Nama Gugus :

SD. Inti :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :

I. MANAJEMEN GUGUS
No. Komponen/Aspek yang dinilai Skor Penilaian Kriteria Penilaian
0 1 2 3 4
A Perencanaan
1.1. Surat Keputusan tentang Gugus 0 = Tidak ada
- Diterbitkan oleh UPTD 1 = Ada, dari Ketua Gugus
- Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten 2 = Ada, dari UPTD
3 = Ada, dari Dinas Pendidikan Kabupaten
4 = Ada, dari Dinas Pendidikan Kabupaten dan dipajang

1.2. Struktur organisasi gugus 0 = Tidak ada

Unsurnya: 1 = Ada, struktur tidak lengkap
Pembina Gugus 2 = Ada, struktur lengkap
Ketua Gugus 3 = Ada, struktur lengkap, jelas
KKKS, KKG, Pemandu/Tutor 4 = Ada, struktur lengkap, jelas, baik

2.1. Program kerja gugus tahun 2020/2021 0 = Tidak ada

1 = Ada, tidak jelas
2 = Ada, jelas, tidak terinci
3 = Ada, jelas, terinci
4 = Ada, jelas, terinci dan baik

2.2. Program kerja gugus tahun 2021/2022 0 = Tidak ada

1 = Ada, tidak jelas
2 = Ada, jelas, tidak terinci
3 = Ada, jelas, terinci
4 = Ada, jelas, terinci dan baik
3 Pihak yang terlibat dalam penyusunan program gugus 0 = Hanya satu orang/ketua gugus
1 = Hanya dua-tiga orang pengurus gugus
2 = Semua kepala sekoah anggota gugus
3 = Kepala sekolah dan guru dari semua anggota gugus
4 = Kepal sekolah dan guru dari semua anggota gugus, dan
dinas pendidikan kecamatan

4 Sumber dana untuk kegiatan gugus 0 = Tidak ada

1 = Block grant dari dinas pendidikan/pusat
2 = Iuran dari sekolah anggota gugus
3 = Iuran sekolah anggota gugus, partisipasi masyarakat
4 = Iuran sekolah anggota gugus, partisipasi masyarakat,
bantuan DU/DI, block grant

5 Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja Gugus 0 = Tidak ada

(RAPBG) 1 = Ada, tidak jelas
2 = Ada, jelas, tidak terinci
3 = Ada, jelas, terinci
4 = Ada, jelas, terinci dan baik

6 Kelengkapan administrasi gugus 0 = Tidak ada

1 = Ada, tidak jelas
2 = Ada, jelas, tidak terinci
3 = Ada, jelas, terinci
4 = Ada, jelas, terinci dan baik

7 Bentuk hubungan kerjasama antar sekolah dalam 0 = Tidak ada

satu gugus 1 = Ada, tidak jelas
2 = Ada, jelas, tidak terinci
3 = Ada, jelas, terinci
4 = Ada, jelas, terinci dan baik
 Jumlah skor aspek A
B Pelaksanaan
1 Frekuensi pertemuan guru dalam gugus/KKG
2 Keragaman topik/Aspek yang dibahas dalam gugus/
KKG
3 Keragaman narasumber gugus/KKG
4 Frekuensi Pertemuan KKKS
5 Keragaman Topik/Aspek yang dibahas dalam KKKS
Skor Maksimal 36
0 = 1 kali per semester
1 = 1-2 kali per bulan, terjadwal
2 = 3-4 kali per bulan, terjatwal
3 = 5-6 kali per bulan, terjadwal
4 = lebih dari 6 ali per bulan, terjadwal
0 = Tidak jelas topiknya
1 = 1-2 kali per bulan, terjadwal
2 = 3-4 kali per bulan, terjatwal
3 = 5-6 kali per bulan, terjadwal
4 = lebih dari 6 ali per bulan, terjadwal
0 = Hanya pengurus gugus
1 = Pengurus gugus, instruktur/pemandu
2 = Pengurus gugus, instruktur/pemandu, pengawas
3 = Pengurus gugus, instruktur/pemandu, pengawas, dinas
pendidikan Pengurus gugus, instruktur/pemandu, pengawas,
4 = Dinas Pendidikan, perguruan tinggi
0 = 1 kali per semester
1 = 1-2 kali per bulan, terjadwal
2 = 3-4 kali per bulan, terjatwal
3 = 5-6 kali per bulan, terjadwal
4 = lebih dari 6 ali per bulan, terjadwal
0 = Tidak jelas topiknya
1 = 1-2 kali per bulan, terjadwal
2 = 3-4 kali per bulan, terjatwal

6 Keragaman narasumber KKKS
7 Frekuensi kegiatan pemandu mata pelajaran
8 Keragaman Topik/Aspek yang dibahas dalam kegiatan
pemandu mata pelajaran
Jumlah skor aspek B
C Keterbukaan & Ketercapean Program
1 Transparansi/keterbukaan dalam manajemen gugus
3 = 5-6 kali per bulan, terjadwal
4 = lebih dari 6 kali per bulan, terjadwal
0 = Hanya pengurus gugus
1 = Pengurus gugus, pengawas
2 = Pengurus gugus, pengawas, dinas pendidikan
3 = Pengurus gugus, instruktur/pemandu/pengawas,
dinas pendidikan, tokoh masyarakat
4 = Pengurus gugus, pengawas, dinas pendidikan,
tokoh masyarakat, perguruan tinggi
0 = 1 kali per semester
1 = 1-2 kali per bulan, terjadwal
2 = 3-4 kali per bulan, terjatwal
3 = 5-6 kali per bulan, terjadwal
4 = lebih dari 6 ali per bulan, terjadwal
0 = Tidak jelas topiknya
1 = 1-2 kali per bulan, terjadwal
2 = 3-4 kali per bulan, terjatwal
3 = 5-6 kali per bulan, terjadwal
4 = lebih dari 6 ali per bulan, terjadwal
Skor Maksimal 32
0 = Hanya diketahui ketua gugus
1 = Diketahui semua pengurus gugus
2 = Diketahui semua pengurus gugus dan pengawas
3 = Diketahui semua pengurus gugus, pengawas, dinas
pendidikan
4 = Diketahui semua kepala sekolah, guru, pengawas,
 dinas pendidikan dan masyarakat

2 Prosentase ketercapean program (lihat program kerja 0 = 0-20% tercapai

dan realisasi) 1 = 21-40% tercapai
2 = 41-60% tercapai
3 = 61-80% tercapai
4 = 81-100% tercapai

Jumlah Skor Aspek C Skor maksimal 8

D Evaluasi dan Laporan

1 Kegiatan evaluasi pelaksanaan program gugus 0 = Tidak ada
1 = Satu kali dalam setahun
2 = Satu kali per semester
3 = 2 kali per semester
4 = Lebih dari 2 kali per semester

2 Hasil evaluasi pelaksanaan program gugus 0 = Tidak ada

1 = Ada, kurang jelas
2 = Ada, cukup jelas
3 = Ada, jelas, baik
4 = Ada, jelas, baik, terinci dan rapih

3 Laporan bulanan 0 = Tidak ada

1 = Ada, kurang jelas
2 = Ada, cukup jelas
3 = Ada, jelas, baik
4 = Ada, jelas, baik, terinci dan rapih

4 Laporan tengah tahunan 0 = Tidak ada

1 = Ada, kurang jelas
2 = Ada, cukup jelas
 3 = Ada, jelas, baik
4 = Ada, jelas, baik, terinci dan rapih

5 Laporan Tahunan 0 = Tidak ada

1 = Ada, kurang jelas
2 = Ada, cukup jelas
3 = Ada, jelas, baik
4 = Ada, jelas, baik, terinci dan rapih

Jumlah Skor Aspek D Skor maksimal 20

Skor yang diperoleh AA

+B+B
+ C+ +C D
+D x 100 = x 100 = ..................
Skor Akhir Bidang Manajemen Gugus =
Skor Maksimal 96 96
 Nama Gugus :
SD. Inti :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :

II. MANAJEMEN SEKOLAH

Skor Penilaian

No Komponen / Aspek yang Dinilai

SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Keterangan

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
A Perencanaan
0 = Tidak Ada
1 = Ada, Struktur Tidak Lengkap
1 Struktur Organisasi Sekolah 2 = Ada, Struktur Lengkap
3 = Ada, Struktur Lengkap, Jelas
4 = Ada, Struktur Lengkap, Jelas, Baik

0 = Tidak Ada
1 = Ada, Struktur Tidak Lengkap
2 Uraian Tugas dan Tanggung Jawab 2 = Ada, Struktur Lengkap
3 = Ada, Struktur Lengkap, Jelas
4 = Ada, Struktur Lengkap, Jelas, Baik
0 = Tidak Ada
1 = Ada, Struktur Tidak Lengkap
3 Program Kerja Sekolah 2 = Ada, Struktur Lengkap
3 = Ada, Struktur Lengkap, Jelas
3 Program Kerja Sekolah

4 = Ada, Struktur Lengkap, Jelas, Baik

0 = Tidak Ada
1 = Ada, Struktur Tidak Lengkap
4 RAPBS 2 = Ada, Struktur Lengkap
3 = Ada, Struktur Lengkap, Jelas
4 = Ada, Struktur Lengkap, Jelas, Baik
0 = Tidak Ada
1 = Ada, Struktur Tidak Lengkap
2 = Ada, Struktur Lengkap
5 Rencana Pengembangan Sekolah
3 = Ada, Struktur Lengkap, Jelas

4 = Ada, Struktur Lengkap, Jelas, Baik

0 = Tidak Ada
1 = Ada, Struktur Tidak Lengkap
6 Kalender Pendidikan Sekolah 2 = Ada, Struktur Lengkap
3 = Ada, Struktur Lengkap, Jelas
4 = Ada, Struktur Lengkap, Jelas, Baik
0 = Tidak Ada
1 = Ada, Struktur Tidak Lengkap
Jadwal Pembagian Tugas 2 = Ada, Struktur Lengkap
7 Mengajar per Kelas
3 = Ada, Struktur Lengkap, Jelas
4 = Ada, Struktur Lengkap, Jelas, Baik

Jumlah Skor per SD skor Maksimal 28

Jumlah Skor Aspek A Skor Maksimal 84

 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek yang Dinilai SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Partisipasi Penyusunan
B
Perencanaan / Program
1 = Tidak Ada
2 = Ada, hanya pihak sekolah

3 = Ada, pihak sekolah / yayasan,

orang tua

1 Keterlibatan Stakeholder 4 = Ada, pihak sekolah / yayasan,

orang tua, dan tokoh masyarakat
5 = Ada, pihak sekolah/yayasan,
orang tua, tokoh masyarakat,
pemerintah dan dunia
usaha / industri
1 = Hanya diketahui kepala sekolah
2 = Diketahui kepala sekolah dan
sebagian guru
3 = Diketahui kepala sekolah dan
semua guru
4 = Diketahui kepala sekolah, semua
2 Keterbukaan / Transparansi dan guru, komite sekolah dan
Akuntabilitas
pengawas
 2 Keterbukaan / Transparansi dan
Akuntabilitas

5 = Diketahui kepala sekolah, semua

guru, komite sekolah, pengawas

dan dinas pendidikan

1 = Ditentukan kepala sekolah

2 = Ditentukan kepala sekolah dan
sebagian guru
3 = Ditentukan kepala sekolah dan
semua guru
3 Penentuan jadwal mengajar
4 = Ditentukan kepala sekolah,
semua guru dan pengawas
5 = Ditentukan kepala sekolah,
semua guru, pengawas dan dinas
pendidikan
Skor Maksimal 15
Jumlah Skor Aspek B Skor Maksimal 45

Skor Penilaian
No Komponen / Aspek yang Dinilai SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Keterangan
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
C Pelaksanaan Administrasi
0 = Tidak Ada
1 = Ada, tidak jelas
1 Kurikulum 2 = Ada, jelas, tidak terinci
3 = Ada, jelas, terinci
4 = Ada, jelas, terinci dan baik
0 = Tidak Ada

2 Ketenagaan / Kepegawaian
 1 = Ada, tidak jelas
2 Ketenagaan / Kepegawaian 2 = Ada, jelas, tidak terinci
3 = Ada, jelas, terinci
4 = Ada, jelas, terinci dan baik

0 = Tidak Ada
1 = Ada, tidak jelas
3 Keuangan 2 = Ada, jelas, tidak terinci
3 = Ada, jelas, terinci
4 = Ada, jelas, terinci dan baik
0 = Tidak Ada
1 = Ada, tidak jelas
4 Kesiswaan 2 = Ada, jelas, tidak terinci
3 = Ada, jelas, terinci
4 = Ada, jelas, terinci dan baik
Sarana dan prasarana / 0 = Tidak Ada
perlengkapan 1 = Ada, tidak jelas
5 2 = Ada, jelas, tidak terinci
3 = Ada, jelas, terinci
4 = Ada, jelas, terinci dan baik
0 = Tidak Ada
1 = Ada, Struktur Tidak Lengkap
6 Tata tertib dan keamanan sekolah 2 = Ada, Struktur Lengkap
3 = Ada, Struktur Lengkap, Jelas
4 = Ada, Struktur Lengkap, Jelas, Baik
0 = Tidak Ada

7 Data statistik sekolah

 1 = Ada, Struktur Tidak Lengkap
2 = Ada, Struktur Lengkap
3 = Ada, Struktur Lengkap, Jelas
7 Data statistik sekolah
4 = Ada, Struktur Lengkap, Jelas, Baik

0 = Tidak Ada
1 = Ada, Struktur Tidak Lengkap
Pengelolaan partisipasi 2 = Ada, Struktur Lengkap
8
masyarakat 3 = Ada, Struktur Lengkap, Jelas
4 = Ada, Struktur Lengkap, Jelas, Baik
Jumlah Skor per SD Skor Maksimal 32
Jumlah skor aspek C Skor maksimal 96
Skor Akhir Bidang Manajemen
Skor yang diperoleh/Skor maksimal = A+B+C/225 X 100% = ………………/225 X 100 = ………………..
Sekolah
III. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR

SD Inti : ………………………………………………………………………………………
Mata Pelajaran : ………………………………………………………………………………………
Kompetensi Dasar : ………………………………………………………………………………………
Sub Pokok Bahasan/ : ………………………………………………………………………………………
Hasil Belajar
Kelas/Semester : ………………………………………………………………………………………
Waktu : ………………………menit

SD Inti : ………………………………………………………………………………………
Mata Pelajaran : ………………………………………………………………………………………
Kompetensi Dasar : ……………………………………………………………………………………… Kecamatan : ……………………………………………………………………..
Sub Pokok Bahasan/ : ……………………………………………………………………………………… Kab/Kota : ……………………………………………………………………..
Hasil Belajar Propinsi : ……………………………………………………………………..
Kelas/Semester : ………………………………………………………………………………………
Waktu : ………………………menit
 SD Inti : ………………………………………………………………………………………
Mata Pelajaran : ………………………………………………………………………………………
Kompetensi Dasar : ………………………………………………………………………………………
Sub Pokok Bahasan/ : ………………………………………………………………………………………
Hasil Belajar
Kelas/Semester : ………………………………………………………………………………………
Waktu : ………………………menit

Skor Penilaian
No Komponen / Aspek yang Dinilai
SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Keterangan
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
A Perencanaan
0 = Tidak Ada
1 = Ada, Struktur Tidak Lengkap
1 Program Tahunan dan Program 2 = Ada, Struktur Lengkap
Semester
3 = Ada, Struktur Lengkap, Jelas
4 = Ada, Struktur Lengkap, Jelas, Baik
0 = Tidak Ada
1 = Ada, Struktur Tidak Lengkap
2 Pengembangan Silabus 2 = Ada, Struktur Lengkap
3 = Ada, Struktur Lengkap, Jelas
4 = Ada, Struktur Lengkap, Jelas, Baik
0 = Tidak Ada
1 = Ada, Struktur Tidak Lengkap
3 Analisa KI 1,2,3,4 dan Pemetaan 2 = Ada, Struktur Lengkap
KD
3 = Ada, Struktur Lengkap, Jelas
4 = Ada, Struktur Lengkap, Jelas, Baik
 0 = Tidak Ada
1 = Ada, Struktur Tidak Lengkap
4 RPP 2 = Ada, Struktur Lengkap
3 = Ada, Struktur Lengkap, Jelas
4 = Ada, Struktur Lengkap, Jelas, Baik
Jumlah Skor per SD Skor Maksimal 16
Jumlah Skor Aspek A Skor Maksimal 48

Skor Penilaian
No Komponen / Aspek yang Dinilai SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
B Pelaksanaan
1 = Tidak sesuai
2 = Kurang sesuai
Kesesuaian antara persiapan/RPP
1 3 = Cukup sesuai
dengan pelaksanaan
4 = Sesuai
5 = Sesuai dan baik
1 = Tidak ada
2 = Ada, Kurang baik
2 Pelaksanaan Pendahuluan 3 = Ada, cukup baik
4 = Ada, baik
melakukan kegiatan 5 = Ada, baik dan jelas
mengomunikasikan 1 = Tidak menguasai
1) menyajikan laporan dalam 2 = Kurang menguasai
3 bentuk bagan/diagram/grafik 3 = Cukup menguasai
2) menyusun laporan tertulis
3) menyajikan laporan proses 4 = Menguasai
secara lisan 5 = Menguasai dan memahami
4) memajang
 Guru menerapkan model 1 = Tidak jelas
pembelajaran dengan pendekatan 2 = Kurang jelas
4 saintifik : 3 = Cukup jelas
1) discovery learning
2) problem based learning 4 = Jelas
3) project based learning 5 = Jelas dan sistematis
1 = Tidak merata
Guru menggunakan media/alat
bantu pembelajaran yang tepat 2 = Kurang merata
5 dan variatif : 3 = Cukup merata
1) menarik
4 = Merata
2) menunjang pembelajaran
5 = Merata dan baik

1 = Terpusat pada guru ( guru

mendominasi )
2 = Guru ke siswa ( guru bertanya )
3 = Siswa ke guru ( siswa bertanya )
6 Interaksi guru dan siswa
4 = Interaksi guru siswa ( lebih dari
5-9 siswa )
5 = Interaksi guru siswa ( lebih dari
10 siswa )
1 = Tidak ada
2 = Kurang ( 3-5 siswa )
3 = Cukup ( 6-9 siswa )
7 Keaktifan dan kreativitas siswa
4 = Baik ( 9-12 siswa )
5 = Sangat baik ( lebih dari 12 siswa )

Memfasilitasi siswa agar 1 = Monton

menunjukkan sikap sosial:
jujur, disiplin, 2 = 1 Jenis metode
8 tanggungjawab,peduli,santun,per 3 = 2 Jenis metode
cayadiri, lainnya 4 = Lebih dari 2 jenis metode
 menunjukkan sikap sosial:
jujur, disiplin,
8 tanggungjawab,peduli,santun,per
cayadiri, lainnya
5 = Variatif ( ada beragam metode )
1 = Tidak menarik
2 = Kurang menarik
9 Gaya mengajar guru 3 = Cukup menarik
4 = Menarik
5 = Sangat menarik
1 = Tidak menyenangkan
2 = Kurang menyenangkan
10 Suasana kelas 3 = Cukup menyenangkan
4 = Menyenangkan
5 = Sangat menyenangkan

Kesempatan siswa bertanya / 1 = Tidak memberi kesempatan

berpendapat 2 = Kurang memberi kesempatan
11 3 = Cukup memberi kesempatan
4 = Memberi kesempatan
5 = Sangat memberi kesempatan
Pemberian pujian / 1 = Tidak ada
Penghargaan ( Reward ) kepada 2 = Kurang memberikan penghargaan
12 siswa 3 = Cukup memberikan penghargaan
4 = Memberikan penghargaan
5 = Memberikan penghargaan yang
seimbang dan tepat
Pemberian peringatan / teguran
1 = Tidak ada
( punishment ) kepada siswa 2 = Kurang memberikan peringatan
13 3 = Cukup memberikan peringatan
4 = Memberikan peringatan
5 = Memberikan peringatan yang
13
Guru mencatat hal-hal penting di
14 papan tulis
Guru mengajak siswa
15
menyimpulkan bersama sama
Guru memberikan penguatan
16 materi
Guru melakukan penilaian KI
17 1,2,3,4
Guru merencanakan kegiatan
tindak lanjut berupa:
1) Pembelajaranremidi
18 2) Program pengayaan
3) Layanankonseling
4) Pemberiantugas individual /
kelompok
belum dikuasai siswa
seimbang dan tepat
1 = Tidak mencatat
2 = Mencatat, tapi kurang jelas
3 = Mencatat, dan cukup jelas
4 = Mencatat dan jelas
5 = Mencatat, jelas dan sistematis
1 = Tidak menggunakan
2 = Menggunakan satu bahan
ajar/sumber
3 = Menggunakan 2 bahan
ajar/sumber
4 = Menggunakan lebih dari 2 bahan
ajar / sumber
5 = Menggunakan secara vertikal
1 = Tidak menggunakan
2 = Menggunakan satu alat peraga
3 = Menggunakan 2 alat peraga
4 = Menggunakan lebih dari 2 alat
peraga
5 = Menggunakan secara veriatif
1 = Tidak ada alat peraga
2 = Pabrik
3 = Guru
4 = Siswa
5 = Guru dan siswa
1 = Tidak ada
2 = Ada, kurang baik
3 = Ada, cukup baik
4 = Ada, baik
5 = Ada, baik dan jelas
 Guru menyampaikan rencana 1 = Tidak ada
pembelajaran pada pertemuan 2 = Ada, kurang baik
19 berikutnya berupa: 3 = Ada, cukup baik
1)Tema/subtema/Pembelajaran
yang akan dibahas 4 = Ada, baik
5 = Ada, baik dan jelas
1 = Tidak ada
2 = Ada, kurang baik
Guru menutup Pelajaran dengan
20 memberikan pesan moraltugas 3 = Ada, cukup baik
4 = Ada, baik
5 = Ada, baik dan jelas
Jumlah Skor per SD Skor maksimal 100
Jumlah Skor Aspek B Skor maksimal 300

Skor Penilaian
No Komponen / Aspek yang Dinilai SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Keterangan
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
C Penilaian
0 = Tidak Ada
1 = Awal saja
1 Waktu pelaksanaan penilaian 2 = Tengah saja
KBM (awal, tengah, akhir)
3 = Akhir saja
4 = Awal, tengah dan akhir
0 = Tidak Ada
1 = Tes lisan
Keanekaragaman jenis penilaian 2 = Tes tertulis
2
yang digunakan guru 3 = Tes lisan dan tertulis
4 = Tes lisan, tertulis dan
perbuatan/sikap
0 = Tidak ada

Penerapan Portofolio dalam

3
penilaian
 1 = Ada, kurang baik
3 Penerapan Portofolio dalam 2 = Ada, cukup baik
penilaian
3 = Ada, baik
4 = Ada, sangat baik
0 = Tidak ada
1 = Ada, kurang baik
Dokumentasi nilai sikap siswa,
4 penilaian KI 1,KI 2 2 = Ada, cukup baik
3 = Ada, baik
4 = Ada, sangat baik
0 = Tidak ada
1 = Ada, kurang baik
Dokumentasi hasil PH,PTS,PAT
5 (analisi penilaian ) 2 = Ada, cukup baik
3 = Ada, baik
4 = Ada, sangat baik

0 = Tidak ada
1 = Ada, kurang baik
Pencatatan/dokumentasi raport
6 2 = Ada, cukup baik
dan buku induk
3 = Ada, baik
4 = Ada, sangat baik
Jumlah Skor per SD Skor maksimal 24
Jumlah Skor Aspek C Skor maksimal 72

Skor Penilaian
No Komponen / Aspek yang Dinilai SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Keterangan
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
D Lain-lain
0 = Tidak ada
1 = Ada, kurang baik
1 Pemajangan hasil belajar/karya 2 = Ada, cukup baik
siswa di ruang kelas
 Pemajangan hasil belajar/karya
1
siswa di ruang kelas
Program remidial dilaksanakan
2 untuk semester/tahunan
Program/kegiatan yang
3 dilaksanakan pada tengah/akhir
semester tahun pelajaran
2018/2019 dan 2019/2020
4 Prestasi siswa
a. Tingkat Kecamatan
b. Tingkat Kabupaten/Kota
c. Tingkat Propinsi
d. Tingkat Nasional
3 = Ada, baik
4 = Ada, sangat baik
0 = Tidak ada
1 = Ada, tidak terencana
2 = Ada, cukup terencana
3 = Ada, terencana dengan baik
4 = Ada, terencana sangat baik
0 = Tidak ada
1 = Ada, diisi satu kegiatan
2 = Ada, diisi dua gegiatan
3 = Ada, diisi tiga kegiatan
4 = Ada, lebih dari tiga kegiatan
0 = Tidak ada
1 = 1 jenis juara
2 = 2 jenis juara
3 = 3 jenis juara
4 = 4 jenis juara/lebih
0 = Tidak ada
1 = 1 jenis juara
2 = 2 jenis juara
3 = 3 jenis juara
4 = 4 jenis juara/lebih
0 = Tidak ada
1 = 1 jenis juara
2 = 2 jenis juara
3 = 3 jenis juara
4 = 4 jenis juara/lebih
0 = Tidak ada
1 = 1 jenis juara
2 = 2 jenis juara
3 = 3 jenis juara
 d. Tingkat Nasional

4 = 4 jenis juara/lebih
5 Prestasi guru
a. Tingkat Kecamatan 0 = Tidak ada
1 = 1 jenis juara
2 = 2 jenis juara
3 = 3 jenis juara
4 = 4 jenis juara/lebih
b. Tingkat Kabupaten/Kota 0 = Tidak ada
1 = 1 jenis juara
2 = 2 jenis juara
3 = 3 jenis juara
4 = 4 jenis juara/lebih
c. Tingkat Propinsi 0 = Tidak ada
1 = 1 jenis juara
2 = 2 jenis juara
3 = 3 jenis juara
4 = 4 jenis juara/lebih

d. Tingkat Nasional 0 = Tidak ada

1 = 1 jenis juara
2 = 2 jenis juara
3 = 3 jenis juara
4 = 4 jenis juara/lebih
6 Prestasi Kepala Sekolah
a. Tingkat Kecamatan 0 = Tidak ada
1 = 1 jenis juara
2 = 2 jenis juara
3 = 3 jenis juara
4 = 4 jenis juara/lebih
b. Tingkat Kabupaten/Kota 0 = Tidak ada
1 = 1 jenis juara
 b. Tingkat Kabupaten/Kota

2 = 2 jenis juara
3 = 3 jenis juara
4 = 4 jenis juara/lebih
c. Tingkat Propinsi 0 = Tidak ada
1 = 1 jenis juara
2 = 2 jenis juara
3 = 3 jenis juara
4 = 4 jenis juara/lebih
d. Tingkat Nasional 0 = Tidak ada
1 = 1 jenis juara
2 = 2 jenis juara
3 = 3 jenis juara
4 = 4 jenis juara/lebih
Jumlah skor per SD skor maksimal 60
Jumlah skor aspek D skor maksimal 180
Skor akhir bidang KBM skor yang diperoleh/skor maksimal = A+B+C+D/600 X 100 = …………………./600 X 100 = …………………….

IV. SARANA DAN PRASARANA

Skor Penilaian
No Komponen / Aspek yang Dinilai SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
A Gedung dan Lingkungan Sekolah
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
1 Kebersihan 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik
1 = Sangat kurang

2 Keindahan
 2 = Kurang
2 Keindahan 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
3 Kerindangan/keteduhan 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
4 Kenyamanan sekolah 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
5 Penataan lingkungan sekolah 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik

1 = Sangat kurang
2 = Kurang
6 Kelayakan 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik
Jumlah skor per SD Skor Maksimal 30
Jumlah skor aspek A Skor Maksimal 90

Skor Penilaian
No Komponen / Aspek yang Dinilai SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Keterangan
 No Komponen / Aspek yang Dinilai
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
B Ruang Kantor
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
Kelengkapan ruang Kepala
1 Sekolah 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
2 Kelengkapan ruang guru 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
3 Kelengkapan papan data 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
4 Kebersihan 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
5 Keindahan/kerapian 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
6 Ventilasi dan pencahayaan 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik
 1 = Sangat kurang
2 = Kurang
7 Perawatan 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
8 Kelayakan 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik
Jumlah skor per SD Skor Maksimal 40
Jumlah skor aspek B Skor Maksimal 120

Skor Penilaian
No Komponen / Aspek yang Dinilai SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
C. Ruang Belajar
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
1 Jumlah ruang kelas (Rasio kelas 3 = cukup
dengan siswa 1 : 30)
4 = Baik
5 = Sangat baik

1 = Sangat kurang
2 = Kurang
2 Kelengkapan perabot 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
3 Kebersihan 3 = cukup
4 = Baik
 3 Kebersihan

5 = Sangat baik
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
4 Keindahan/kerapian 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
5 Ventilasi/pencahayaan 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
6 Pemeliharaan dan perawatan 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
7 Kelayakan 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik
Jumlah skor per SD Skor Maksimal 35
Jumlah skor aspek C Skor Maksimal 105

Skor Penilaian
No Komponen / Aspek yang Dinilai SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
D Ruang Perpustakaan
1 = Tidak ada
2 = Ada, Kurang baik
3 = Ada, cukup baik, jarng digunakan
1 Keberadaan ruang perpustakaan
1 Keberadaan ruang perpustakaan
4 = Ada, baik dan digunakan/dikunjungi

5 = Ada, sangat baik dan selalu

digunakan/dikunjungi
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
2 Kelengkapan perabot 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
Kelengkapan buku (jenis dan
3 3 = cukup
jumlah)
4 = Baik
5 = Sangat baik
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
4 Pemeliharaan dan perawatan 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
5 Kerapian 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik

1 = Sangat kurang
2 = Kurang
6 Kebersihan 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik
1 = Sangat kurang

7 Pemanfaatan
 2 = Kurang
7 Pemanfaatan 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
8 Ventilasi dan pencahayaan 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
9 Kelayakan 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik
Jumlah skor per SD Skor Maksimal 45
Jumlah skor aspek D Skor Maksimal 135

Skor Penilaian
No Komponen / Aspek yang Dinilai SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
E Ruang UKS
1 = Tidak ada
2 = Ada, Kurang baik
3 = Ada, cukup baik, jarng digunakan
1 Keberadaan ruang UKS
4 = Ada, baik dan digunakan
5 = Ada, sangat baik dan selalu
digunakan
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
Kelengkapan perabot/peralatan
2 medis 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik
 1 = Sangat kurang
2 = Kurang
3 Obat-obatan dan kelengkapan 3 = cukup
P3K
4 = Baik
5 = Sangat baik
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
4 Kebersihan 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
5 Keindahan/kerapian 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
6 Pemanfaatan 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
7 Ventilasi dan pencahayaan 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik

1 = Sangat kurang
2 = Kurang
8 Pemeliharaan dan perawatan 3 = cukup
4 = Baik
 8 Pemeliharaan dan perawatan

5 = Sangat baik
Jumlah skor per SD Skor Maksimal 40
Jumlah skor aspek E Skor Maksimal 120

Skor Penilaian
No Komponen / Aspek yang Dinilai SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
F Kamar Mandi/WC
1 = Tidak ada
2 = Ada, Kurang baik
3 = Ada, cukup baik, jarng digunakan
1 KM/WC Guru
4 = Ada, baik dan digunakan
5 = Ada, sangat baik dan selalu
digunakan
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
2 Kebersihan 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
3 Ventilasi dan pencahayaan 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
4 Pemeliharaan dan perawatan 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik
1 = Tidak ada
2 = Ada, Kurang baik
3 = Ada, cukup baik, jarng digunakan
5 KM/WC Siswa
 5 KM/WC Siswa
4 = Ada, baik dan digunakan
5 = Ada, sangat baik dan selalu
digunakan
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
6 Kebersihan 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
7 Ventilasi dan pencahayaan 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
8 Pemeliharaan dan perawatan 3 = cukup
4 = Baik
5 = Sangat baik
Jumlah skor per SD Skor Maksimal 40
Jumlah skor aspek F Skor Maksimal 120

Skor Penilaian
No Komponen / Aspek yang Dinilai SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
G Alat/Media dan Bahan Ajar
1 = Tidak ada
2 = Ada, sedikit rusak
1 Buku pegangan guru 3 = Ada, mencukupi, rusak
4 = Ada, mencukupi, baik
5 = Ada, sangat baik, digunakan
1=1:>8
2=1:7-8
2 Rasio buku dengan murid
2 Rasio buku dengan murid
3 Ketersediaan buku bacaan
fiksi/non fiksi
4 Ketersediaan buku referensi
5 Alat peraga IPA
6 Alat peraga IPS/PKn
7 Alat peraga Matematika
8 Alat peraga Bahasa Indonesia
3=1:4-6
4=1:2-3
5=1:1
1 = Tidak ada
2 = Ada, sedikit rusak
3 = Ada, mencukupi, rusak
4 = Ada, mencukupi, baik
5 = Ada, sangat baik, digunakan
1 = Tidak ada
2 = Ada, sedikit rusak
3 = Ada, mencukupi, rusak
4 = Ada, mencukupi, baik
5 = Ada, sangat baik, digunakan
1 = Tidak ada
2 = Ada, sedikit rusak
3 = Ada, mencukupi, rusak
4 = Ada, mencukupi, baik
5 = Ada, sangat baik, digunakan
1 = Tidak ada
2 = Ada, sedikit rusak
3 = Ada, mencukupi, rusak
4 = Ada, mencukupi, baik
5 = Ada, sangat baik, digunakan
1 = Tidak ada
2 = Ada, sedikit rusak
3 = Ada, mencukupi, rusak
4 = Ada, mencukupi, baik
5 = Ada, sangat baik, digunakan
1 = Tidak ada

8 Alat peraga Bahasa Indonesia
9 Alat peraga Pendidikan Agama
10 Alat musik/kesenian
11 Peralatan Olah Raga
Peralatan Elektronik (OHP,
12 Komputer, Tape Recorder, TV,
dsb)
Jumlah skor per SD
Jumlah skor aspek G
2 = Ada, sedikit rusak
3 = Ada, mencukupi, rusak
4 = Ada, mencukupi, baik
5 = Ada, sangat baik, digunakan
1 = Tidak ada
2 = Ada, sedikit rusak
3 = Ada, mencukupi, rusak
4 = Ada, mencukupi, baik
5 = Ada, sangat baik, digunakan
1 = Tidak ada
2 = Ada, sedikit rusak
3 = Ada, mencukupi, rusak
4 = Ada, mencukupi, baik
5 = Ada, sangat baik, digunakan
1 = Tidak ada
2 = Ada, sedikit rusak
3 = Ada, mencukupi, rusak
4 = Ada, mencukupi, baik
5 = Ada, sangat baik, digunakan
1 = Tidak ada
2 = Ada, sedikit rusak
3 = Ada, mencukupi, rusak
4 = Ada, mencukupi, baik
5 = Ada, sangat baik, digunakan
Skor Maksimal 60
Skor Maksimal 180
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek yang Dinilai SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
H Fasilitas Lain
1 = Tidak ada
2 = Ada, peralatan kurang lengkap
3 = Ada, peralatan cukup, lengkap, tapi
tidak digunakan
1 Laboratorium
4 = Ada, peralatan lengkap dan
digunakan
5 = Ada, peralatan sangat lengkap dan
digunakan
1 = Tidak ada
2 = Ada, sempit, bersatu dengan ruang
lain
2 Ruang Ibadah 3 = ruang tersendiri, kurang bersih
4 = ruang tersendiri, bersih
5 = Ada, bangunan tersendiri, bersih dan
digunakan
1 = Tidak ada
2 = Ada, peralatan kurang lengkap
3 = Ada, peralatan cukup, lengkap, tapi
tidak digunakan
3 Ruang Keterampilan
4 = Ada, peralatan lengkap dan
digunakan
5 = Ada, peralatan sangat lengkap dan
digunakan
1 = Tidak ada
2 = Ada, sempit
4 Lapangan Olah Raga 3 = Ada, cukup luas, kurang bersih
4 = Ada,luas, bersih
5 = Ada, luas, bersih, digunakan
 1 = Tidak ada
2 = Ada, sempit, kurang bersih
3 = Ada, cukup luas, kurang bersih
5 Kebun Sekolah
4 = Ada,luas, bersih
5 = Ada, luas, bersih, indah, digunakan
1 = Tidak ada
2 = Ada, sempit, kurang bersih
6 Lapangan Upacara 3 = Ada, sempit, bersih
4 = Ada,cukup luas, bersih
5 = Ada, luas, bersih, digunakan
1 = Tidak ada
2 = Ada, sempit, kurang bersih
7 Tempat Parkir 3 = Ada, sempit, bersih
4 = Ada,cukup luas, bersih
5 = Ada, luas, bersih, digunakan
1 = Tidak ada
2 = Ada, di dalam tidak setiap kelas
3 = Ada, di luar tidak setiap kelas
8 Tempat sampah di setiap kelas
4 = Ada,di luar setiap kelas
5 = Ada, di luar dan di dalam setiap kelas
1 = Tidak ada
2 = Ada, di lubang tanah terbuka
Tempat penampungan sampah 3 = Ada, di semen/drum terbuka
9
sementara 4 = Ada, di semen/drum tertutup
5 = Ada, setiap hari diangkut langsung
 1 = Tidak ada
2 = Ada, hanya sebagian kurang baik
3 = Ada, sebagian, cukup baik
10 Pagar
4 = Ada, sekelilingnya, baik
5 = Ada, sekelilingnya, baik dan aman
Jumlah skor per SD Skor Maksimal 50
Jumlah skor aspek H Skor Maksimal 150

Skor akhir bidang Sarana dan skor yang diperoleh/skor maksimal = A+B+C+D+E+F+G+H/1020 X 100 = ………………./1020 X 100 = ……………………….
Prasarana
V. PARTISIPASI MASYARAKAT
Skor Penilaian
No Komponen / Aspek yang Dinilai SD Inti SD Imbas 1 SD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 = Tidak ada
Program gugus dalam upaya 2 = Ada, tidak jelas
1 peningkatan peran serta 3 = Ada, jelas, tidak terinci
masyrakat/komite sekolah tahun
2020/2021 dan 2021/2022 4 = Ada, jelas, terinci
5 = Ada, jelas, terinci dan baik
1 = 0-20% tercapai
2 = 21-40% tercapai
2 Realisasi program kerja 3 = 41-60% tercapai
4 = 61-80% tercapai
5 = 81-100% tercapai
1 = Orang tua siswa
2=-
3 = Orang tua siswa, pemerintah desa,
Komponen-komponen tokoh masyarakat
3
masyarakat yang berperan serta
4=-
5 = Orang tua siswa, tokoh masyarakat,
pakar pendidkan
1 = Tidak ada
2 = Ada, tidak memiliki kegiatan
3 = Ada, kegiatannya diserahkan ke
sekolah
4 Keberadaan Komite Sekolah 4 = Ada, kegiatannya hanya memungut
dana
4 Keberadaan Komite Sekolah
Unsur-unsur pengurus Komite
5
sekolah
6 Program Komite Sekolah Tahun
2020/2021 dan 2021/2022
7 Realisasi program Komite Sekolah
Dokumen/catatan pertanggung
8 jawaban bantuan masyarakat
berupa dana dan fisik
Dokumen/catatan bantuan dari
9 masyarakat selain dana dan fisik
(nara sumber, guru bantu, guru,
tenaga lain)
5 = Ada, memiliki kegiatan jelas, ada
kerja sama yang baik dengan sekolah
1 = orang/wali tua siswa
3 = Orang tua siswa dan tomas
5 = Orang tua siswa, tokoh masyarakat,
pakar pendidikan
1 = Tidak ada
2 = Ada, tidak jelas
3 = Ada, jelas, tidak terinci
4 = Ada,jelas, terinci
5 = Ada, jelas, terinci dan baik
1 = 0-20% tercapai
2 = 21-40% tercapai
3 = 41-60% tercapai
4 = 61-80% tercapai
5 = 81-100% tercapai
1 = Tidak ada
2 = Ada, tidak jelas
3 = Ada, jelas, tidak terinci
4 = Ada,jelas, terinci
5 = Ada, jelas, terinci dan baik
1 = Tidak ada
2 = Ada, tidak jelas
3 = Ada, jelas, tidak terinci
4 = Ada,jelas, terinci
5 = Ada, jelas, terinci dan baik

Program partisipasi gugus/sekolah
dalam
10 pengembangan/pemberdayaan
masyarakat sekitar
11 Realisasi program (no.10)
12 Bentuk partisipasi gugus/sekolah
terhadap masyarakat sekitar
Jumlah skor per SD
Jumlah skor total yang diperoleh
Skor akhir bidang Partisipasi
Masyarakat
1 = Tidak ada
2 = Ada, tidak jelas
3 = Ada, jelas, tidak terinci
4 = Ada,jelas, terinci
5 = Ada, jelas, terinci dan baik
1 = 0-20% tercapai
2 = 21-40% tercapai
3 = 41-60% tercapai
4 = 61-80% tercapai
5 = 81-100% tercapai
1 = Kerja bakti
2 = kunjungan/silaturahmi ke
masyarakat
3 = Memberi bantuan sosial
4 = Memberikan penyuluhan
5 = Memberikan pelatihan ketrampilan
Skor Maksimal 60
Skor Maksimal 180
skor yang diperoleh/skor maksimal =………………./180 X 100 = ……………………….
VI. KEUNGGULAN DAN INOVASI GUGUS

Nama Gugus : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Nama SD Inti : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nama SD Imbas 1 : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nama SD Imbas 2 : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kota : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

A. PROGRAM KEUNGGULAN DI GUGUS

Skor A = …………………………….

B. INOVASI YANG DILAKSANAKAN DI GUGUS

Skor B = ……………………………….

SKOR AKHIR :
SISTEMATIKA PORTOFOLIO LOMBA GUGUS
AWALAN : 1. COVER
2. KATA PENGANTAR
3. LEMBAR PENGESAHAN
4. DAFTAR ISI
ISI 1. PENDAHULUAN
2. ISI
3. PENUTUP
LAMPIRAN