PEMERINTAH KABUPATEN ………………..

DINAS PENDIDIKAN

HASIL VERIFIKASI
BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI PADA
PELAKSANAAN PENILAIAN KINERJA KEPALA
SEKOLAH (PKKS) TAHUN 20….

Nama Sekolah : ………………………………….

Nama Kepala Sekolah : ………………………………….
NIP : ………………………………….
Alamat Sekolah : ………………………………….

Bukti Teridentifikasi
NO DESKRIPSI DOKUMEN KEGIATAN
Ada Tdk Ada
A. BIDANG KURIKULUM:
DOKUMEN-1 : Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan
1
(KTSP)
2 DOKUMEN-2 : SILABUS MAPEL
3 DOKUMEN-3 : Perangkat Pembelajaran
a) Analisis Minggu Efektif (Berdasarkan Kalender
Pendidikan)
b) Program Semester (PROSEM)
c) Program Tahunan (PROTA)
d) Pemetaan Kompetensi Dasar (KD)
e) Analisis Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)
f) Rekapitulasi Seluruh KKM Mata pelajaran
4 DOKUMEN PENILAIAN :
a) Analisis Penilaian Harian/Penilaian Tengah Semester/
Penilaian Akhir Sekolah
b) Kisi-Kisi Soal Tes
c) Pedoman Penskoran Tes
d) Arsip daftar Nilai Guru
5 PROGRAM KEPALA SEKOLAH :
a) Program Tahunan Kepala Sekolah
b) Rencana Kerja Sekolah (RKS) / Rencana Kerja Anggaran
Sekolah (RKAS) / Rencana Induk Pengembangan
Sekolah (RIPS) / Rencana Strategis Sekolah (RENSTRA)
c) Profil Sekolah
6 DOKUMEN RAPAT-RAPAT SEKOLAH :
a) Surat undangan rapat
b) Notulen rapat
c) Daftar Hadir Rapat
7 DOKUMEN SUPERVISI AKADEMIK :
a) Jadwal Kegiatan Supervisi (Guru) Oleh Kasek
b) Instrumen Supervisi Akademik (Guru)
c) Program Tindaklanjut Hasil Supervisi Guru
8 DATA PTK :
a) Data Guru dan Tendik
b) Daftar Urut Kepangkatan (DUK)
c) Rekap Kehadiran Guru dan Tendik
d) Grafik Tingkat Kehadiran Guru dan Tendik
e) Map File Bio Data Guru dan Tendik
f) Dokumen prestasi guru (Contoh: setifikat/piagam, dll)
 Bukti Teridentifikasi
N0 DESKRIPSI DOKUMEN KEGIATAN
Ada Tdk Ada
9 PEMBAGIAN TUGAS:
a) SK Pembagian Tugas Guru dan Tendik
b) Roster Mata Pelajaran (6 JP bagi Kasek)
Dokumen 8 SNP / Dokumen Akreditasi Sekolah / dokumen
10
EDS
12 PROGRAM KEGIATAN MGMP/MKKS

B BIDANG KESISWAAN:
Dokumen Kegiatan Pengembangan Diri Sekolah:
10
(Ekstrakurikuler, OSIS, UKS, 7K, PRAMUKA, Dll)
a) Jadwal Kegiatan
b) SK Pembina Kegiatan/Pengrus Kegiatan
c) Struktur Organisasi Kegiatan
d) Daftar Hadir Kegiatan
11 Data Keadaan Siswa :
a) Data Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
b) Jumlah Siswa Per tingkatan/Kelas
c) Daftar Rekap Kehadiran siswa
d) Buku rekap mutasi siswa
e) Data kelulusan siswa (minimal 2 tahun terakhir)
f) Grafik kelulusan siswa
g) Data penelusuran tamatan/melanjutkan PT/bekerja/dll
12 Data siswa berprestasi (Akademik & Non-Akademik):
a) Sertifikat/Piagam penghargaan
b) Trophy/Piala
c) Foto/Dokumentasi Kegiatan Guru & siswa

C BIDANG HUMAS:
Komite Sekolah:
a) SK Pengangkatan sebagai Pengurus Komite sekolah
b) Agenda Rapat Komite sekolah
c) Daftar Hadir Rapat
d) Notulen rapat

D BIDANG KEUANGAN/PEMBIAYAAN:
a) SK Bendahara BOS
b) Buku Juknis Pengelolaan dana BOS
c) LPJ Dana BOS Triwulan akhir
d) Contoh RKAS/RAPBS
e) Buku Kas Umum
f) Buku Kas Pembantu

E ADMINISTRASI (KETATAUSAHAAN)
a) Dokumen DP3 / SKP Guru & Tendik
b) Dokumen / Map File surat Masuk/keluar
c) Agenda surat masuk/keluar
d) Buku Piket Guru
e) Buku Tamu Umum
f) Buku Tamu Dinas
g) Buku Tamu Pembinaan Khusus Kepengawasan
h) Buku Ekspedisi
i) Laporan Bulanan (labul sekolah)

F BIDANG SARANA/PRASARANA:
a) Buku inventaris barang & Ruang
 Bukti Teridentifikasi
DESKRIPSI DOKUMEN KEGIATAN
Ada Tdk Ada
b) Contoh Kartu Inventaris Ruang (KIR)
c) Buku peminjaman/pengembalian barang
d) Buku perbaikan/perawatan barang
e) Baleho/slogan/motivasi (contoh: visi/misi sekolah,
struktur organisasi, tata tertib siswa, dll)
f) Layanan berbasis internet/wifi/mifi
g) Data penggunaan dan pemanfaatan laboratorium
/perpustakaan (contoh: jadwal pemakaian dan daftar hadir
pengunjung)

G LAYANAN KHUSUS BP/BK:

a) Program layanan BK (Kasus siswa dan tindak lanjut)
b) Buku Penelusuran minat dan bakat siswa
c) Buku layanan Home Visit
d) Skema/alur layanan BK (baleho)
e) Papan Agenda penanganan Kasus
f) Dokumen Rencana pelaksanaan Bmbingan

H LAIN-LAIN:
a) Program Lingkungan Hidup (penghijauan, 7-K dan
pengelolaan Taman sekolah)
b) Kegiatan Dharma Wanita dan Arisan Keluarga
c) Program kewirausahaan
d) Program Layanan Khusus (Koperasi sekolah, kantin
kejujuran, kotak saran, dll)
e) Pemanfaatan Mading sekolah

……………., ………………………. , 20….

Tim Asessor PKKS-20….

Asessor-1, Asessor-2,

….………………………… ….……………………………
NIP NIP.

Kepala Sekolah yang dinilai,

…………………………………………….
NIP. ………………………………………