INSTRUMEN SUPERVISI

ADMINISTRASI KESISWAAN, OSIS

DAN KEGIATAN EKSTRAKURIKULER

Nama Sekolah :
Alamat
Kecamatan
Provinsi/ Kabupaten
Tahun Pelajaran

JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN Ada Tidak SK K
-1 -2 -3 -4 -5 -6
I. KESISWAAN
a. Buku Induk
b. Buku Klaper
c. Buku Mutasi
d. Daftar Hadir Siswa
e. Tata Tertib Siswa
f. Buku Kelas/Legger
g. Administrasi Kelengkapan Kelas dan Ruang
h. Dokumen Penyerahan STTB tahun lalu

i. Papan Absen kelas dan Ruang

j. Daftar 8355: Klas VII/X, VIII/XI, IX/XII

II. ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS )

1. Ruang OSIS
2. Administrasi OSIS
a. Struktur Organisasi
b. Pengurus
c. Uraian Tugas
d. Program Kerja
e. Kumpulan Proposal Kegiatan
f. Catatan pelaksanaan/dokumentasi kegiatan
g. Laporan
III. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
1. Jenis dan Variasi Kegiatan:
a. Paskibra, Pramuka dan PMR
b. Olah Raga Prestasi
c. Seni dan Budaya: mading, tari, musik ds b.
d. Kelompok Ilmiah Remaja ( KIR )
 2. Jadwal Kegiatan
3. Jurnal / Catatan Pelaksanaan Kegiatan

4. Prestasi tertinggi yang pernah dicapai:

a. Tingkat Nasional : …………………………. .

b. Tingkat Propinsi : …………………………. .

c. Tingkat Kabupaten : …………………………. .

d. Tingkat Kecamatan : …………………………. .
IV ADMINISTRASI KESISWAAN
a. Formulir Biodata Siswa
b. Instrumen Penerimaan Peserta Didik Baru
c. Laporan PPDB (Membuat SK Kepanitian, Kalender
Kegiatan, Kriteria PPDB, Pembiayaan ) dan Pelaksanaan
MOPD
d. Membuat SK Kegiatan Siswa ( Penerimaan Siswa
baru,Kegiatan Ekstrakurikuler Siswa dan Ujian Sekolah )
Jumlah
Jumlah Item Jml. se mua

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………

: b. Lain-lain = ……………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………

Kepala Sekolah,

…………………………………..
NIP
N, OSIS
KULER

PENCAPAIAN
C B SB KETERANGAN
-7 -8 -9 -10

SK
( Sangat Kurang
)
= 0,00 - 1,00

K
( Kurang )

= 1,10 - 2,00

( Cukup )
= 2,10 - 3,00

B
( Baik )
= 3,10 - 4,00

SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00

Rata-rata = Σ skor
total : Σ Item
 Rata-2 =

………………………
……………………

……………………

…………...,…………….
KESISWAAN

……………………………….
NIP
 INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI KURIKULUM

Nama Sekolah :
Alamat
Kecamatan
Provinsi/ Kabupaten
Tahun Pelajaran
Hari/ tanggal

JAWABAN
NO URAIAN Ada

-1 -2 -3
I Buku Kurikulum :
a. Kerangka Dasar
b. Standar Kompetensi & Kompetensi Dasar c. Standar Kompetensi Lulusan
(Permendiknas No.23) d. Dokumen KURIKULUM
e. Petunjuk Bimbingan Konsellng
II Penyusunan Program a. Program Tahunan b. Program Semester
c. Lamp. KURIKULUM (Pengembangan Silabus)
d. Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
e. Analisis Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)
f. Matriks Rencana Penilaian Per Semester/Th g. Program Remidi, Pengayaan, Matrikulasi

III Buku Nilai a. Data Siswa

b. Ulangan Harian
c. Ulangan Mid Smt / Umum d. Tugas Siswa/Portofolio
IV Legger/Daftar Kumpulan Nilai (DKN)
V Kumpulan Soal a. Ulangan Harian & Remidi b. Ulangan Mid / Ul. Umum
VI Grafik Daya Serap
VII Grafik Pencapaian Ketuntasan Belajar
VIII Grafik rata-rata Nilai Ujian / Tes/Ulangan a. Siswa Baru
b. Pencapaian Nilai Mapel / Smt b. Siswa Lulusan
IX Observasi kelas oleh Kepala sekolah/Guru Senior a. Realisasi Supervisi Kelas … %
b. Tindak Lanjut Hasil Supervisi Kelas
X Daftar buku : a. Wajib/Bahan Ajar Siswa
b. Pelengkap/ Bacaan Siswa c. Referensi perpustakaan
Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………
: b. Lain-lain = ……………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………

Kepala Sekolah,

…………………………………..
NIP
MEN SUPERVISI
TRASI KURIKULUM

JAWABAN PENCAPAIAN
Tidak SK K C B SB KETERANGAN

-4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

SK

( Sangat Kurang
)
= 0,00 - 1,00

K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00

C
( Cukup )
iswa/Portofolio = 2,10 - 3,00

B
( Baik )
= 3,10 - 4,00

SB
si Kelas … % ( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00

si perpustakaan
Rata-rata = Σ skor
total : Σ Item
………………………
……………………………………
…………………………………
……………………
…………………………………

…………...,…………….
KURIKULUM

……………………………….
NIP
 INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI PERLENGKAPAN / SARANA PRASARA

Nama Sekolah :
Alamat
Kecamatan
Provinsi/ Kabupaten
Tahun Pelajaran

JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN Ada Tidak SK K

-1 -2 -3 -4 -5 -6

1. Dokumen Pemilikan Tanah/Bangunan

2. Tersedianya Gudang

3. Buku Induk Barang Inventaris

4. Buku Golongan Inventaris

5. Daftar Inventaris Ruangan

6. Kode Barang Inventaris

7. Buku Pembelian

8. Buku Penerimaan/Pengeluaran Barang

9. Kartu Pemeliharaan

10. Penghapusan

11. Kartu (stok) Barang

12. Pemanfaatan Inventaris

13. Kondisi dan Penataan Gedung

14. Petugas Gudang/Penerima Barang

 15. Uraian Tugas Petugas/Penerima Barang

16. Panitia Pengadaan Barang

17. Laporan Inventaris Triwulan

18. Laporan Inventaris Triwulan

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………

: b. Lain-lain = ……………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………

Kepala Sekolah, PERLENGKAPAN / S

…………………………………..
NIP
VISI
SARANA PRASARANA

PENCAPAIAN
C B SB KETERANGAN

-7 -8 -9 -10
……………………
…………………

…………………

…………...,…………….
PERLENGKAPAN / SARANA PRASARANA

……………………………….
NIP
 INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI KOMITE SEKOLAH DAN HU

Nama Sekolah :
Alamat
Kecamatan
Provinsi/ Kabupaten
Tahun Pelajaran

NO URAIAN

-1 -2
1 KOMITE SEKOLAH

a. Susunan Pengurus
b. Uraian Tugas
c. Program Kerja
d. Pelaksanaan
e. Administrasi Keuangan
f. Laporan Kegiatan
g. Laporan Pembiayaan Kegiatan
2 MASYARAKAT
a. Hubungan dengan lingkungan sekolah
( tokoh masyarakat )
b. Hubungan dengan instansi terkait ( Kamtib
c. Hubungan dengan Dunia Usaha
d. Usaha Kepala Sekolah dalam mensosialisas
kan Komite Sekolah

3 YAYASAN
a. Susunan Pengurus
b. Uraian Tugas
c. Program Kerja
d. Pelaksanaan
 Jumlah Item = 15

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( …………………………………………………

: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………
Saran : ………………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………

Kepala Sekolah,

…………………………………..
NIP
N SUPERVISI
TE SEKOLAH DAN HUMAS

JAWABAN PENCAPAIAN
Ada Tidak SK K C B SB KETERAN
GAN
-3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

SK
( Sangat
Kurang
)
= 0,00 -
1,00

K
( Kurang )
= 1,10 -
2,00

) C
( Cukup )
i- = 2,10 -
3,00

B
( Baik )
= 3,10 -
4,00

SB
( Sangat
Baik )
= 4,10 -
5,00

Rata-rata
= Σ skor
total : Σ
Item
 Jumlah
Jml. se mua Rata-2 =

……………………………
…………………………

…………………………

…………...,…………….
KOMITE SEKOLAH DAN HUMAS

……………………………….
NIP
 INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI KETENAGAAN

Nama Sekolah :
Alamat
Kecamatan
Provinsi/ Kabupaten
Tahun Pelajaran
NO URAIAN Ada Tidak SK K C
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7

1 Kepala Sekolah
a. Bio Data
b. Program kerja Kepla Sekolah
c. Buku Agenda Kepala Sekolah
d. Jadwal Supervisi Kunjungan Klas
e. Pelaksanaan Superviai Kunjungan Kelas
f. DP 3 Guru dan Pegawai
g. DUK
h. Catatan Kenaikan Pangkat / Gaji Berkala
2 GURU
a. Bio data
b. Buku agenda guru
c. Persensi guru
d. Kesesuaian tugas dengan SK
e. Kelebihan guru per mapel
f. Kekurangan guru per mapel
3 TATA USAHA
a. Daftar presensi
b. Pembagian tugas
c. Rincian tugas
d. Catatan hasil pekerjaan
e. Buku cuti / Kartu cuti
4 FILE
a. Kepala Sekolah
b. Guru
c. Pegawai
Jumlah
Jumlah Item = 22 Jml. se mua
Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( …………………………………………………
: b. Lain-lain = ……………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………
Saran : ………………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………

…………...,…………….
Kepala Sekolah, KETENAGAAN

………………………………….. ……………………………….
NIP NIP
 B SB KETERANGAN
-8 -9 -10

SK
( Sangat Kurang
)
= 0,00 - 1,00

K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00

C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00

B
( Baik )
= 3,10 - 4,00

SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00

Rata-rata = Σ skor total

: Σ Item

Rata-2 =
…………………………
……………………………………………
………………………………………………
……………………………
………………………………………………

…………...,…………….
KETENAGAAN

……………………………….
 INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI PERPUSTAKAAN DAN BUKU PAKET

Nama Sekolah :
Alamat
Kecamatan
Provinsi/ Kabupaten
Tahun Pelajaran

JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN Ada Tidak SK K C

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7

I. PERPUSTAKAAN

1. Organisasi & Managemen :

a. Struktur Qrganisasi dan Uraian Tugas

b. Program Kerja

c. Pelayanan

d. Pendataan Ruang/Buku

2. Ruang Perpustakaan

3. Pengelola Perpustakaan
4. Administrasi

a. Buku Induk

b. Klasifikasi Buku

c. Katalog

d. Nomor Buku

e. Buku Peminjaman

f. Kartu Peminjam

g. Kartu Buku

h. Daftar Pengunjung

i. Grafik Pengunjung

j. Grafik Peminjam

5. Tempat Penyimpanan

a. Almari

b. Rak

c. Meja kursi baca

6. Pemeliharaan
 a. Ruang

b. Buku

c. Dokumen

7. Tata Tertib

8. Laporan
BUKU PAKET

1. Daftar Penerimaan Buku Paket

2. Daftar Buku Paket menurut mata Pelajaran

3. Jumlah Buku Paket per mata pelajara n

4. Perbandingan Buku Paket dengan banyak s iswa

5. Pemanfaatan Buku Paket

6. Buku Paket dibagikan kepada Siswa

II. 7. Laporan
Jumlah
Jumlah Item = 31 Jml. se mua

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( …………………………………………………

 : b. Lain-lain = ……………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………
Saran : ………………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………

…………...,…………….
Kepala Sekolah, KEPALA PERPUSTAKAAN

………………………………….. ……………………………….
NIP NIP
 RVISI
AN DAN BUKU PAKET

CAPAIAN
B SB KETERANGAN

-8 -9 -10

SK

( Sangat Kurang

= 0,00 - 1,00

K
 ( Kurang )

= 1,10 - 2,00

( Cukup )

= 2,10 - 3,00

( Baik )

= 3,10 - 4,00

SB

( Sangat Baik )

= 4,10 - 5,00
 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item

Rata-2 =

………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………
…………………………………
……………………………………………………

…………...,…………….
PALA PERPUSTAKAAN

……………………………….
 INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI BIMBINGAN DAN KONSELING

Nama Sekolah :
Alamat
Kecamatan
Provinsi/ Kabupaten
Tahun Pelajaran

JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN Ada Tidak SK K

-1 -2 -3 -4 -5 -6

1 Guru B & K

2 Struktur organisasi

3 Uraian tugas

4 Program B & K

5 Ruang Khusus B & K

6 Buku Pribadi Siswa

7 Kartu kasus

8 Buku Catatan Kasus

9 Peta kelas
10 Peta siswa
11 Sosiogram

12 Laporan
 Jumlah

Jumlah Item = 12 Jml. se mua

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………

: b. Lain-lain = ……………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………
Saran : ………………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………

Kepala Sekolah, BIMBINGAN DAN KONSELI

…………………………………..
NIP
ERVISI
N DAN KONSELING

PENCAPAIAN
C B SB KETERANGAN

-7 -8 -9 -10

SK
( Sangat Kurang

= 0,00 - 1,00

( Kurang )

= 1,10 - 2,00

C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00

B
( Baik )
= 3,10 - 4,00

SB
 ( Sangat Baik )

= 4,10 - 5,00

Rata-rata = Σ skor total : Σ Item

Rata-2 =

………………………………………
………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………
…………………………………………………………

…………...,…………….
BIMBINGAN DAN KONSELING

……………………………….
NIP
 INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI LABORATURIUM

Nama Sekolah :
Alamat
Kecamatan
Provinsi/ Kabupaten
Tahun Pelajaran

JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN Ada Tidak SK K C

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7

1 Ruang Laboratorium

2 Petugas Pengelola

3 Jadwal Penggunaan

4 Tata tertib
5 Daftar Inventaris Peralatan

6 Daftar Bahan

7 Nomor Kode Peralatan

8 Peralatan Berfungsi ( alat praktek, kran air

dsb. )
9 Kesesuaian Jumlah Peralatan Praktek

10 Almari alat

11 Almari bahan
12 Perawatan dan Pemeliharaan Ruang

13 Perawatan dan Pemeliharaan Alat

14 Petunjuk Keselamatan Kerja

15 Alat Pemadam

16 Alat Kebersihan

17 Alat PPPK

18 Jurnal / Catatan kegiatan praktek

19 Hasil praktek siswa

20 Laporan hasil praktek

21 Daftar Nilai Praktek

Jumlah
Jumlah Item = 21 Jml. se mua

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………

: b. Lain-lain = ……………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………

…………...,…………….
Kepala Sekolah, KEPALA LABORATURIUM

………………………………….. ……………………………….
NIP NIP
VISI
ATURIUM

CAPAIAN
B SB KETERANGAN

-8 -9 -10

SK
( Sangat Kurang

= 0,00 - 1,00

( Kurang )

= 1,10 - 2,00

C
( Cukup )

= 2,10 - 3,00
 B

( Baik )

= 3,10 - 4,00

SB

( Sangat Baik )

= 4,10 - 5,00

Rata-rata = Σ skor total : Σ Item

Rata-2 =

………………………………
………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………
…………………………………………………

…………...,…………….
PALA LABORATURIUM

……………………………….