INSTRUMEN SUPERVISI

ADMINISTRASI KURIKULUM & PROGRAM PEMBELAJARAN

1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1. Buku / Dokumen Kurikulum : SK

a. Standar Isi (Kerangka dasar,Struktur Kurikulum) ( Sangat Kurang )
= 0,00 - 1,00
b. Standar Proses
c. Standar Kompetensi Lulusan (Permendiknas No.23) K
( Kurang )
d. Standar Penilaian (Permendiknas No.19Th.07) = 1,10 - 2,00
e. Panduan-Panduan (Penyusunan Silabus & Penil)
C
f. Dok. Kurikulum Mulok ( Cukup )
2. Penyusunan Program Pembelajaran = 2,10 - 3,00
a. Pemetaan Standar Kompetensi & KD setiap mapel
B
b. Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) ( Baik )
= 3,10 - 4,00
c. Penghitungan hari belajar efektif Kalender
d. Program Semester & tahunan SB
( Sangat Baik )
e. Silabus & Sisnil tiap mapel
= 4,10 - 5,00
f. Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
g. Jadwal Pelajaran
Rata-rata =
h. Tugas Siswa Σ skor total :
Σ Item
i. Pengembangan Diri / Ekstra Kurikuler
j. Remedial & Pengayaan
3. Buku Nilai a. Data Siswa
b. Ulangan Harian/Remidi
c. Ulangan Tengah Smt/Akhir Smt

d. Tugas Siswa/Portofolio
4. Legger/Daftar Kumpulan Nilai (DKN)
5. Kumpulan Soal a. Ulangan Harian & Remidi
b. Ulangan Mid / Ul. Akhir Smt

c. Ujian Nasional
6. Grafik Daya Serap
7. Grafik Pencapaian Ketuntasan Belajar
8. Grafik rata-rata Nilai Ujian / Tes/Ulangan
a. Siswa Baru
b. Siswa Lulusan
9. Observasi kelas oleh Kepala sekolah/Guru Senior
a. Kunjungan Semua Guru
b. Catatan Ttg Guru setelah Observasi
10. Daftar buku /media: a. Wajib/Bahan Ajar Siswa
b. Referensi Guru
c. Referensi perpustakaan
Jumlah
Jumlah Item = 32
Jml. semua Rata-2 =

Permasalahan : …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………

KURIKULUM DAN PEMBELAJARAN Hal:1

 : …………………………………………………………………………………………………………………………

Analisis Masalah : …………………………………………………………………………………………………………………………

: …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran-Saran Untuk Tindak lanjut
: …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………

Kebumen, ……………………………
Kepala Sekolah,

………………………………………………..
NIP.:

KURIKULUM DAN PEMBELAJARAN Hal:2

 SK
( Sangat Kurang )
= 0,00 - 1,00

K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00

C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00

B
( Baik )
= 3,10 - 4,00

SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00

Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

KURIKULUM DAN PEMBELAJARAN Hal:3

 INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI KESISWAAN, OSIS
DAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DIRI
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
I. ADMINISTRASI KESISWAAN
a. Buku Induk
SK
b. Buku Klaper
( Sangat Kurang )
c. Buku Mutasi = 0,00 - 1,00
d. Daftar Hadir Siswa
e. Tata Tertib Siswa K
f. Buku Kelas/Legger ( Kurang )
g. Papan Absen Kelas = 1,10 - 2,00
h. Dokumen Penyerahan STTB tahun lalu
i. Papan Absen kelas C
( Cukup )
j. Daftar Kelas: Klas VII/X, VIII/XI, IX/XII
= 2,10 - 3,00
II. ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
1. Ruang OSIS B
2. Administrasi OSIS ( Baik )
a. Struktur Organisasi = 3,10 - 4,00
b. Pengurus
c. Uraian Tugas SB
d. Program Kerja ( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00
e. Anggaran OSIS
f. Kumpulan Proposal Kegiatan
g. Catatan pelaksanaan/dokumentasi kegiatan Rata-rata =
h. Laporan Σ skor total :
III. KEGIATAN PENGEMBANGAN DIRI Σ Item
1. Jenis dan Variasi Kegiatan:
a. Pramuka dan PMR
b. Olah Raga Prestasi
c. Keagamaan
d. Seni dan Budaya: mading, tari, musik dsb.
e. Kelompok Ilmiah Remaja ( KIR )/Mading/Jurnalistik
2. Jadwal Kegiatan
3. Jurnal / Catatan Pelaksanaan Kegiatan
4. Program kerja masing-masing kegiatan
5. Rekaman Prestasi Akademik & Non Akademik
6. Kegiatan Pembimbingan Siswa
7. Prestasi tertinggi yang pernah dicapai:
a. Tingkat Nasional : …………………………..
b. Tingkat Propinsi : …………………………..
c. Tingkat Kabupaten : …………………………..
d. Tingkat Kecamatan : …………………………..
Jumlah
Jumlah Item = 33
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)

: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………

Kebumen, ……………………………
Kepala Sekolah,

………………………………………………..

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 NIP.:

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 SK
( Sangat Kurang )
= 0,00 - 1,00

K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00

C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00

B
( Baik )
= 3,10 - 4,00

SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00

Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI DAN KEGIATAN
AWAL TAHUN PELAJARAN
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
I. Rapat Kerja Awal Tahun Pelajaran
a. Panitia SK
b. Waktu pelaksanaan ( Sangat Kurang )
c. Anggaran = 0,00 - 1,00
d. Daftar hadir peserta
e. Notulen rapat K
f. Hasil rapat ( Kurang )
II. Administrasi Awal Tahun Pelajaran = 1,10 - 2,00
1. Data Statistik
a. Siswa C
b. Ketenagaan ( Cukup )
2. Jadwal Kegiatan Tahunan = 2,10 - 3,00
3. Kegiatan Pembelajaran
a. Jadwal Pelajaran B
b. Pembagian Tugas Guru ( Baik )
= 3,10 - 4,00
c. Daftar Koordinator Mata Pelajaran
4. Daftar Pembagian Kelas
SB
a. Daftar nama siswa setiap kelas
( Sangat Baik )
b. Daftar Nama Wali Kelas = 4,10 - 5,00
c. Buku Jurnal Kelas
d. Buku presensi siswa tiap kelas Rata-rata =
5. Upacara Bendera Σ skor total :
a. Jadwal Upacara Bendera Σ Item
b. Jadwal Pembina Upacara
c. Jadwal Petugas Upacara
6. Jadwal Piket Sekolah
III. Kegiatan Awal Tahun Pelajaran
1. Masa Orientasi Siswa Baru (MOS)
a. Panitia
b. Uraian Tugas
c. Program
d. Kegiatan pengenalan institusi
e. Kegiatan perploncoan
d. Laporan kegiatan MOS
2. Kegiatan Kelas VIII / IX / XI, / XII
a. Kegiatan pembelajaran
b. Efektifitas Pembelajaran
Jumlah
Jumlah Item = 28
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)

: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………

Kebumen, ………………………
Kepala Sekolah,

…………………………………
NIP.:

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 SK
( Sangat Kurang )
= 0,00 - 1,00

K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00

C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00

B
( Baik )
= 3,10 - 4,00

SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00

Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI KEPALA SEKOLAH
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
I. LAPORAN AKHIR TAHUN PELAJARAN YANG LALU:
1. Keterlaksanaan program sekolah tahun lalu
2. Kendala yang dihadapi dalam pelaksanaan
program
SK
3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi kendala
( Sangat Kurang )
4. Tindak lanjut dan hubungannya dengan = 0,00 - 1,00
program kerja tahun ini
II. PROGRAM KERJA K
1. Dibuat program jangka pendek, menengah & panjang ( Kurang )
2. Program Kerja mencakup: = 1,10 - 2,00
a. Visi dan Misi
b. Tujuan sekolah, target dan pentahapannya C
c. Analisis materi program ( keadaan saat ini, ( Cukup )
apa yang diinginkan mendatang dan cara = 2,10 - 3,00
yang dilakukan )
d. Komponen program: B
1) Peningkatan mutu akademik dan non akademik ( Baik )
2) Pemberdayan sumber daya manusia = 3,10 - 4,00
3) Pendayagunaan sarana pendidikan
4) Pembinaan hubungan kekeluargaan / SB
hubungan dengan masyarakat ( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00
5) Penggalian sumber dana
e. Jadwal pelaksanaan program
d. Rencana anggaran biaya
Rata-rata =
3. Progam Kerja Kepala Sekolah, mencantumkan Σ skor total :
a. Peran kepala sekolah sebagai EMASLIMo Σ Item
( Educator, Manager, Adsministrator,
Supervisor, Leader, Inovator dan Motivator)
b. Jadwal pelaksanaan program termasuk
jadwal mengajar dan jadwal supervisi, KBM,
BK, kegiatan ektrakurikuler, ketatausahaan,
perpustakaan, laboratorium IPA / Bahasa,
ketrampilan dsb.
III. KELENGKAPAN ADMINISTRASI
1. Buku nolulen rapat memuat ;
a. Daftar hadir, hari tanggal, acara. proses,
dan kesimpulan hasil rapat
b. Tanda tangan notulis dan kepala sekolah
disertai stempel sekolah
2. Catatan / agenda kegiatan kepala sekolah
3. Buku tamu umum
4. Buku tamu supervisi
5. Buku tamu khusus /tamu dinas
IV. PELAKSANAAN PROGRAM
Catatan kepala sekolah mengenai:
1. Program yang telah dilaksanakan, kendala
yang dihadapi, dan upaya mengatasinya
2. Hasil supervisi KBM, Kegiatan ektra kurikuler,
ketatausahaan, perpustakaan, laboratorium
IPA/bahasa dan ketrampilan
3. Pembinaan berupa bimbingan, saran dan
pemberian contoh untuk peningkatan
kinerja guru dan pegawai
4. Kasus-kasus guru dan pegawai, penyelesaian
kasus dan tindaklanjutnya
5. Penghargaan (reward) kepada guru/pegawai/
siswa yang berprestasi dan hukuman
( punishment ) unluk guru/pegawai/siswa
yang melakukan pelanggaran

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP Halaman-9
 JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Jumlah
Jumlah Item = 28
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)

: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………

Kebumen, ……………………………
Kepala Sekolah,

………………………………………………..
NIP.:

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP Halaman-10
 SK
( Sangat Kurang )
= 0,00 - 1,00

K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00

C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00

B
( Baik )
= 3,10 - 4,00

SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00

Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP Halaman-11
INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP Halaman-12
 INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI SEKOLAH
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
1. Program Kerja Sekolah SK
2. Kalender Pendidikan ( Sangat Kurang )
= 0,00 - 1,00
3. Jadwal Kegiatan Tahunan
K
4. Administrasi / Surat menyurat:
( Kurang )
a. Agenda = 1,10 - 2,00

b. Buku Ekspedisi C
c. Pengarsipan (filing) ( Cukup )
= 2,10 - 3,00
d. Buku tamu umum
B
e. Buku tamu pembinaan ( Baik )
f. Nolula Rapat = 3,10 - 4,00

5. Struktur Organisasi SB
( Sangat Baik )
6. Uraian Pembagian Tugas ( Job Discription )
= 4,10 - 5,00
7. Papan Statistik : a. Kesiswaan
b. Ketenagaan Rata-rata =
8. Rapat kerja awal tahun pelajaran Σ skor total :
Σ Item
9. Laporan : a. bulanan
b. semesteran
c. tahunan
10. N D S
11. N S S
12. Ijin Operasional
13. Hasil Akreditasi Sekolah
Jumlah
Jumlah Item = 21
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)

: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………

Kebumen, ……………………………
Kepala Sekolah,

………………………………………………..
NIP.:

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 SK
( Sangat Kurang )
= 0,00 - 1,00

K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00

C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00

B
( Baik )
= 3,10 - 4,00

SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00

Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI PERLENGKAPAN / SARANA PRASARANA

1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..

2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB

1. Dokumen Pemilikan Tanah/Bangunan SK

( Sangat Kurang )
2. Tersedianya Gudang = 0,00 - 1,00

3. Buku Induk Barang Inventaris K

( Kurang )
4. Buku Golongan Inventaris = 1,10 - 2,00
5. Daftar Inventaris Ruangan
C
6. Kode Barang Inventaris ( Cukup )
= 2,10 - 3,00
7. Buku Pembelian
B
8. Buku Penerimaan/Pengeluaran Barang ( Baik )
= 3,10 - 4,00
9. Kartu Pemeliharaan
SB
10. Penghapusan
( Sangat Baik )
11. Kartu (stok) Barang = 4,10 - 5,00

12. Pemanfaatan Inventaris

Rata-rata =
13. Kondisi dan Penataan Gedung Σ skor total :
Σ Item
14. Petugas Gudang/Penerima Barang

15. Uraian Tugas Petugas/Penerima Barang

16. Panitia Pengadaan Barang

17. Laporan Inventaris

Jumlah
Jumlah Item = 17
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)

: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………

Kebumen, ……………………………
Kepala Sekolah,

………………………………………………..
NIP.:

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 SK
( Sangat Kurang )
= 0,00 - 1,00

K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00

C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00

B
( Baik )
= 3,10 - 4,00

SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00

Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI KETENAGAAN
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : KEBUMEN
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
1. Kepala Sekolah SK
a. Bio Data ( Sangat Kurang )
= 0,00 - 1,00
b. Program kerja Kepala Sekolah
c. Buku Agenda Kepala Sekolah K
( Kurang )
d. Jadwal Supervisi Kunjungan Klas = 1,10 - 2,00
e. Pelaksanaan Superviai Kunjungan Kelas
C
f. DP 3 Guru dan Pegawai
( Cukup )
g. DUK = 2,10 - 3,00
h. Catatan Kenaikan Pangkat / Gaji Berkala
B
2. GURU ( Baik )
= 3,10 - 4,00
a. Bio data
b. Buku agenda guru SB
( Sangat Baik )
c. Persensi guru
= 4,10 - 5,00
d. Kesesuaian tugas dengan SK
e. Kelebihan guru per mapel
Rata-rata =
f. Kekurangan guru per mapel Σ skor total :
Σ Item
3. TATA USAHA
a. Daftar presensi
b. Pembagian tugas
c. Rincian tugas
d. Catatan hasil pekerjaan
e. Buku cuti / Kartu cuti
4. FILE
a. Kepala Sekolah
b. Guru
c. Pegawai
Jumlah
Jumlah Item = 22
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)

: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………

Kebumen, ……………………………
Kepala Sekolah,

………………………………………………..
NIP.:

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 SK
( Sangat Kurang )
= 0,00 - 1,00

K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00

C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00

B
( Baik )
= 3,10 - 4,00

SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00

Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI KOMITE SEKOLAH DAN HUMAS
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI: …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
1. Struktur Kelambagaan Komite Sekolah
a. Susunan Pengurus
SK
b. Uraian Tugas ( Sangat Kurang )
c. Program Kerja = 0,00 - 1,00

d. SK Penetapan Komite Sekolah K

e. Papan Panel Struktur Org.Komite Sekolah ( Kurang )
f. AD/ART Komite = 1,10 - 2,00

g. Memiliki Ruangan /Kantor Khusus Komite C

2. Keterlibatan Komite Dalam : ( Cukup )
= 2,10 - 3,00
a. Perencanaan Prog.Sekolah
b. Perencanaan Prog.Peningkatan Mutu B
c. Perenc.Prog.Peningkatan Efektifitas Pembelajaran ( Baik )
= 3,10 - 4,00
d. Penyusunan RAPBS
e. Pelaksanaan Prog.Peningkatan Mutu SB
f. Pelaks.Prog.Peningkatan Efektifitas Pembelajaran ( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00
g. Fasilitasi hubungan kerjasama dg fihak lain
3. Komite Sekolah dan Pengawasan
Rata-rata =
a. Menerima Lapoan Pelaksanaan Program Sekolah
Σ skor total :
b. Menerima Laporan Pert.jwban APBS Σ Item
c. Memberikan Evaluasi thd laporan sekolah
d. Memiliki Catatan / Evaluasi hasil laporan sekolah
4. Administrasi Kelembagaan Komite
a. Notulen Rapat Komite
b. Daftar Hadir Piket Komite
c. Daftar Hadir Rapat Komite
d. Catatan Piket Komite
e. Arsip Komite Sekolah yg tersusun rapih
f. Agenda Surat
Jumlah
Jumlah Item = 24
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 : b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………

Kebumen, ……………………………
Kepala Sekolah,

………………………………………………..
NIP.:

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 SK
( Sangat Kurang )
= 0,00 - 1,00

K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00

C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00

B
( Baik )
= 3,10 - 4,00

SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00

Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI PERPUSTAKAAN DAN BUKU PEGANGAN SISWA
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI: …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
1. Organisasi & Managemen :
SK
a. Struktur Qrganisasi dan Uraian Tugas
( Sangat Kurang )
b. Program Kerja
= 0,00 - 1,00
c. Pelayanan
d. Pendataan Ruang/Buku K
2. Ruang Perpustakaan ( Kurang )
3. Pengelola Perpustakaan = 1,10 - 2,00
4. Administrasi
a. Buku Induk C
b. Klasifikasi Buku ( Cukup )
c. Katalog = 2,10 - 3,00
d. Nomor Buku
e. Buku Peminjaman B
f. Kartu Peminjam ( Baik )
g. Kartu Buku = 3,10 - 4,00
h. Daftar Pengunjung
i. Grafik Pengunjung SB
j. Grafik Peminjam ( Sangat Baik )
5. Tempat Penyimpanan = 4,10 - 5,00
a. Almari
b. Rak
Rata-rata =
c. Meja kursi baca
Σ skor total :
6. Pemeliharaan Σ Item
a. Ruang
b. Buku
c. Dokumen
7. Tata Tertib
8. Laporan
II. Koleksi Buku
1. Daftar Penerimaan Buku Pegangan Siswa
2. Jumlah Buku Referensi (Kamus,ensiklopedia)
3. Jumlah Buku Pegangan siswa per mata pelajaran
4. Perbandingan Buku dengan banyak siswa
5. Prosentase pemanfaatan Perpustakaan
6. Buku Pegangan dibagikan kepada Siswa
7. Jumlah Koleksi Pertahun ( < 3% ; > 3%)
Jumlah
Jumlah Item = 31
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)

: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………

Kebumen, ……………………………
Kepala Sekolah,

………………………………………………..
NIP.:

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 SK
( Sangat Kurang )
= 0,00 - 1,00

K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00

C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00

B
( Baik )
= 3,10 - 4,00

SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00

Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

………………………………………………..

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI LABORATORIUM
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
1. Ruang Laboratorium SK
2. Petugas Pengelola ( Sangat Kurang )
= 0,00 - 1,00
3. Jadwal Penggunaan
K
4. Tata tertib
( Kurang )
5. Daftar Inventaris Peralatan = 1,10 - 2,00

6. Daftar Bahan C
7. Nomor Kode Peralatan ( Cukup )
= 2,10 - 3,00
8. Peralatan Berfungsi ( alat praktek, kran air dsb. )
B
9. Kesesuaian Jumlah Peralatan Praktek ( Baik )
10. Almari alat = 3,10 - 4,00

11. Almari bahan SB

( Sangat Baik )
12. Perawatan dan Pemeliharaan Ruang = 4,10 - 5,00
13. Perawatan dan Pemeliharaan Alat
14. Petunjuk Keselamatan Kerja Rata-rata =
Σ skor total :
15. Alat Pemadam
Σ Item
16. Alat Kebersihan
17. Alat PPPK
18. Jurnal / Catatan kegiatan praktek
19. Hasil praktek siswa
20. Laporan hasil praktek
21. Daftar Nilai Praktek
Jumlah
Jumlah Item = 21
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)

: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………

Kebumen, ……………………………
Kepala Sekolah,

………………………………………………..
NIP.:

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 SK
( Sangat Kurang )
= 0,00 - 1,00

K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00

C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00

B
( Baik )
= 3,10 - 4,00

SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00

Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI PPDB DAN HASIL PPDB
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
A. ADM.PSB
I. Organisasi
1. Panitia
SK
2. Uraian Tugas ( Job Discription ) ( Sangat Kurang )
= 0,00 - 1,00
3. Panduan Penerimaan Peserta Didik
II. Program K
( Kurang )
1. Jadwal Rencana Kerja ( Time Schedule )
= 1,10 - 2,00
2. Rencana Anggaran
C
3. Pengumuman Penerimaan Peserta Didik:
( Cukup )
a. Ketentuan Jumlah Kelas = 2,10 - 3,00
b. Ketentuan Jumlah Siswa per kelas
B
c. Jadwal Seleksi ( Baik )
= 3,10 - 4,00
d. Jadwal Pengumuman Hasil Seleksi
III. Administrasi Pendaftaran SB
( Sangat Baik )
1. Formulir Pendaftaran
= 4,10 - 5,00
2. Buku Catatan Pendaftar
Rata-rata =
3. Biaya Pendaftaran
Σ skor total :
IV. Seleksi Σ Item
1. Dasar Seleksi jalur zonasi dan prestasi
2. Analisis Hasil Seleksi
3. Proses perangkingan/Jurnal Harian
V. Pengumuman Pendaftaran Ulang
VI. Kesesuaian pendanaan
B. HASIL PSB
1. Daya tampung a. = ……………… kelas
b. = ……………… orang
2. Rasio Kelas = …………………. orang
3. Jumlah pendaftar = …………………. orang
4. Jumlah siswa yang:
a. diterima = …………………. orang
b. tidak diterima = …………………. orang
5. Jumlah siswa yang
a. lapor diri = …………………. orang

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
b. tidak lapor diri = …………………. orang
6. Jumlah siswa yang dicadangkan diterima:
a. Banyaknya = …………………. orang
b. Yang diterima = …………………. orang
7. Jumlah Nilai siswa yang mendaftar:
a. Tertinggi = …………………..
b. Terendah = …………………..
8. Jumlah Nilai siswa yang diterima:
a. Tertinggi = …………………..
b. Terendah = …………………..
9. a. Daftar Nama Siswa yang mendaftar
b. Daftar rangking siswa yang mendaftar
10. Daftar nama siswa yang diterima
11. Jumlah siswa yang diterima menurut jenis
kelamin: a. L = ……………. orang
b. P = ……………. orang
Jumlah
Jumlah Item = 34
Jml. semua Rata-2 =

Biaya pendaftaran per siswa : ………………………………………………………………………………..

Rumus untuk menentukan Nilai Akhir adalah : ………………………………………………………………………………..

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)

: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………

Kebumen, …………………………………..
Kepala Sekolah,

………………………………………………..
NIP.:

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 SK
( Sangat Kurang )
= 0,00 - 1,00

K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00

C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00

B
( Baik )
= 3,10 - 4,00

SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00

Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI MGMP
1. NAMA SEKOLAH / TEMPAT SANGGAR : ……………………………………………………………………
2. JENIS SANGGAR : ……………………………………………………………………
3. STATUS AKREDITASI : ……………………………………………………………………
4. ALAMAT SEKOLAH / SANGGAR : ……………………………………………………………………
5. KECAMATAN : ……………………………………………………………………
6. KABUPATEN : ……………………………………………………………………
7. HARI/TANGGAL : ……………………………………………………………………
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
1. Buku Induk Peserta SK
( Sangat Kurang )
2. Buku daftar nama sekolah di wilayah jangkauan = 0,00 - 1,00
sanggar
K
3. Buku Daftar Nama guru mata pelajaran di ( Kurang )
= 1,10 - 2,00
Wilayah jangkauan sanggar
C
4. Catatan berapa kali putaran telah diikuti oleh guru ( Cukup )
= 2,10 - 3,00
yang bersangkutan

5. Bagan struktur organisasi sanggar B

( Baik )
6. Uraian tugas Panitia Penyelenggara = 3,10 - 4,00

7. Buku tamu sanggar SB

( Sangat Baik )
8. Buku tanda terima piagam / surat keterangan = 4,10 - 5,00
peserta MGMP

9. Daftar presensi peserta Rata-rata =

Σ skor total :
10. Jadwal kunjungan Pengawas Ke Sanggar MGMP Σ Item

11. Buku agenda surat

12. Arsip surat keluar / masuk

13. Buku ekspedisi

14. Buku Kas

15. Laporan kegiatan Sanggar

16. Program dan jadwal kegiatan sanggar

Jumlah
Jumlah Item = 16
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)

: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 : …………………………………………………………………………………………………………………………

Kebumen, ……………………………
Kepala Sekolah,

………………………………………………..
NIP.:

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 SK
( Sangat Kurang )
= 0,00 - 1,00

K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00

C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00

B
( Baik )
= 3,10 - 4,00

SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00

Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 INSTRUMEN SUPERVISI / OBSERVASI
SIKAP PROFESIONAL GURU
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………… 7. KODE POS : ………………………
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………… 8. TELEPON : ………………………
3. STATUS AKREDITAS : …………………………………… 9. NAMA GURU : ………………………
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………… 10. IJAZAH : ………………………
5. KECAMATAN : …………………………………… 11. GOL./RUANG : ………………………
6. KABUPATEN : KEBUMEN 12. HARI/TANGGAL : ………………………

DATA SIKAP PROFESIONAL GURU

NO URAIAN A B C D E
(1) (2) (3)

1. Prosentase Guru
a. Datang ke sekolah tepat pada waktunya
b. Ikut serta dalam upacara sekolah
c. Ikut serta dalam rapat-rapat sekolah
d. Ikut serta dalam kegiatan ko kurikuler
e. Ikut serta dalam penataran, lokakarya, dsb
f. Hadir dalam kelas sesuai jadwal pelajaran
2. Profesi Mengajar
a. Menyiapkan jadual alokasi waktu mengajar
b. Menyiapkan persiapan mengajar
c. Menyiapkan pencatatan analisa hasil belajar
d. Ikut memecahkan kesulitan yang dihadapi siswa
3. Hubungan Kerjasama
a. Ikut membantu Kepala Sekolah di dalam
memecahkan masalah bersama
b. Ikut membantu rekannya dalam memecahkan
kesulitan rnengajar
c. Ikut menciptakan hubungan yang baik sebagai
pegawai tata usaha termasuk pesuruh

HASIL ANALISIS DAN KESIMPULAN

NO URAIAN PROSENTASE KATAGORI
(1) (2) (3) (4)

1. Presensi guru rata-rata ………………………… % ……………………………………………

2. Profesi mengajar ………………………… % ……………………………………………
3. Hubungan kerjasama ………………………… % ……………………………………………
4. Rata-rata keseluruhan ………………………… % ……………………………………………

Kesimpulan : …………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 : …………………………………………………………………………………………………………………

Kebumen, ……………………………
Kepala Sekolah,

………………………………………………..
NIP.:

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI PENDIDIKAN JASMANI
DAN KESEHATAN
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI: …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : KEBUMEN
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
1. Lapangan Olah Raga
SK
2. Guru Penjaskes ( Sangat Kurang )
= 0,00 - 1,00
3. Jadwal Penggunaan Lapangan
K
4. Tata Tertib Penggunaan Lapangan ( Kurang )
= 1,10 - 2,00
5. Gudang Olah Raga
C
( Cukup )
6. Ruang Ganti = 2,10 - 3,00

7. Daftar Alat Olah Raga B

( Baik )
8. Daftar penggunaan alat Oalah Raga = 3,10 - 4,00

SB
9. Kebersihan dan keindahan lapangan
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00
10. Laporan Hasil Praktek Olah Raga
Rata-rata =
11. Daftar Penghargaan Prestasi Olah Raga Σ skor total :
Σ Item
12. Ruang Kesehatan / UKS / Poliklinik Sekolah

13. Kantin Sekolah

14. Kamar mandi

15. WC

Jumlah
Jumlah Item = 15
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)

: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 : …………………………………………………………………………………………………………………………

Kebumen, …………………………………..
Kepala Sekolah,

………………………………………………..
NIP.:

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI MAPEL MUATAN LOKAL
DAN PENGEMBANGAN DIRI
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI: …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : KEBUMEN
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
A. ADM. MAPEL MUATAN LOKAL
1. Dok. Pengembangan Silabus Mulok SK
2. Perencanaan Pelaks.Pembelajaran (RPP) ( Sangat Kurang )
= 0,00 - 1,00
3. Analisa KKM
B. Keberadaan Mulok K
( Kurang )
1. Jml Mulok yg diajarkan sekolah : ......... = 1,10 - 2,00
2. Mulok diajarkan utk seluruh kelas
C
3. Mulok sesuai dengan potensi daerah ( Cukup )
4. Guru mulok sesuai latar belakang Pendd = 2,10 - 3,00

5. Sarana pendukung Mulok tersedia di sekolah B

C. Pengembangan Diri ( Baik )
= 3,10 - 4,00
Jenis Pengembangan Diri mampu mewadahi
1.
bakat, minat dan potensi siswa ? SB
( Sangat Baik )
2. Guru BK masuk kelas . (Y/T) = 4,10 - 5,00
3. Jml Kegiatan Ekstra Kurikuler ( < 3 ; > 3 )
Ada Program Pembiasaan untuk Pembinaan Rata-rata =
4. Σ skor total :
Watak dan Perilaku ? (Y/T)
Σ Item
5. Ada kegiatan Rutin
6. Ada Program/Kegiatan Spontan
7. Ada kegiatan Terprogram
8. Ada Kegiatan Keteladanan

Jumlah
Jumlah Item = 16
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)

: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………

Kebumen, …………………………………..

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 Kepala Sekolah,

………………………………………………..
NIP.:

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 SK
( Sangat Kurang )
= 0,00 - 1,00

K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00

C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00

B
( Baik )
= 3,10 - 4,00

SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00

Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 INSTRUMEN SUPERVISI
ULANGAN TENGAH SEMESTER (UTS)
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
I. Organisasi
1. Ada Jadwal Pelaksanaan
SK
2. Ada Panitia Kecil yg mengkoordinasikan ( Sangat Kurang )
3. Ada Petunjuk Teknis / Rambu-2 PAS = 0,00 - 1,00
II. Naskah Soal
K
1. Ada Kisi-kisi Penyusunan Soal PAS ( Kurang )
2. Ada Master Soal PAS = 1,10 - 2,00
3. Ada Master Soal Cadangan
C
4. Ada Kriteria Jawaban ( Cukup )
III. Cakupan Materi & Substansi Soal = 2,10 - 3,00
1. Materi soal sesuai dng yg sudah diajarkan
B
2. Bentuk Soal sesuai dg cakupan materi ( Baik )
3. Kriteria Jawaban soal (terbuka/Tertutup) = 3,10 - 4,00
4. Jenis soal mengacu aspek (Sikap, Penget, Ketr)
SB
5. Soal disusun MGMP Sekolah ( Sangat Baik )
6. Ada Pembobotan Tk.Kesukaran Soal = 4,10 - 5,00
7. Option jawaban terserak dg baik
Rata-rata =
8. Kaidah soal menggunakan bahasa yg baik,bnr Σ skor total :
9. Mutu Fisik Soal/Pengemasan Σ Item
IV. Pembobotan Hasil Nilai & Pelaksanaan Remidi
1. Ada pembobotan hasil PAS
2. Ada Program Remdial yg telah disiapkan
3. Ada Soal yg disiapkan utk Remediasi
4. Waku remdial PAS (Pagi/Siang)
V. Lain-lain
1. Pengaturan Tempat Duduk
2. Ketertiban Pelaksanaan
3. Pembiayaan
Jumlah
Jumlah Item = 23
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)

: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………

Kebumen, …………………………………..
Kepala Sekolah,

………………………………………………..
NIP.:

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 SK
( Sangat Kurang )
= 0,00 - 1,00

K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00

C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00

B
( Baik )
= 3,10 - 4,00

SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00

Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI PTS, PAS, PKK/ US
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI: …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : KEBUMEN
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
I. Organisasi
1. Panitia
SK
2. Uraian Tugas ( Job Discription )
( Sangat Kurang )
3. Daftar Peserta = 0,00 - 1,00
II. Program
1. Jadwal Rencana Kerja ( Time Schedule ) K
2. Anggaran/ RAB ( Kurang )
= 1,10 - 2,00
3. Jadwal
III. Administrasi
C
1. Berita Acara ( Cukup )
2. Jadwal Pengawas = 2,10 - 3,00
3. Daftar Hadir Peserta
4. Daftar Hadir Pengawas B
( Baik )
5. Daftar Hadir Panitia
= 3,10 - 4,00
6. Tata Tertib Peserta
7. Tata Tertib Pengawas SB
8. Kartu Peserta ( Sangat Baik )
9. Denah Ruang = 4,10 - 5,00
10. Tanda Waktu / Kode Bel
Rata-rata =
11. Tanda Pengenal Panitia
Σ skor total :
12. Tanda Pengenal Pengawas
Σ Item
13. Map Ruang
IV. Naskah Soal
1. Master Soal Utama
2. Master Soal Cadangan
3. Teknik Penyusunan Soal
4. Mutu Fisik Soal/Pengemasan
V. Akomodasi
1. Ruang Sekretariat
2. Ruang
VI. Lain-lain
1. Pengaturan Tempat Duduk
2. Ketertiban Pelaksanaan
3. Bahan/Alat Peraga/Gambar dalam Ruang
Jumlah
Jumlah Item = 28
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)

: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………

Kebumen, …………………………………..
Kepala Sekolah,

………………………………………………..
NIP.:

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 SK
( Sangat Kurang )
= 0,00 - 1,00

K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00

C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00

B
( Baik )
= 3,10 - 4,00

SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00

Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI KENAIKAN KELAS
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI: …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : KEBUMEN
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1. Buku Nilai Guru
a. Ulangan Harian SK
b. Ulangan Tengah Semester ( Sangat Kurang )
c. Ulangan Kenaikan kelas = 0,00 - 1,00
2. Kumpulan Nilai Mata Pelajaran
K
3. Norma Kenaikan ( Kurang )
= 1,10 - 2,00
4. Penerapan Norma Kenaikan
C
( Cukup )
5. Notulen Rapat Kenaikan = 2,10 - 3,00

6. Daftar siswa yang naik dan tidak naik B

( Baik )
7. Penulisan Raport = 3,10 - 4,00

SB
8. Penyampaian Kenaikan Kelas
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00
9. Daftar Pembagian Raport
Rata-rata =
10. Uang Pungutan Σ skor total :
Σ Item
11. Laporan

12. Penulisan nilai dalam legger

13. Pendaftaran Ulang

Jumlah
Jumlah Item = 16
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)

: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………

Kebumen, …………………………………..
Kepala Sekolah,

………………………………………………..
NIP.:

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 SK
( Sangat Kurang )
= 0,00 - 1,00

K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00

C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00

B
( Baik )
= 3,10 - 4,00

SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00

Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 INSTRUMEN SUPERVISI
PELAKSANAAN PEMBELAJARAN
1. Nama Sekolah : …………………………………. 7. Nama Guru : ………………………………….
2. Status Akreditasi : …………………………………. 8. Mata Pelajaran : ………………………………….
3. Alamat Sekolah : …………………………………. 9. SK/KD : ………………………………….
4. Kecamatan : …………………………………. 10. Kelas / Program : ………………………………….
5. Kabupaten : KEBUMEN 11. Semester : ………………………………….
6. Hari/Tanggal : …………………………………. 12. Jam Pelajaran ke : ………………………………….

JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
ADA Tidak SK K C B SB
A. Membuka Kegiatan Pembelajaran
SK
1. Menyampaikan materi pengait/apersepsi ( Sangat Kurang )
2. Memotivasi siswa utk memulai pembelajaran = 0,00 - 1,00
3. Menyampaikan kompetensi yg harus dicapai siswa
B. Mengelola Kegiatan Pembelajaran Inti K
1. Penguasaan materi ( Kurang )
= 1,10 - 2,00
2. memberi contoh ilustrasi / analogi
3. Menggunakan sumber, alat, media pembelajaran C
4. Mengarahkan siswa untuk aktif berpartisipasi ( Cukup )
5. Memberi penguatan = 2,10 - 3,00
Melaksanakan kegiatan pembelajaran dengan
6. B
urutan yang logis/teratur
( Baik )
7. Merespon secara positif keingintahuan siswa = 3,10 - 4,00
8. Menunjukkan antusiasme/gairah mengajar
C. Pengorganisasian waktu, siswa, Media dll SB
1. Mengatur penggunaan waktu ( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00
2. Melaksanakan pengorganisasian siswa
Menyiapkan sumber dan alat bantu/media
3.
pembelajaran Rata-rata =
D. Melaksanakan Penilaian Σ skor total :
1. Melaksanakan penilaian proses Σ Item
2. Melaksanakan penilaian hasil/akhir
E. Menutup Kegiatan Pembelajaran
1. Merangkum materi
2. Memberi Tindak Lanjut
F. Penampilan Guru
1. Kesan Umum
2. Penampilan dan sikap guru dalam pembelajaran

Jumlah
Jumlah Item = 20
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)

: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………

Kebumen, …………………………………..

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
Guru Mapel, Kepala Sekolah,

……………………………………………….. ………………………………………………..
NIP.: NIP.:

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 SK
( Sangat Kurang )
= 0,00 - 1,00

K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00

C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00

B
( Baik )
= 3,10 - 4,00

SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00

Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 INSTRUMEN SUPERVISI
PERSIAPAN PERENCANAAN PEMBELAJARAN
1. Nama Sekolah : …………………………………. 7. Nama Guru : ………………………………….
2. Status Akreditasi : …………………………………. 8. Mata Pelajaran : ………………………………….
3. Alamat Sekolah : …………………………………. 9. SK/KD : ………………………………….
4. Kecamatan : …………………………………. 10. Kelas / Program : ………………………………….
5. Kabupaten : KEBUMEN 11. Semester : ………………………………….
6. Hari/Tanggal : …………………………………. 12. Jam Pelajaran ke : ………………………………….

JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
ADA Tidak SK K C B SB
A. Perencanaan Pengelolaan Pembelajaran
SK
1. Ketepatan Merumuskan KD dan Indikator ( Sangat Kurang )
2. Ketepatan Merumusakan metode Pembelajaran = 0,00 - 1,00
3. Kesesuaian menentukan langkah-2 Pembelajaran
4. Menentukan cara memotivasi siswa K
5. Menentukan jenis pengalaman belajar siswa ( Kurang )
= 1,10 - 2,00
6. Menentukan ketepatan alokasi waktu
B. Merencanakan Pengorganisasian Pembelajaran C
1. Kesesuaian materi pembelajaran dg kurikulum ( Cukup )
Pengembangan materi sesuai tingkat = 2,10 - 3,00
2.
perkembangan siswa
C. Merencanakan Pengelolaan Kelas B
1. Penataan Ruang Kelas ( Baik )
= 3,10 - 4,00
2. Pengorganisasian siswa aktif dlm pembelajaran
D. Merencanakan Penggunaan Sumber/Media P SB
1. Memilih sumber pembelajaran ( Sangat Baik )
2. Menentukan penggunaan alat/Media Pembelajaran = 4,10 - 5,00
E. Merencanakan Peniaian
1. Menentukan bentuk & prosedur penilaian
Rata-rata =
2. Menyusun Instrumen Penilaian Σ skor total :
F. Penilaian Fisik Perencanaan Pembelajaran Σ Item
1. Penggunaan Bahasa Tulis
2. Kerapihan dan Kebersihan

Jumlah
Jumlah Item = 16
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)

: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………

Kebumen, …………………………………..
Guru Mapel, Kepala Sekolah,

……………………………………………….. ………………………………………………..
NIP.: NIP.:

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 SK
( Sangat Kurang )
= 0,00 - 1,00

K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00

C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00

B
( Baik )
= 3,10 - 4,00

SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00

Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 INSTRUMEN SUPERVISI
INTERAKSI GURU - SISWA DALAM PMBELAJARAN
1. Nama Sekolah : …………………………………. 7. Nama Guru : ………………………………….
2. Status Akreditasi : …………………………………. 8. Mata Pelajaran : ………………………………….
3. Alamat Sekolah : …………………………………. 9. SK/KD : ………………………………….
4. Kecamatan : …………………………………. 10. Kelas / Program : ………………………………….
5. Kabupaten : KEBUMEN 11. Semester : ………………………………….
6. Hari/Tanggal : …………………………………. 12. Jam Pelajaran ke : ………………………………….

JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
ADA Tidak SK K C B SB
MEMBANTU MENGEMBANGKAN PERILAKU
A. POSITIF PADA DIRI MURID SK
( Sangat Kurang )
Membantu murid untuk menyadari kekuatan dan = 0,00 - 1,00
1.
kelemahan diri
K
Membantu murid untuk menumbuhkan ( Kurang )
2.
kepercayaan pada diri sendiri = 1,10 - 2,00
Membantu siswa untuk dapat mengekspresikan
3. perasaan dan pikiran
C
( Cukup )
4. Menunjukkan simpati = 2,10 - 3,00
Menunjukkan keramahan dan menghargai orang
5. B
lain
( Baik )
MENAMPILKAN KEGAIRAHAN DAN
B. = 3,10 - 4,00
KESUNGGUHAN DALAM PBM
1. Menunjukkan kegairahan dalam pembelajaran SB
( Sangat Baik )
2. Memberikan kesan menguasai materi
= 4,10 - 5,00
3. menunjukkan kemantapan mengajar

C. MENGELOLA INTERAKSI DALAM KELAS Rata-rata =

Mengembangkan hubungan pribadi yg sehat dan Σ skor total :
1. Σ Item
serasi
2. Menciptakan iklim belajar yang sehat dan kondusif

Jumlah
Jumlah Item = 10
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)

: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………

Kebumen, …………………………………..
Guru Mapel, Kepala Sekolah,

……………………………………………….. ………………………………………………..

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
NIP.: NIP.:

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 SK
( Sangat Kurang )
= 0,00 - 1,00

K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00

C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00

B
( Baik )
= 3,10 - 4,00

SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00

Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI KETENAGAAN
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI: …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : KEBUMEN
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1. Kepala Sekolah
SK
a. Kesesuaian Pendidikan dan Spesialisasi ( Sangat Kurang )
b. Pengalaman/Masa Kerja = 0,00 - 1,00
c. Pelaksanaan Tugas
K
1. Tugas Mengajar/BP ( Kurang )
2. Sebagai Supervisor = 1,10 - 2,00
3. Sebagai Manager
C
2. Guru ( Cukup )
a. Efisiensi dan Effektifitas Penugasan = 2,10 - 3,00
b. Presensi Guru
B
c. Kesesuaian Spesialisasi dan Tugas
( Baik )
d. PAK Guru = 3,10 - 4,00
3. Tenaga Administrasi
SB
a. Efisiensi dan Effektifitas Penugasan
( Sangat Baik )
b. Presensi = 4,10 - 5,00
c. Struktur Organisasi dan Uraian Tugas
4. Administrasi Tata Usaha
Rata-rata =
a. Buku Induk Pegawai Σ skor total :
b. DUK Σ Item
c. DP3
d. Program Kerja Setiap Personil
e. Rencana Kenaikan Pangkat
f. File Guru/Pegawai
g. Rencana Kenaikan Berkala
h. Buku Cuti Pegawai
i. Catatan Peserta Penataran
Jumlah
Jumlah Item = 21
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)

: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………

Kebumen, ……………………………
Kepala Sekolah,

………………………………………………..
NIP.:

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 SK
( Sangat Kurang )
= 0,00 - 1,00

K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00

C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00

B
( Baik )
= 3,10 - 4,00

SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00

Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

INSTRUMEN-HASIL-WORKSHOP
 INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI BIMBINGAN DAN KONSELING (Bag-1)
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1. Guru B & K SK
2. Struktur organisasi ( Sangat Kurang )
= 0,00 - 1,00
3. Uraian tugas
4. Program B & K K
( Kurang )
5. Ruang Khusus B & K = 1,10 - 2,00
6. Buku Pribadi Siswa
C
7. Kartu kasus
( Cukup )
8. Buku Catatan Kasus = 2,10 - 3,00
9. Peta kelas
B
10. Peta siswa ( Baik )
= 3,10 - 4,00
11. Sosiogram
12. Laporan SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00

Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

Jumlah
Jumlah Item = 12
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)

: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………

Kebumen, ……………………………
Kepala Sekolah, Kepala Sekolah,

INSTRUMRN HASIL WORKSHOP

……………………………………………….. ………………………………………………..
NIP.: NIP.:

INSTRUMRN HASIL WORKSHOP

 INSTRUMEN SUPERVISI
LAYANAN BIMBINGAN DAN KONSELING (Bag-2)
1. NAMA SEKOLAH : ……………………………………. 7 Hari / Tgl. : …………………………………….
2. STATUS SEKOLAH : ……………………………………. 8 Kelas/Sem. : …………………………………….
3. STATUS AKREDITASI : ……………………………………. 9 Jam ke : …………………………………….
4. ALAMAT SEKOLAH : ……………………………………. 10 Nama Guru : …………………………………….
5. KECAMATAN : ……………………………………. 11 NIP : …………………………………….
6. KABUPATEN : KEBUMEN

RENTANG PEROLEHAN
NO KEGIATAN/KONDISI KETERANGAN
NILAI NILAI
I. PERSIAPAN
1. Program Tahunan dan Program Semesteran 6
2. Program Satuan Layanan 8
3. Buku Pengamatan 6
Sub Jumlah I 20
II. KEGIATAN LAYANAN
A. Pendahuluan
1. Penampilan Guru 5
2. Apersepsi dan Motivasi 5
Sub Jumlah A 10
B. Kegiatan Pokok
1. Penguasaan Materi 11
2. Penyajian sesuai dengan urutan materi 4
3. Metode / pendekatan sesuai dengan materi 4
4. Penggunaan alat peraga / alat bantu Bimbingan 4
5. Ketertiban Siswa 5
6. Bimbingan kepada siswa 5
7. Teknik Bertanya 5
8. Penggunaan Bahasa Indonesia yang baik dan benar 4
Pengembangan ketrampilan siswa : penggunaan alat,
9.
pemecahan masalah, pemanfaatan lingkungan, 5
pengungkapan pidato, dsb.
10. Menghubungkan materi layanan bimbingan dengan budi
4
pekerti / kehidupan sehari-hari / teknologi / lingkungan
11. Evaluasi Proses 4
12. Pencapaian Tujuan Layanan Bimbingan 5
Sub Jumlah B 60
C. PENUTUP
1. Memberi rangkuman 3
2. Memberi tugas / PR 3
3. Pelaksanaan sesuai dengan vvaktu 2
4. Mengakhiri layanan dengan baik 2
Sub Jumlah C 10
Sub Jumlah II 80
JUMLAH ( I + II ) 100

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)

: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………

Kebumen, ……………………….
Guru Pembimbing, Kepala Sekolah,

ISNTRUMEN HASIL WORKSHOP

 ……………………………… ………………………………………………..
NIP. NIP.:

Keterangan:
91 - 100 = A
75-90 = B
55-74 = C
< 55 = K

ISNTRUMEN HASIL WORKSHOP

 ………………………………………………..

ISNTRUMEN HASIL WORKSHOP

 SUPERVISI BIMBINGAN DAN KONSELING (Bag-3)

1. NAMA SEKOLAH : ……………………………………………………………………

2. STATUS SEKOLAH : ……………………………………………………………………
3. STATUS AKREDITASI : ……………………………………………………………………
4. ALAMAT SEKOLAH : ……………………………………………………………………
5. KECAMATAN : ……………………………………………………………………
6. KABUPATEN : KEBUMEN
7 KOORD. GURU PEMBIMBING : ……………………………………………………………………
8 HARI/TANGGAL : ……………………………………………………………………

Rentang
Kondisi
No Komponen / Aspek yang dinilai Nilai Ada Tdk Nilai
B C K
A SARANA / PRASARANA 30
Ruang BK: Ada Ruang khusus dengan kondisi baik / sedang / kurang ataukah bergabung dengan ruang
1. 2-5
lain
2. Program BK 1-5
a. Program Tahunan
b. Program Semester
c. Program Bulanan
d. Jadwal Kegiatan
3. Evaluasi : lengkap ( Semester 1, 2). tidak lengkap ataukah tidak ada evaluasi. 1 -5
4. Analisis : lengkap ( Semester 1, 2), tidak lengkap ataukah tidak ada analisis. 1 -5
5. Tindak Lanjut : lengkap ( Semester L 2), tidak lengkap ataukah tidak ada tindak lanjut. 1 -5
6. Laporan akhir tahun pelajaran : Lengkap teratur, tidak teratur ataukah tidak ada 1 -5
B PERSONIL 20
1. Guru Pembimbing : 2-5
2. a. Berlatar Belakang BK
b. Alih fungsi yang telah pelatihan
c. Alih fungsi yang belum pelatihan
d. Dirangkap guru Mapel / Praktek
e. Dirangkap Kepala Sekolah yang tidak berlatar belakang BK *)
3. Ratio: Jumlah Guru Pembimbing =........ Orang; Jumlah siswa =............ orang. 2-5
Ratio: Guru Pembimbing = ........ Siswa; memenuhi syarat (1 : 1 50 ) ataukah tidak memenuhi syarat
Koordinator Guru Pembimbing : Berlatar belakang BK dan cukup berpengalaman atau berlatar belakang BK
4. 3-5
yang kurang pengalaman atau bukan berlatar belakang BK.

5. Peningkatan pengetahuan dan ketrampilan : mengikuti pendidikan formal atau pelatihan / seminar / lokakarya dsb. 3-5

C KEGIATAN LAYANAN 30

KORWAS KABUPATEN KEBUMEN 2004 PA-23c, Halaman 1

 Rentang
Kondisi
No Komponen / Aspek yang dinilai Nilai Ada Tdk Nilai
B C K
1. Layanan Informasi : direncanakan, tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1 - 4
2. Layanan Orientasi : direncanakan, tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1 - 4
3. Layanan pembelajaran : direncanakan, tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1 - 4
4. Layanan Bimbingan Kelompok : direncanakan, tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1 - 4
5. Layanan penempatan dan penyaluran : direncanakan, tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1 - 4
6. Layanan Konseling Kelompok : direncanakan, tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1 - 4
7. Layanan Konseling Individu / perorangan : direncanakan, tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan
1-2
KASUS : Persentase kasus yang diselesaikan (.............%)
D KEGIATAN PENDUKUNG 20
1. Aplikasi instrumentasi BK : 1-4
a. Test
b. Non Test
2. Himpunan Data 1-4
a. Pribadi Sisvva
b. Catatan Prestasi
c. Catatan Observasi
d. Absensi siswa
e. Test Psikologi
f. Catatan kejadian
3. Konferensi kasus (KK) : Lengkap ( Pra KK, Pelaksanaan, Pasca KK dan Tindak Lanjut), tidak lengkap 1-4
4. Kunjungan Rumah (KR) : Lengkap ( Pra KR, Pelaksanaan, Pasca KR dan Tindak Lanjut). tidak lengkap I -4
5. Alih Tangan Kasus( ATK) : Lengkap ( Pra ATK, Pelaksanaan, Pasca ATK dan Tindak Lanjut), ridak lengkap 1 -4
JUMLAH ( I + II ) 30 - 100

Kesimpulan : a. Kondisi : …………………………… ( …………………………………………………………………………………….. )

: b. Lain-lain : ..………………………………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kebumen, ……………………………. Keterangan:

Guru Pembimbing, Kepala Sekolah, 91 - 1
75-90
55-74
< 55
……………………………… ………………………………
NIP. NIP.

KORWAS KABUPATEN KEBUMEN 2004 PA-23c, Halaman 1

GAN DAN KONSELING (Bag-3)

Keterangan

KORWAS KABUPATEN KEBUMEN 2004 PA-23c, Halaman 1

 Keterangan

Keterangan:
=A
=B
=C
=K

KORWAS KABUPATEN KEBUMEN 2004 PA-23c, Halaman 1

Compatibility Report for Instrumen-hsl-workshop.xls
Run on 3/3/2011 11:59

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.

Minor loss of fidelity # of occurrences

Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 55
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.