INSTRUMEN PENILAIAN LOMBA BUDAYA MUTU 2019
BIDANG : PEMBELAJARAN INTRAKURIKULER
No. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
1 Program Ekstra Kurikuler
2 Pelaksanaan
Sekolah Sasaran
JENIS KEGIATAN Rubrik Penilaian Keterangan Penjelas
1 2 3 4 5
a. Jenis Program Kegiatan 1 = Tidak ada Kegiatan
2 = satu jenis kegiatan
3 = dua jenis kegiatan
4 = tiga jenis Kegiatan
5 = empat atau lebih jenis Kegiatan
b. Rencana Strategi 4 tahunan 1 = Tidak ada
2 = Ada tidak jelas
3 = Ada tidak lengkap
4 = Ada lengkap
5 = Ada lengkap jelas
c. Renstra 1 tahunan 1 = Tidak ada
2 = Ada tidak jelas
3 = Ada tidak lengkap
4 = Ada lengkap
5 = Ada lengkap jelas
d.Visi Misi Ekskul (memuat 1 = Tidak ada
program yang ada disekolah) 2 = Ada tidak jelas
3 = Ada tidak lengkap
4 = Ada lengkap
5 = Ada lengkap jelas
e. Struktur Organisasi Ekskul 1 = Tidak ada
(dokumen struktur dan SK 2 = Ada tidak jelas
penanggungjawab kegiatan) 3 = Ada tidak lengkap
4 = Ada lengkap
5 = Ada lengkap jelas
f. Pembiayaan 1 = Tidak ada
2 = satu sumber
3 = Dua Sumber
4 = Tiga Sumber
5 = Empat Sumber
a. Tenaga Pendidik 1 = Tidak ada
2 = satu guru sesuai kompetensi
 3 = dua guru sesuai kompetensi
4 = tiga guru sesuai kompetensi
5 = empat atau lebih sesuai kompetensi
b. Peserta didik 1 = Tidak ada
2 = 25 % Mengikuti
3 = 50 % Mengikuti
4 = 75 % Mengikuti
5 = 100 % Mengikuti
c. Jadwal Pelaksanaan 1 = Tidak ada
2 = Ada tidak jelas
3 = Ada tidak lengkap
4 = Ada lengkap
5 = Ada lengkap jelas
d. Daftar Hadir Pembina/Instruktur 1 = Tidak ada
dan Siswa 2 = Ada tidak jelas
3 = Ada tidak lengkap
4 = Ada lengkap
5 = Ada lengkap jelas
e. Implementasi Kegiatan Ekskul 1 = Tidak ada
2 = Ada tidak jelas
3 = Ada tidak lengkap
4 = Ada lengkap
5 = Ada lengkap jelas
f. Keterlibatan Warga sekolah 1 = Tidak ada
dan Stakeholder 2 = 25 % terlibat
3 = 50 % terlibat
4 = 75 % terlibat
5 = 100 % terlibat
g. Evaluasi Kegiatan Ekskul 1 = Tidak ada
2 = Ada tidak jelas
3 = Ada tidak lengkap
4 = Ada lengkap
5 = Ada lengkap jelas
h. Sarana Prasarana 1 = Tidak ada
2 = Ada tidak jelas
3 = Ada tidak lengkap
4 = Ada lengkap
 5 = Ada lengkap jelas
i. Prestasi Kegiatan Kegiatan Ekskul 1 = Tk Kecamatan
2 = Tk. Kabupaten
3 = Tk Peovinsi
4 = Tk Nasional
5 = Tk Internasional
j. Foto Kegiatan Ekskul 1 = Tidak ada
2 = Ada tidak jelas
3 = Ada tidak lengkap
4 = Ada lengkap
5 = Ada lengkap jelas
3. Kejuaran yang diperoleh 1. Tingkat Kecamatan 1 = ada 1 jenis
2. Tingkat Kabupaten 2 = ada 2 jenis
3. Tingkat Provinsi 3 = ada 3 jenis
4. Tingkat Nasional 4 = ada 4 jenis
5 = ada > 5 jenis