Lampiran Formulir BOS K-7

Dibuat oleh Sekolah

Dikirim ke Tim Manejemen BOS Kab/ Kota

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama ; Deci M Tenistuan,S.Pd

NIP : 19811210 201001 2 022

Jabatan : Kepala SMP Negeri 2 Amanuban Tengah

Alamat : Jl.Loid Nenobota,Desa Pene Utara,Kec.Oenino

Dengan ini Menyatakan bahwa :

1.Belanja bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung Operasional Sekolah
dan tidak untuk keperluan Pribadi

2.Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :

Nomor Waktu Penerimaan(Rp) Pengeluaran(Rp)

1. Tahap I 44.550.000 44.550.000
2. Tahap II 59.400.000 59.400.000
3. Tahap III 44.550.000 44.550.000
Jumlah (Rp) 148.500.000 148.500.000

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya ,saya bersedia
dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan
ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Pene Utara, 18 Mei 2020.

Kepala SMP Negeri 2 Amanuban Tengah

Deci M Tenistuan,S.Pd
Nip.19811210 201001 2 022