik BHAKTI MANDALA

R HANDAYA DIPANEGARA
NIP
Catatan :
1. ……………………….
2. ……………………….

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 28

 g. Surat Keterangan
Susunan Surat Keterangan terdiri atas :
1) Kepala surat
Kepala surat keterangan terdiri dari :
a) Kop surat
b) Tulisan “Surat Keterangan” yang ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
c) Nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan.
2) Isi Surat
Isi surat Keterangan antara lain :
a) Nama dan jabatan yang menerangkan;
b) NIP, Pangkat/Golongan, umur, Kebangsaan; agama, pekerjaan, alamat
dan identitas yang diperlukan dari pihak yang diterangkan;
c) Maksud keterangan.
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir Surat Keterangan terdiri atas :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama jabatan;
e) Nama jelas pejabat
f) NIP
g) Stempel Klinik
h) Tembusan

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 29

 Contoh Format Surat Keterangan :

PEMERINTAH KOTA TANGERANG

DINAS KESEHATAN KOTA
UPT Klinik BHAKTI MANDALA
Jl. Moch Toha No.20C Kelurahan Pabuaran Tumpeng Kecamatan Karawaci
HP.085920030049

SURAT KETERANGAN

NOMOR ……../…………/…………../…….

1. Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : …………………………………………………….
b. Jabatan : …………………………………………………….
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama / NIP : ………………………….../ ……………………….
b. Pangkat / Golongan : …………………………./……………………….

Maksud : ………………………………………………………
2. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya.
3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Samarinda, ……………………………………
KEPALA UPT Klinik BHAKTI MANDALA

R HANDAYA DIPANEGARA
NIP
Tembusan :
1. ………………………
2. ………………………

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 30

 h. Surat Pengantar
Sistematika Surat pengantar terdiri atas :
1) Kepala surat
Kepala surat pengantar terdiri dari :
a) Kop surat
b) Pejabat / alamat yang dituju;
c) Tulisan “Surat Pengantar” yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
c) Nomor
2) Isi Surat
Isi surat Pengantar terdiri dari :
a) Kolom Nomor Urut;
b) Kolom jenis yang dikirim;
c) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;
d) Kolom keterangan
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Nama jabatan pembuat pengantar;
d) Tanda tangan;
e) Nama dan NIP
f) Stempel Klinik

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 31

 Contoh surat pengantar :

PEMERINTAH KOTA TANGERANG

DINAS KESEHATAN KOTA
UPT Klinik BHAKTI MANDALA
Jl. Moch Toha No.20C Kelurahan Pabuaran Tumpeng Kecamatan Karawaci
HP.085920030049

Tangerang, ……………………………...
Kepada :
Yth. ………………………………
………………………………
di
…………………..

SURAT PENGANTAR

NOMOR : 440/………../.........................../………

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

KEPALA UPT Klinik BHAKTI MANDALA

R HANDAYA DIPANEGARA
NIP

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 32

 f. Notulen
Sistematika Notulen terdiri atas :
1) Kepala Notulen
Kepala Notulen terdiri dari :
a) Tulisan “Notulen” yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang
diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
b) No diletakkan di tengah, dibawah Tulisan “Notulen”;
b) Keterangan tentang Notulen Rapat terdiri atas :
(1) Hari, tanggal;
(2) Waktu;
(3) Acara;
(4) Tempat
(5) Peserta pertemuan;
2) Isi Notulen terdiri dari :
a) Pembukaan;
b) Pembahasan;
c) Kesimpulan;
3) Bagian akhir Notulen terdiri atas :
a) Nama Notulis;
b) Tanda tangan;
c) Jabatan;
d) Tanda tangan;
e) Nama dan NIP
f) Stempel Klinik
Hal yang perlu diperhatikan antara lain :
1) Notulen ditanda tangani oleh :
a) Notulis
b) Kepala Klinik

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 33

 Contoh format notulen :

PEMERINTAH KOTA TANGERANG

DINAS KESEHATAN KOTA
UPT Klinik BHAKTI MANDALA
Jl. Moch Toha No.20C Kelurahan Pabuaran Tumpeng Kecamatan Karawaci
HP.085920030049

NOTULEN

NO……/100.02.014/TU/2018

Hari/tanggal : …………………………………………………………..

Waktu : ………………………………………………………….

Acara : ………………………………………………………….

Tempat : ………………………………………………………….

Peserta pertemuan : 1. ……………………….

2. ……………………….

3. ……………………….

4. dst

SUSUNAN ACARA :

1. Pembukaan : …………………………………………………………. dst

2. Isi/pembahasan : ………………………….……………………………… dst

3. Kesimpulan : …………………………………………………….…… dst

4. Tindak lanjut : …………………………………………………….…… dst

Mengetahui,
Notulis KEPALA UPT Klinik BHAKTI MANDALA

DESTI CATRIALINA R HANDAYA DIPANEGARA

NIP

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 34

 g. Lembar Disposisi
Sistematika Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Kepala Lembar disposisi
Kepala Lembar Disposisi terdiri dari :
a) Kop dinas
b) Tulisan “Lembar Disposisi” yang ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
c) Surat dari;
d) Tanggal surat;
e) No. Surat;
f) Perihal;
g) Diterima tanggal;
h) No. Agenda;
j) Diteruskan kepada;
2) Isi lembar disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir Lembar disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi
disposisi beserta tanggalnya
Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ½ folio.
Lembar disposisi sebagai alat komunikasi tertulis sebagai informasi yang
perlu ditindaklanjuti oleh bawahan, maka tidak dapat keluar dari lingkungan
UPT Klinik Segiri

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 35

 Contoh Format Lembar Disposisi :

PEMERINTAH KOTA TANGERANG

DINAS KESEHATAN KOTA
UPT Klinik BHAKTI MANDALA
Jl. Moch Toha No.20C Kelurahan Pabuaran Tumpeng Kecamatan Karawaci
HP.085920030049

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima Tgl :

Tgl. Surat : No. Agenda :

Diteruskan kepada :
No. Surat :
Perihal :

ISI DISPOSISI

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 36

h. Formulir Permintaan Obat / BMHP / Vaksin / Alat dan Bahan Reagen di
Gudang Farmasi UPT Klinik Bhakti Mandala.

1) Kepala lembar formulir

a) Kop dinas
b) Tulisan Ruang/Ruangan
2) Isi lembar formulir
a) No
b) Nama OBAT / BMHP
c) Satuan
d) Jumlah Permintaan
e) Jumlah Pemberian
3) Bagian akhir
a) Yang Menyerahkan(Nama)
b) Tangerang, ……………….(Tanggal,Bulan Tahun)
c) Yang Menerima(Nama)

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 37

Contoh Formulir Gudang Obat :

PEMERINTAH KOTA TANGERANG

DINAS KESEHATAN KOTA
UPT Klinik BHAKTI MANDALA
Jl. Moch Toha No. 20C Kelurahan Pabuaran Tumpeng,
Kecamatan Karawaci
HP. 085920030049

FORMULIR PERMINTAAN OBAT DAN BMHP GUDANG

FARMASI UPT Klinik BHAKTI MANDALA

Ruang/Ruangan :

Jumlah Jumlah
No NAMA OBAT/BMHP Satuan
permintaan pemberian
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tangerang, ………………..……...
Yang menyerahkan Yang menerima

……………….. ………………..

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 38

 5. Naskah terkait akreditasi meliputi :
a. Keputusan Kepala Klinik
Sistematika Keputusan Kepala UPT Klinik Bhakti Mandala telah disampaikan
pada bagian sebelumnya
b. Rencana lima tahunan
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Klinik dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Klinik
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi / Kota, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Klinik.
b. Tim mengumpulkan data :
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 39

 Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Klinik
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Klinik
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara
garis besar
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Klinik/ Klinik
c. Manual Mutu
Bentuk dan susunan Manual mutu meliputi:
I. Pendahuluan:
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 40

 III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Klinik:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 41

 b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 42

 3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
d. Kerangka Acuan Kegiatan
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
a) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci
d) Tata Nilai
Berisi tata nilai Klinik
e) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
f) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
g) Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan
h) Petugas yang Melaksanakan
Petugas yang bertanggung jawab melaksanakan kegiatan
i) Peran Lintas Program dan Lintas Sektor

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 43

 Berisi peran dan fungsi lintas program dan lintas sektor dalam suatu
upaya/kegiatan
j) Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.
k) Sumber Dana
Dana yang digunakan untuk membiayai upaya/kegiatan.
l) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang direncanakan. Jadual tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu),
sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
m) Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan,
tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan
dan anggaran.
Bagian akhir Kerangka Acuan Kegiatan berupa tanda tangan
penanggungjawab program di sebelah kanan dan mengetahui Kepala UPT
di sebelah kiri.

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 44

 Mengetahui,
Kepala UPT Klinik Bhakti Mandala Penanggung jawab Program

NIP. NIP.

e.Format Pedoman pengorganisasian Unit Kerja

Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafa, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan kualifi kasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / Rapat
BAB XI Pelaporan
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
f. Panduan/Pedoman
a. Sistematika pedoman di Lingkungan UPT Klinik Bhakti Mandala :
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 45

 BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA

b. Sistematika Panduan yang ada di Lingkungan UPT Klinik Bhakti

Mandala:
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB II TATA LAKSANA
BAB III PENUTUP
BAB IV DOKUMENTASI
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyusunan pedoman dan panduan
adalah :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan
peraturan atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan
pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/
Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu,
maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan wajib
mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.

f. Standar Prosedur Operasional

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 46

 Sistematika susunan Standar Operasional Prosedur telah disampaikan pada
bagian sebelumnya.

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 47

 BAB V
PENUTUP

Tata naskah merupakan sistem yang penting dalam penyelenggaraan proses

administrasi di suatu lembaga. Pedoman umum Tata Naskah di Lingkungan UPT Klinik
Bhakti Mandala disusun untuk memberikan pemahaman yang sama perihal penulisan
dan tata bahasa dalam penyusunan dokumen di Lingkungan UPT Klinik Bhakti Mandala
sehingga tercipta sistem administrasi yang seragam. Dan yang tidak kalah penting
adalah adanya komitmen dari pimpinan dan seluruh staf UPT Klinik Bhakti Mandala
untuk selalu melaksanakan pedoman yang telah disepakati bersama demi
terselenggaranya sistem pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien.

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 48

 DAFTAR PUSTAKA

Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik

Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional

Prosedur Administrasi Pemerintahan.Jakarta:Kemenpan-rb.

Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar.2015.Pedoman Penyusunan Dokumen

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.Jakarta:Direktorat Bina Upaya

Kesehatan Dasar.

Dinas Kesehatan Kota Tangerang . 2017. Pedoman Penyusunan Dokumen Internal Klinik

Dalam Persiapan Akreditasi. Tangerang:Dinas Kesehatan Kota Tangerang.

Panduan Tata Naskah Klinik Bhakti Mandala 49