INSTRUMEN SUPERVISI

ADMINISTRASI KESISWAAN, OSIS

DAN KEGIATAN EKSTRAKURIKULER

1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..

2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
I. KESISWAAN
a. Buku Induk
SK
b. Buku Klaper
( Sangat Kurang
c. Buku Mutasi )
d. Daftar Hadir Siswa = 0,00 - 1,00
e. Tata Tertib Siswa
f. Buku Kelas/Legger K
g. Papan Absen Kelas ( Kurang )
= 1,10 - 2,00
h. Dokumen Penyerahan STTB tahun lalu
i. Papan Absen kelas C
j. Daftar 8355: Klas VII/X, VIII/XI, IX/XII ( Cukup )
II. ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS) = 2,10 - 3,00
1. Ruang OSIS
2. Administrasi OSIS B
a. Struktur Organisasi ( Baik )
= 3,10 - 4,00
b. Pengurus
c. Uraian Tugas SB
d. Program Kerja ( Sangat Baik )
e. Kumpulan Proposal Kegiatan = 4,10 - 5,00
f. Catatan pelaksanaan/dokumentasi kegiatan
g. Laporan
III. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER Rata-rata =
1. Jenis dan Variasi Kegiatan: Σ skor total :
a. Paskibra, Pramuka dan PMR Σ Item
b. Olah Raga Prestasi
c. Seni dan Budaya: mading, tari, musik dsb.
d. Kelompok Ilmiah Remaja ( KIR )
2. Jadwal Kegiatan
3. Jurnal / Catatan Pelaksanaan Kegiatan
4. Prestasi tertinggi yang pernah dicapai:
a. Tingkat Nasional : …………………………..
b. Tingkat Propinsi : …………………………..
c. Tingkat Kabupaten : …………………………..
d. Tingkat Kecamata : …………………………..
Jumlah
Jumlah Item = 28
Jml. se Rata-2 =
mua
Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………
: b. Lain-lain = ……………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………

Pene Utara, …………………………

KESISWAAN
Kepala Sekolah,

DECI M.TENISTUAN,S.Pd YUSNIATI BUHARI,S.Pd

NIP.: NIP. 19840401 201001 2 040