ASUHAN

KEPERAWATAN
STROKE
NAMA : DHINA AINUN
KHUSNUL KHOTIMAH
NIM : JNR0200010

PROGRAM PROFESI NERS REGULER

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
2021

1/1/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

A. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN

STROKE
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses dimana kegiatan yang
dilakukan yaitu : mengumpulkan data, mengelompokan data dan menganalisa
data. Data focus yang berhubungan dengan stroke meliputi adanya tingkat
kesadaran, gerakan mata horizontal, lapang pandang, facial palsy, fungsi motoric
lengan dan kaki, sensasi, bahasa dan bicara, pengabaian dan tidak perhatian
(Sylvia, 2012).
Adapun proses pengkajian gawat darurat yaitu pengkajian primer (primary
assessment) dan pengkajian sekunder sebagai berikut :
a. Pengkajian primer yaitu :
1) data subjektif yang didapatkan yaitu :
a) Keluhan utama
kelemahan ekstremitas, gangguan bicara, peningkatan tekanan
darah, perubahan sensasi dan cara bicara.
b) Keluhan penyakit saat ini
mekanisme terjadinya.
c) Riwayat penyakit terdahulu
adanya penyakit saraf atau riwayat cedera sebelumnya dan
darah tinggi, antiplatelet, adanya alergi, dan status imunisasi (Andra
W & Yessie P, 2001).
2) Data objektif yang didapatkan yaitu :
a) Airway
adanya perubahan pola napas (apnea yang diselingi oleh
hiperventilasi). Nafas berbunyi stridor, ronchi, mengi positif
(kemungkinan karena aspirasi).
b) Breathing
dilakukan auskultasi dada terdengar stridor atau ronchi atau
mengi, pernafasan diatas dua puluh empat kali per menit.
c) Circulation

1
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

adanya perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi),

perubahan frekuensi jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi
dengan bradikardi disritmia).
d) Disability
adanya lemas atau letargi, lelah, kaku, hilang keseimbangan,
perubahan kesadaran bisa sampai koma (Andra W & Yessie P,
2013).
b. Pengkajian sekunder teridri dari :
1) Keluhan utama
adanya penurunan kesadaran, penurunan pergerakan, perubahan
sensasi, perubahan fungsi motoric lengan dan kaki.
2) Riwayat social dan medis
riwayat penggunaan dan penyalahgunaan alcohol dan riwayat
darah tinggi tidak terkontrol.
3) Pola aktivitas
didapatkan adanya kelemahan sampai paralisis.
4) Sirkulasi
adanya peningkatan darah tinggi.
5) Pola eliminasi
adanya perubahan pola eliminasi urine dan vekal.
6) Pola nutrisi
penurunan nafsu makan, mual dan muntah,dan susah menelan.
7) Pola komunikasi
adanya gangguan interakasi bicara.
8) Pengobatan sebelum masuk IGD
mengidentifikasi penggunaan obat-obatan buatan rumah,
perubahan pada diet, penggunaan obat yang dijual bebas.
9) Nyeri
catat riwayat dan durasi nyeri dan gunakan metode pengkajian
nyeri yaitu PQRST.:
a) Provocate : Faktro pencetus

2
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

b) Quality : kualitas
c) Region : lokasi
d) Sever : keparahan
e) Time : durasi
(Andra W & Yessie P, 2013).
c. Pemeriksaan fisik meliputi :
1) Pemeriksaan tingkat kesadaran
sebagai indicator yang paling awal dan paling dapat dipercaya
dari perubahan status dan keadaan neurologis, juga pemeriksaan
peningkatan Tekanan Intra Kranial, ditandai dengan sakit kepala
berlebihan, muntah proyektil dan papil edema dan pemeriksaan skala
kekuatan otot diukur dengan :
a) 0 : kontraksi otot tidak terdeteksi.
b) 1 : kejapan yang hampir tidak terdeteksi atau bekas kontraksi dengan
observasi atau palpasi.
c) 2 : pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi.
d) 3 : pergerakan aktif melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan.
e) 4 : pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan.
f) 5 : pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan
otot (kekuatan otot normal.
2) pengkajian reponsiveness)
kemampuan untuk bereaksi, pengkajian menggunakan
menggunakan level kesadaran kuantitatif yaitu :
a) Compos mentis : kesadaran normal, sadar penuh, dapat menjawab
semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
b) Apatis : keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan
sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
c) Delirium : gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu),
memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
d) Somnolen (obtundasi, letargi) : kesadaran menurun, respon
psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat

3
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi,

mampu memberi jawaban verbal.
e) Stupor (stupor koma) : keadaan seperti tidur lelap, tetapi ada respon
terhadap nyeri.
f) Coma (comatose) : tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon
terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek
muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).
Dengan menggunakan Glasgow Coma Scal, respon pasien yang
perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata, bicara
dan motoric. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan
rentang angka 1-6 tergantung responnya.
a) Eye : respon membuka mata yaitu :
(1) 4 : spontan.
(2) 3 : dengan rangsangan suara (suruh pasien membuka mata),
(3) 2 : dengan rangsangan nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya
menekan kuku jari).
(4) 1 : tidak ada respon.
b) Verbal : respon verbal yaitu :
(1) 5 : orientasi baik.
(2) 4 : bingung, berbicara mengacau (sering bertanya berulang-
ulang) disorientasi tempat dan waktu.
(3) 3 : kat-kat saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas,
namun tidak dalam satu kalimat).
(4) 2 : suara tanpa arti (mengerang).
(5) 1 : tidak ada respon.
c) Motor : respon motoric yaitu :
(1) 6 : mengikuti perintah.
(2) 5 : melokalisir nyeri (menjangkau dan menjauhkan stimulus saat
diberi rangsangan nyeri).
(3) 4 : withdraws (menghindar atau menarik ekstremitas atau tubuh
menjauhi stimulus saat diberikan rangsangan nyeri).

4
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

(4) 3 : fleksi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas
dada dan kaki extensi saat diberikan rangsangan nyeri).
(5) 2 : ekstensi abnormal (tangan satu atau keduanya ekstensi di sisi
tubuh, dengan jari mengepal dan kaki ekstensi saat diberikan
rangsangan nyeri).
(6) 1 : tidak ada respon
3) Pengkajian status mental
Dimana alat yang biasa paling sering digunakan untuk mengkaji
fungsi kognitif adalah Mini-Mental State Examination.
4) Pengkajian saraf kranial
a) Olfactory berfungsi pada penciuman.
b) Optic berfungsi pada penglihatan.
c) Oculomotor berfungsi pada mengangkat kelopak mata atas,
konstriksi pupil, pergerakan ekstraokular.
d) Trochlear berfungsi pada gerakan mata ke bawah dank e dalam.
e) Trigeminal berfungsi pada mengunyah, mengatupkan rahang,
gerakan rahang lateral, reflex kornea, sensasi wajah.
f) Abducens berfungsi pada devisiasi mata lateral.
g) Facial berfungsi pada gerakan wajah, perasa, lakrimasi, dan saliva.
h) Vestibulocochlear berfungsi keseimbangan, pendengaran.
i) Glossopharyngeal berfungsi pada menelan, gag reflex, perasa dan
lidah belakang.
j) Vagus berfungsi pada menelan, gag reflex, viscera abdominal, fonasi.
k) Spinal accessory berfungsi pada gerakan kepala dan bahu.
l) Hypoglossal berfungsi pada gerakan lidah (Andra W & Yessie P,
2013).

5
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

2. Diagnosa Keperawatan
a) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan infark
jaringan otak.
b) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidak mampuan untuk mencerna makanan, penurunan fungsi nerfus
hipoglosus dan vagus.
c) Defisit perawatan diri : makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
dengan kelemahan neuromuskuler.
d) Hambatan mobilitas di tempat tidur berhubungan dengan neuromuskuler.
e) Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi.
f) Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan saraf cranial.
g) Kurangnya pengetahuan.

3. Rencana asuhan keperawatan

No SDKI SLKI SIKI
1 Ketidak Setelah dilakukan O:
efektifan perfusi pengkajian selama 1x24 1. identifikasi peningkantan tekanan
jaringan serebral jam di dapatkan kriteria intracranial.
berhubungan hasil : 2. monitor peningkatan TD.
dengan infark 1. tingkat kesadaran 3. monitor penurunan frekuensi
jaringan otak meningkat. jantung
2. gelisah menurun. 4. monitor ireguleritas irama nafas
3. tekanan darah 5. monitor penurunan tingkat
membaik kesadaran.
6. monitorperlambatan atau ketidak
simetrisan respon pupil.
7. monitor kadar CO2 dan
pertahankan dalam rentang yang
diindikasikan
8. monitor tekanan perfusi serebral
9. monitor jumlah kecepatan,dan
karakteristik,drainase cairan
serebrospinal
10. monitor efek stimulus
T:
1. ambilsampel drainase cairan
serebrospinal.
2. kalibrasi transduser.
3. pertahankan sterilitas system
pemantauan .
4. pertahankan posisi kepala dan

6
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

leher netral.
5. dokumentasikan hasil
pemantauan,jika perlu.
6. atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien.
7. doumentasi hasil pemantauan.
E:
1. jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan.
2 Gangguan Setelah dilakukan O:
mobilitas fisik pengkajian selama 1 x 24 1. Identifikasi adanya nyeri atau
berhubungan jam didapatkan hasil : keluhan fisik lainnya
dengan 1. pergerakan 2. Identifikasi toleransi fisik
neuromukuler ekstremitas melakukan pergerakan
meningkat. 3. Monitor frekuensi jantung dan
2. Kekuatan otot tekanan darah sebelum
meningkat. memulai mobilisasi
3. Nyeri menurun. 4. Monitor kondisi umum selama
4. Kecemasan menurun. melakukan mobilisasi
T:
1. Fasilitasi aktivitas mobilitas
dengan alat bantu
2. Fasilitasi melakukan
pergerakan
3. Libatkan kelurga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan.
E:
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
2. Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
3. Anjurkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis.
duduk ditempat tidur).
K:
Konsultasi kesehatan
3 Gangguan Setelah dilakukan O:
menelan pengkajian 1x24 jam di 1. Periksa posisi NGT dengan
berhubungan dapatkan hasil: memeriksa residu lambung atau
dengan 1. reflek menelan mengakultasi hembusan udara
gangguan saraf meningkat 2. Monitor tetesan makanan pada
cranial 2. kemampuan pompa setiap jam
mengunyah 3. Monitor rasa penuh,mual,dan
meningkat muntah.
3. batuk menurun- 4. Monitor residu lambung tiap 4-
gelisah menurun 6 jam selama 24 jam pertama,
4. muntah menurun kemudian tiap 8 jam selama
5. penerimaanmakanan pemberian makan via
membaik enteral,jika perlu

7
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

5. Monitor pola buang air besar

setiap 4-8 jam,jia perlu
T:
1. Gunakan teknik bersih dalam
pemberian makanan via selang
2. Berikan tanda pada selang
untuk mempertahankan lokasi
yang tepat
3. Tinggikan kepala tempat tidur
30-45 derajat selama pemberian
makan
4. Irigasi selang dengan 30 ml air
setiap 4-6 jam selama
pemberian makan dan setelah
pemberian makan intermitan
5. Hindari pemberian makan lewat
selang 1 jam sebelum prosedur
atau pemindahan pasien
6. Hindari pemberianmakan jika
residu lebih dari 150 cc atau
lebih dari 100-200 persen dari
jumlah makanan taip jam.
E:
1. Jelaskan tujuan dan langkah-
langkah prosedur
K:
1. Kolaborasi pemberian sinar X
untuk konfirmasi posisi selang,jika
perlu
2. Kolaborasi pemilihan jenis dan
jumlah makanan enteral
4 Konstipasi setelah dilakukan O:
berhungan pengajian 1x24 jam di 1. Pemeriksa tanda dan gejela
dengan dapatkan hasil: konstipasi
kurangnya 1. tingkat kesadaran 2. pemeriksaan pergerakan usus,
aktifitas fisik meningkat karateristik fases
2. memori jangka 3. identifiasi faktor resiko
panjang meningat konstipasi (mis:obat-obatan,
3. memori jangka tirah baring, dan diet rendah
pendek meningkat serat)
4. perilaku halusinasi 4. monitor tanda dan gejala
menurun rupture usus dan peritonitis.
5. gelisah menurun T:
6. fungsi otak 1. anjuran diet tinggi serat
membaik. 2. lakukan masase abdomen,jika
perlu
3. lakukan evakuasi fases secara
manual
4. berikan enema atau irigasi,jika
perlu

8
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

E:
1. jelaskan etiologi masalah dan
alasan tindakan
2. anjurkan peningkatan asupan
cairan-latih buang air besar
secara teratur
3. anjurkan cara mengatasi
konstipasi.
K:
1. kolaborasi dengan tim medis
tentang penurunan/peningkatan
freuensi usus
2. kolaborasi penggunaan obat
pencahar,jika perlu
5 Defisit Setelah dilakukan O:
perawatan diri pengkajian selama 1x24 1. identifikasi usia dan budaya
berhubungan jam di dapatkan hasil: dalam membantu
dengan 1. kemampuan makan kebersihan diri
kelemahan meningkat 2. identifikasi jenis bantuan
neuromuskuler. 2. mempertahankan yang di butuhkan
kebersihanmulut 3. monitor kebersihan tubuh
3. minat melakukan 4. monitor integritas kulit
perawatan diri T:
meningkat 1. sediakan peralatan mandi-
sediakan lingkungan yang
aman dan nyaman
2. fasilitas menggosok
gigi,sesuai kebutuhan
3. fasilitas mandi,sesuai
kebutuhan
4. pertahankan kebiasaan
kebersihan diri
5. berikan bantuan sesu ai
tingkat kemandirian.
E:
1. Jelaskan manfaat mandi dan
dampak tidak mandi
terhadap kesehatan
2. ajarkan kepada keluarga
cara memandikan pasien
6 Hambatan Setelah dilakukan O:
komunikasi pengkajian selama 1x24 1. monitor kecepatan,tekanan,
verbal jam di dapatkan hasil kuantitasvolume,dan diksi
berhubungan sebagai berikut: bicara
dengan 1. kemampuan 2. monitor proses
gangguan saraf berbicara koknitif,anatomis dan
cranial meningkat fisiologis yang berkaitan
2. kemampuan dengan
mendengar bicara(mis,memori,pendeng
meningkat aran dan bahasa)

9
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

3. kesesuaian 3. monitor frustasi,marah

ekspresi depresi atau hal lain yang
wajah/tubuh mengganggu bicara
meningkat 4. identifikasi perilaku
4. kontak mata emosional dan fisik sebagai
meningkat bentuk komunikasi.
5. pemahaman T:
komunikasi 1. gunakan metode
membaik komunikasi alternative
2. sesuaikan gaya komunikasi
dengan kebutuhan (mis,
berdiri di depan pasien
dengarkan secara seksama)
3. modifikasi lingkungan
untuk meminimalkan
bantuan
4. ulangi apa yang di
sampaikan pasien
5. berikan dukungan
psikologis
6. gunakan juru bicara,jika
perlu
E:
1. anjurkan berbicara perlahan
2. ajarkan pasien dan keluarga
proses
kognitif,anatomis,dan
fisiologisyang berhubungan
dengan kemampuan
berbicara.
k:
1. rujuk ke ahli patologi bicara
atau terapis
7 Kurangnya Setelah dilakukan O:
pengetahuan pengkajian selama 1x24 1. identifikasi kesiapan dan
jam di dapatkan hasil kemampuan menerima
sebagai berikut: informasi
1. perilaku sesuia 2. identifikasi faktor-faktor
anjuran yang dapat meningkatkan
meningkat dan menurunkan motivasi
2. verbalisasi minat dan menurunkan motivasi
dalam belajar perilaku hidup bersih dan
meningkat sehat
3. kemampuan T:
menjelaskan 1. sediakan materi dan media
pengetahuan pendidikan esehatan
tentang suatu 2. jadwalkan pendidikan
topic meningkat esehatan sesuai kesepakatan
4. perilaku sesuai 3. berikan kesempatan untuk
dengan bertanya

10
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

pengetahuan E:
meningkat. 1. jelaskan faktor risiko yang
5. pertanyaan dapat mempengaruhi
tentang masalah kesehatan.
yang di hadapi 2. ajarkan perilaku hidup
menurun. bersih dan sehat
6. persepsi yang 3. ajarkan strategi yang dapat
keliru terhadap digunakan untuk
masalah menurun meningkatkan perilaku
7. menjalani hidup bersih dan sehat
pemeriksaan
yang tidak tepat
menurun.

11
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

B. CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN

STROKE
1. Pengkajian
a. Identitas klien
Nama : Ny. M.S
Umur : 53 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : kuningan
No. Reg : 513514
dx. medis : Stroke Hemoragik
Tgl. Pengkajian : selasa, 16 Juni 2021
Tgl. MRS : Selasa, 16 juni 2021
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. P.S
Umur : 55 tahun
Alamat : kuningan
Hubungan dengan klien : suami

b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Keluarga Ny. M.S mengatakan anggota bada Ny. M.S bagian kiri
dan kanan mengalami mati rasa dan sulit untuk berbicara.
2) Riwayat penyakit sekarang
Ny. M.S jatuh di kamar mandi saat mencuci pakaian 1 bulan lalu,
5 hari kemudian dirujuk ke Puskesmas Masape dan 7 hari Kemudian
dirujuk ke Rumah Sakit Apoi, kemudian 10 hari kemudian dirujuk ke
kalabahi baru dirujuk ke RSUD 45 kuningan. Saat dikaji pasien hanya
terbaring di tempat tidur, sulit bergerak karena mati rasa kedua anggota
gerak badan, sulit bicara, sesak nafas tetapi tidak bisa mengeluarkan
secret, terpasang NGT dan DC.

12
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

3) Riwayat penyakit dahulu

Keluarga Ny. M.S mengatakan Ny. M.S pernah mengalami
riwayat hipertensi 1 bulan lalu.
4) Riwayat penyakit keluarga
Genogram

Keterangan
:
: pasien
: perempuan
: laki laki
: yang sudah meninggal
-------- :tinggal serumah
Ny. M.S adalah anak pertama dari 6 bersaudara dan mempunyai 7
anak. Saudara ketiga Ny. M.S mempunyai riwayat Hipertensi, begitu
juga dengan anak pertama Ny. M.S mempunyai riwayat Hipertensi.
Tanda – tanda vital : TD : 118/75 mmHg, Nadi : 64 x/menit,
Suhu : 36,8 ℃, RR : 23 x/Menit.

c. Pengkajian primer
1) Airways (jalan nafas)
Sumbatan : Tidak ada sumbatan pada jalan nafas.
() benda asing () bronscospasme
() darah () sputum () lendir

13
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

() lain-lain sebutkan :

2) Breathing (pernafasan)
Sesak dengan : pasien tidak mengeluh sesak nafas
() aktivitas () tanpa aktivitas (√) terpasang O2 lpm / nasal
kanul () menggunakan otot tambahan
Frekuensi : 23 x/menit
Irama : (√) teratur () tidak teratur
Kedalaman : (√) dalam () dangkal
Reflek batuk : () ada (√) tidak ada
Batuk : tidak ada batuk
() produktif (√) non produktif
Sputum : () ada (√) tidak
Warna : -
Konsistensi : -
Bunyi nafas : (√) ronchi () creakles
BGA : -

3) Circulation
a) Sirkulasi perifer
Nadi : 64 x/menit
Irama : (√) teratur () tidak
Denyut : () lemah () kuat (√) tidak kuat
TD : 118/75 mmHg
Ekstremitas : (√) hangat () dingin
Warna kulit : () cyanosis (√) pucat () kemerahan
Nyeri Dada : tidak ada nyeri dada
() Ada (√) tidak
Karakteristik nyeri dada : tidak ada nyeri dada
() menetap () menyebar
() seperti ditusuk-tusuk

14
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

() seperti ditimpa benda berat

Capillary refill : Normal
(√)< 3 detik ()> 3 detik
Edema : tidak ada edema
() ya (√) tidak
Lokasi edema : tidak ada edema
() muka () tangan () tungkai () anasarka
b) Fluid (cairan dan elektrolit)
(1) Cairan
Turgor kulit
(√) <3detik () >3detik
(√) baik () sedang () jelek
(2) Mukosa Mulut
(√) Lembab () kering
(3) Kebutuhan nutrisi :
Oral : terpasang NGT (mlp 6x200cc), parenteral : terpasang
infuse Nacl 0,9% 20tpm.
(4) Eliminasi :
BAK : terpasang DC (100cc/6jam)
Jumlah : 600cc
() banyak () sedikit (√) sedang
Warna :
(√) kuning jernih () kuning kental () merah
() putih
Rasa sakit saat BAK :
() ya (√) tidak
Keluhan sakit pinggang :
() ya (√) tidak
BAB : 1-2 x/hari
Diare : tidak diare
Bising usus : 20x/menit

15
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

(5) Intoksikasi : tidak ada intoksikasi

4) Disability
Tingkat kesadaran :
() CM (√) Apatis () somnolent () sopor () soporcoma () coma
Pupil : (√) isokor ()miosis ()anisokor ()midriasi ()pin poin
Reaksi terhadap cahaya : pupil bereaksi terhadap cahaya
Kanan (√)positif ()Negatif
Kiri (√)positif ()Negatif
GCS : E : 3 M:5 V:3
Jumlah : 11

d. Pengkajian sekunder
1) Musculoskeletal / Neurosensoril
(-) spasme otot
(-) vulnsu, kerusakan jarring
(-) krepitasi
(-) fraktur
(-) dislokasi
(-) kekuatan
( ) kekuatan otot :
2 1
2 1
2) integument : () vulnus : - () Luka bakar : -
3) psikologis :
- ketegangan meningkat (-)
- focus pada diri sendiri (-)
- kurang pengetahuan (-)

16
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

e. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
a) Rambut : Rambut pasien keseluruhannya beruban, kepala tampak
berminyak dan tidak ada nyeri tekan pada kulit kepala.
b) Mata : Simetris kiri dan kanan ,pupil pasien tampak isokor diameter
2mm, mata pasien tampak bersih dan konjungtifa anemis.
c) Telinga : Simetris kiri kanan, telinga pasien normal tidak ada pakai
alat bantu dengar,dan telinga pasien tampak bersih, tidak ada
pembengkakan atau nyeri tekan pada telinga pasien.
d) Hidung : Hidung pasien tampak bersih, hidung pasien tampak
terpasang oksigen 2 liter/menit dan terpasang NGT pada hidung
sebelah kiri.
e) Mulut dan gigi : Mulut pasien tampak kering dan mulut pasien tampak
pencong sebelah kiri.Gigi pasien tampa kotor,gigi tidak lengkap dan
terdapat caries gigi
2) Leher
Dileher pasien tidak ada pembengkakan tiroid dan tidak ada nyeri tekan
atau lesi.
3) Thorax
a) Paru-Paru
I : Pergerakan dinding dada kiri dan kanan sama,tidak ada lesi.
P : Tidak ada nyeri tekan pada dada klien,tidak ada penurunan maupun
peningkatan getaran antara paru kanan dan kiri.
P : Terdengar sonor.
A : Suara nafas Vesikuler. Tidak ada nafas tambahan
b) Jantung
I : Dada simetris kiri dan kanan,tidak ada pembengkakan sekitar dada.
P : Tidak ada nyeri tekan sekitar dada.
P : Terdengar redup
A : Suara jantung normal 1 lup, 2dub

17
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

4) Abdomen
I : Perut pasien tampak datar dan simetris, warna kulit sawo matang ,tidak
ada pembengkakan dan lesi pada perut klien.
P : Tidak ada nyeri tekan pada perut pasien.
P : tympani
A : Bising usus (+) 8 kali/menit.
5) Punggung
I : Tidak terdapat luka atau jejas pada punggung,dan tidak kelainan pada
tulang punggung klien.
6) Ekstremitas
Atas : Pada ekstremitas atas pasien tampak terpasang infus RL 8
jam/kolov di tangan sebelah kanan,tidak ada nyeri tekan pada ekstremitas
bagian atas.
Bawah : simetris kiri dan kanan tidak ada luka lecet dan nyeri tekan pada
ekstremitas bawah.
c) Kekuatan Otot

d) Reflek Babinski : ekstremitas : tungkai bawah sebelah kiri psotif.

7) Genetalia
Pasien tampak terpasang kateter, dan pasien menggunakan Pempers
dengan ukuran L
8) Intigumen
Tidak ada lesi pada kulit klien,dan kulit klien berwarna sawo matang.
9) Pemeriksaan Nervus
a) Olfaktori
Pada saat dilakukan pengkajian klien mampu membedakan bau dengan
baik
b) Optikus

18
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan pandangan agak

kabur dan menggunakan kaca mata di rumah.Post OP katarak mata
sebelah kiri satu bulan lalu.
c) Okulomotorius,Abdusen dan Trochlearis
Pada saat dilakukan pengkajian klien mampu melakukannya dengan
baik.
d) Trigeminus
Pada saat dilakukan pengkajian pasien tidak mampu melakukannya
dengan baik
e) Fasialis
Pada saat dilakukan pengkajian ekspresi wajah pasien tampak
terganggu
f) Vestibulocochlearis
Pada saat dilakukan pengajian klien mampu mendengarnya dengan
baik.
g) Glosofaringeus
Pada saat dilakukan pengkajian klien mampu membedakan rasa
dengan baik.
h) Vagus
Pada saat dilakukan pengkajian klien tampak terpasang NGT.
i) Aksesorisa.
Pada saat dilakukan pengkajian bagian kiri bahu klien tidak mampu
melakukan karna lemah tubuh sebelah kiri.
j) Hipoglasus
Pada saat dilakukan pengkajian klien tidak mampu melakuannya.

19
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

f. Data Biologis
Aktivitas Sehat Sakit
Makanan dan minuman
Makanan
1. Menu Nasi, ikan nila Makanan cair (NGT)
2. Porsi 3x1 sehari 300 cc
3. Makanan kesukaan Ikan nila Susu
4. Pantangan Kacang-kacangan Kacang-kacangan
Minuman
1. Jumlah 8 gelas/hari 2-4 gelas/ hari
2. Minumam kesukaan The manis Air putih
3. Pantangan Tidak ada Tidak ada
Eliminasi
BAB
1. frekuensi 1x sehari Belum BAB sejak 4 hari
2. warna Kuning yang lalu karena kurang
3. bau Khas aktivitas.
4. konsistensi Padat
BAK
1. frekuensi 4x sehari Terpasang kateter
2. warna Kuning Kuning pekat
3. bau Khas Khas
(Output ±250 cc)
Istirahat dan tidur
1. waktu tidur Malam hari Siang dan malam hari
2. lama tidur ± 8 jam ± 6 jam
3. kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
Personal Hygiene
1. mandi 2x sehari 1x sehari (di lap)
2. cuci rambut 2x sehari 1x2 hari
3. gosok gigi 2x sehari -
4. potong kuku 1x seminggu Kuku klien panjang dan
kotor.

g. Riwayat Alergi
Keluarga pasien menyatakan klien tidak memiliki riwayat alergi
makanan dan obat-obatan.

20
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

h. Data Psikologis
keluarga berharap pasien cepat sembuh dan kembali kerumah agar bisa
berkumpul dengan keluarga.

i. Data Sosial dan Ekonomi

Pada saat sehat pasien selalu mengikuti kegiatan social serta
keagamaan yang ada di lingkungannya dan menjadi tulang punggung
keluarganya. Setelah pasien sakit pasien tidak mampu lagi untuk menafkahi
keluarganya karena tubuh pasien terbaring lemah.

j. Data Spiritual
Pada saat sehat pasien menyatakan shalat lima waktu sehari semalam.
Pasien mengatakan dirinya seorang muslim dan berkepercayaan kepada
ALLAH SWT, dan pada saat sakit klien sekarang melakukan shalat di tempat
tidur serta berdoa agar cepat sembuh.

k. Pemeriksaan penunjang
Tanggal Jenis Nilai Normal Hasil Interpreta
Pemeriksaan Pemeriksaan si
16 juni 2021 Jumlah eritrosit (4,36-4,46) 3,17 10ᶺ6/ul
Hematocrit (37,6-47,6) 23,5 %
Neutrophil (50-70) 83,2 %
Limfosit (20-40) 7,4 %
Jumlah (1,50-7,00) 9,30 10ᶺ3/ul
neutrophil (12,0-16,0) 12,0 g/dl
Hemoglobin (4,0-10,0) 9,29 10ᶺ3/ul
Jumlah leukosit 1,120-12 1.260 Mmol/L
Calcium ion

21
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

l. Terapi / tindakan kolaborasi

Nama Dosis Rute Waktu Indikasi
terapi
Infus Nacl 500 ml/ 8 IV 07.00 Meningkatkan metabolic nitrogen
jam (20 yaitu ureum dan kreatinin serta
tpm) gangguan keseimbangan cairan
dan elektrolit.
Piracetam 3x3 gr IV 07.00 Meningkatkan kemampuan
kognitif tanpa menimbulkan
rangsangan pada otak.
Aspilet 1x1 tab PO 07.00 Pengobatan tambahan pada saat
pasca stroke.
Amplodipin 3 x 10 PO 07.00 Penurun darah tinggi.
mg
Candesartan 3x8 mg PO 07.00 Mengobati tekanan darah tinggi
(hipertensi) pada otak.
Neurodex 3x1 tab PO 07.00 Suplemen vitamin B kompleks.
Simvastatin 3x20 mg PO 07.00 Membantu menurunkan kolesterol
dan lemak jahat (seperti LDL,
trigliserida) dan meningkatkan
kolesterol baik (HDL) dalam
darah.

2. Analisa Data
No Diagnosa Keperawatan Etiologi Masalah
1 DS : Infark jaringan otak Ketidak efektifan
- Keluarga mengatakan bicara perfusi jaringan
kurang jelas. otak.
- Keluarga mengatakan
aktivitas dilakukan di tempat
tidur.
DO :
- Pasien tampak pergerakan
terbatas.
- Pasien tampak semua
aktivitas dibantu keluarga.

22
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

- Pasien tampak lemah sisi

tubuh sebelah kiri
- Pasien tampak susah
beraktifitas .
- Pasien tampak sendi kaku
- Pasien tampak berbicara
kurang jelas atau pelo
- Pasien tampak susah
menggerakan tangan kiri
dan kaki kiri.
- Pasien tampak belum BAB
sejak 4 hari yang lalu.
- Saat pengkajian TTV klien :
TD : 118/75 mmHg
Suhu : 36,8˚C
Nadi : 64 kali/menit
Pernafasan : 23 kali/menit .
- tampak kekuatan otot
- GCS : 11 Delirium
(E3,M5,V3).
- Pasien tampak saraf
vagus,trigeminus dan
hipoglasus terganggu.
- Lidah tampak pencong atau
miring ke kiri.
-HGB : 17.1g/dL
-HCT : 50.6%
2 DS : Neuromuskuler Gangguan
- Keluarga mengatakan semua mobilitas fisik.
aktifitas di bantu.
- Keluarga mengatakan pasien
susah bergerak.
- Pasien mengatakan tangan
dan kaki kiri susah untuk di
gerakan.
DO :
- Pasien tampak aktifitas di
bantu keluarga.
- Pasien tampak terbaring
lemah di tempat tidur.

23
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

- Pasien tampak gerak terbatas

- Kekuatan otot
- Pasien tampak sendi kaku
3 DS : Gangguan saraf cranial Gangguan
- Keluarga mengatakan pasien menelam
makan lewat selang.
DO :
- Pasien tampak terpasang NGT
- Pasien tampak saraf
vagus,hipoglasus dan
trigeminus terganggu

3. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan infark
jaringan otak.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
neuromuskuler.
3. Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan saraf cranial.

4. Intervensi Keperawatan
No SDKI SLKI SIKI
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan pengkajian O:
perfusi jaringan selama 1x24 jam didapatkan 1. identifikasi peningkantan
b/d infark otak kriteria hasil : tekanan intracranial.
- Tingkat kesadaran 2. monitor peningkatan TD.
meningkat. 3. monitor penurunan frekuensi
- Gelisah menurun. jantung
- Tekanan darah 4. monitor ireguleritas irama nafas
membaik. 5. monitor penurunan tingkat
kesadaran.
6. monitor perlambatan atau
ketidak simetrisan respon pupil.
7. monitor kadar CO2 dan
pertahankan dalam rentang yang
diindikasikan
8. monitor tekanan perfusi serebral
9. monitor jumlah kecepatan, dan
karakteristik, drainase cairan
serebrospinal
10. monitor efek stimulus

24
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

T:
1. ambil sampel drainase cairan
serebrospinal.
2. kalibrasi transduser.
3. pertahankan sterilitas system
pemantauan .
4. pertahankan posisi kepala dan
5. dokumentasikan hasil
pemantauan, jika perlu.
6. atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien.
7. doumentasi hasil pemantauan.
E:
1. jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan.
2 Gangguan Setelah dilakukan pengkajian O:
mobilitas fisik b/d selama 1x24 jam didapatkan 1. Identifikasi adanya nyeri atau
kelemahan hasil : keluhan fisik lainnya
neuromuskuler - pergerakan ekstremitas 2. Identifikasi toleransi fisik
meningkat. melakukan pergerakan
- Kekuatan otot meningkat. 3. Monitor frekuensi jantung dan
- Nyeri menurun. tekanan darah sebelum memulai
- Kecemasan menurun. mobilisasi
4. Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
T:
1. Fasilitasi aktivitas mobilitas
dengan alat bantu
2. Fasilitasi melakukan pergerakan
3. Libatkan kelurga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
E:
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
2. Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
3. Anjurkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis.
duduk ditempat tidur).
K:
1. Konsultasi kesehatan
3 Gangguan Setelah dilakukan pengkajian O:
menelan b/d 1x24 jam didapatkan hasil : 1. Periksa posisi NGT dengan
kelemahan - Reflex menelan meningkat. memeriksa residu lambung atau
neuromuskuler - Batuk menurun. mengakultasi hembusan udara
- Gelisah menurun. 2. Monitor tetesan makanan pada
- Muntah menurun. pompa setiap jam
- Penerimaan makanan 3. Monitor rasa penuh,mual,dan
membaik. muntah.

25
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

4. Monitor residu lambung tiap 4-

6 jam selama 24 jam pertama,
kemudian tiap 8 jam selama
pemberian makan via
enteral,jika perlu
5. Monitor pola buang air besar
setiap 4-8 jam,jia perlu
T:
1. Gunakan teknik bersih dalam
pemberian makanan via selang
2. Berikan tanda pada selang
untuk mempertahankan lokasi
yang tepat
3. Tinggikan kepala tempat tidur
30-45 derajat selama pemberian
makan
4. Irigasi selang dengan 30 ml air
setiap 4-6 jam selama
pemberian makan dan setelah
pemberian makan intermitan
5. Hindari pemberian makan lewat
selang 1 jam sebelum prosedur
atau pemindahan pasien
6. Hindari pemberian makan jika
residu lebih dari 150 cc atau
lebih dari 100-200 persen dari
jumlah makanan taip jam
E:
1. Jelaskan tujuan dan langkah-
langkah prosedur
K:
1. Kolaborasi pemberian sinar X
untuk konfirmasi posisi selang,
jika perlu
2. Kolaborasi pemilihan jenis dan
jumlah makanan enteral

5. Implemasi dan Evaluasi Keperawatan

No Hari / Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
tanggal keperawatan
1 16 juni Ketidakefektif O: S:
2021 an perfusi 1. memonitor Pasien mengatakan kepala
jaringan peningkatan TD. sakit
serebral b/d 2. memonitor O:
infark otak ireguleritas irama - Pasien tampak semua
nafas aktifitas di bantu
3. memonitor keluarga

26
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

penurunan tingkat - TD : 118/75 mmHg

kesadaran. - Suhu:36,8C
4. memonitor - Nadi: 64 kali/menit
perlambatan atau - Pernafasan 23 kali/menit.
ketidak simetrisan - Irama nafas vesikuler
respon pupil. (normal).
T: - Pupil isokor.
1. mempertahankan - HGB : 17.1g/dL
posisi kepala dan - HCT : 50.6% -Pupil
leher netral. isokor diameter 2mm.
2. mendokumentasik A:
an hasil ketidak efektifan perfusi
pemantauan. jaringan serebral.
3. mengatur interval P : intervensi dilanjutkan.
pemantauan sesuai I:
kondisi pasien. O:
4. mendoumentasi - memonitor
hasil pemantauan. peningkatan TD.
E: - memonitor
1. menjelaskan tujuan ireguleritas irama
dan prosedur nafas
pemantauan - memonitor
penurunan tingkat
kesadaran.
- memonitor
perlambatan atau
ketidak simetrisan
respon pupil.
- memonitor tekanan
perfusi serebral
- memonitor efek
stimulus
T:
- mempertahankan
sterilitas system
pemantauan .
- mempertahankan
posisi kepala dan
leher netral.
- mengatur interval
pemantauan sesuai
kondisi pasien.
- mendoumentasi
hasil pemantauan.
E:
- menjelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
E:
Masalah belum teratasi.

27
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

R:
Intervensi dilanjutkan.
2 16 juni Gangguan O: S:
2021 mobilitas fisik - mengidentifikasi - Pasien mengatakan kaki
b/d kelemahan adanya nyeri atau nyeri saat di lipat
neuromuskuler keluhan fisik - Keluarga mengatakan
lainnya pasien susah bergerak.
- mengidentifikasi - Keluarga mengatakan
toleransi fisik pasien susah beraktifitas.
melakukan O:
pergerakan - Pasien tampak semua
- memonitor aktifitas di bantu
frekuensi jantung Keluarga.
dan tekanan darah - Pasien taampak susah
sebelum memulai bergerak.
mobilisasi - Pasien tampak lemah
- memonitor kondisi tubuh sisi sebelah kiri.
umum selama - Kekuatan otot
melakukan - Reflek babinski positif
mobilisasi A:
T: Gangguan mobilitas fisik.
- memfasilitasi P:
aktivitas mobilitas Intervensi dilanjutkan.
dengan alat bantu I:
- memfasilitasi O:
melakukan - mengidentifikasi adanya
pergerakan. nyeri atau keluhan fisik
- Melibatkan lainnya
keluarga untuk - mengidentifikasi
membantu pasien toleransi fisik melakukan
dalam pergerakan
meningkatkan - memonitor frekuensi
pergerakan. jantung dan tekanan
E: darah sebelum memulai
- menjelaskan tujuan mobilisasi
dan prosedur - memonitor kondisi
mobilisasi umum selama melakukan
- menganjurkan mobilisasi
melakukan T:
mobilisasi dini - memfasilitasi aktivitas
- menganjurkan mobilitas dengan alat
mobilisasi bantu
sederhana yang - memfasilitasi melakukan
harus dilakukan pergerakan
(mis. duduk - meliibatkan kelurga
ditempat tidur). untuk membantu pasien
K: dalam meningkatkan
- mengkonsultasi pergerakan
kesehatan E:
- menjelaskan tujuan dan

28
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

prosedur mobilisasi
- menganjurkan melakukan
mobilisasi dini
- menganjurkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. duduk
ditempat tidur).
K:
- mengkonsultasi
kesehatan.
E:
Masalah belum teratasi.
R:
Lanjutkan intervensi.
3 16 juni Gangguan O: S:
2021 menelan b/d - memperiksa posisi Keluarga mengatakan klien
kelemahan NGT . hanya minum susu melalui
neuromuskuler - memonitor tetesan NGT
makanan pada O:
pompa setiap jam Pasien tampak terpasang
- memonitor rasa NGT. - Pasien tampak saraf
penuh,mual,dan vagus dan hipoglasus
muntah. terganggu
- memonitor pola A:
buang air besar Gangguan menelan
setiap 4-8 jam. P:
T: Intervensi dilanjutkan.
- menggunakan I:
teknik bersih O:
dalam pemberian - memperiksa posisi NGT
makanan via dengan memeriksa residu
selang lambung atau
- memberikan tanda mengakultasi hembusan
pada selang untuk udara
mempertahankan - memonitor tetesan
lokasi yang tepat makanan pada pompa
- meninggikan setiap jam
kepala tempat tidur - memonitor rasa
30-45 derajat penuh,mual,dan muntah.
selama pemberian T :
makan - menggunakan teknik
- mengirigasi selang bersih dalam pemberian
dengan 30 ml air makanan via selang
setiap 4-6 jam - meninggikan kepala
selama pemberian tempat tidur 30-45
makan dan setelah derajat selama pemberian
pemberian makan makan
intermitan - mengirigasi selang
- menghindari dengan 30 ml air setiap
pemberian makan 4-6 jam selama

29
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

lewat selang 1 jam pemberian makan dan

sebelum prosedur setelah pemberian makan
atau pemindahan intermitan
pasien E:
- menghindari - menjelaskan tujuan dan
pemberian makan langkahlangkah prosedur
jika residu lebih K:
dari 150 cc atau - mengkolaborasi
lebih dari 100- 200 pemilihan jenis dan
persen dari jumlah jumlah makanan enteral.
makanan taip jam E:
E: Masalah belum teratasi
- menjelaskan tujuan R :
dan langkah- intervensi dilanjutkan.
langkah prosedur
K:
- Mengkolaborasi
pemilihan jenis
dan jumlah
makanan entera
1 17 juni Ketidakefektif O: S:
2021 an perfusi - identifikasi Pasien mengatakan kepala
jaringan peningkantan sakit
serebral b/d tekanan O:
infark otak. intracranial. - Pasien tampak semua
- monitor aktifitas di bantu
peningkatan TD. keluarga
- monitor penurunan - TD : 120/80 mmHg
frekuensi jantung - Suhu:36,5C
- monitor - Nadi: 70 kali/menit
ireguleritas irama - Pernafasan 22 kali/menit.
nafas - Irama nafas
- monitor penurunan vesikuler(normal).
tingkat kesadaran. - Pupil isokor.
- monitor - HGB : 16.1g/dL
perlambatan atau - HCT : 50.5%
ketidak simetrisan - Pupil isokor diameter
respon pupil. 2mm.
- monitor kadar A:
CO2 dan Masalah belum teratasi.
pertahankan dalam P :
rentang yang intervensi dilanjutkan.
diindikasikan. I:
- monitor tekanan O:
perfusi serebral - memonitor peningkatan
- monitor jumlah TD.
kecepatan,dan - memonitor ireguleritas
karakteristik,draina irama nafas
se cairan - memonitor penurunan
serebrospinal tingkat kesadaran.

30
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

- monitor efek - memonitor perlambatan

stimulus atau ketidak simetrisan
T: respon pupil.
- ambil sampel - memonitor kadar CO2
drainase cairan dan pertahankan dalam
serebrospinal. rentang yang
- kalibrasi diindikasikan
transduser. - memonitor efek stimulus
- pertahankan T:
sterilitas system - mempertahankan
pemantauan . sterilitas system
- pertahankan posisi pemantauan .
kepala dan leher - mempertahankan posisi
netral. kepala dan leher netral.
- dokumentasikan - mengatur interval
hasil pemantauan sesuai
pemantauan,jika kondisi pasien.
perlu. - mendoumentasi hasil
- atur interval pemantauan.
pemantauan sesuai E:
kondisi pasien. - menjelaskan tujuan dan
- doumentasi hasil prosedur pemantauan.
pemantauan. I:
E: masalah teratasi sebagian.
- jelaskan tujuan dan R:
prosedur intervensi dilanjutkan
pemantauan.
2 17 juni Gangguan O: S:
2021 mobilitas fisik - mengidentifikasi - Pasien mengatakan kaki
b/d kelemahan adanya nyeri atau nyeri saat di lipat
neuromuskuler keluhan fisik - Keluarga mengatakan
lainnya pasien susah bergerak.
- mengidentifikasi - Keluarga mengatakan
toleransi fisik pasien susah beraktifitas.
melakukan O:
pergerakan - Pasien tampak semua
- memonitor aktifitas di bantu
frekuensi jantung Keluarga.
dan tekanan darah - Pasien taampak susah
sebelum memulai bergerak.
mobilisasi - Pasien tampak lemah
- memonitor kondisi tubuh sisi sebelah kiri.
umum selama - Kekuatan otot
melakukan - Reflek babinski positif
mobilisasi A:
T: Gangguan imobilitas fisik P :
- memfasilitasi Intervensi dilanjutkan.
aktivitas mobilitas I:
dengan alat bantu O:
- memfasilitasi - mengidentifikasi adanya

31
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

melakukan nyeri atau keluhan fisik

pergerakan lainnya
- meliibatkan - mengidentifikasi
kelurga untuk toleransi fisik melakukan
membantu pasien pergerakan
dalam - memonitor frekuensi
meningkatkan jantung dan tekanan
pergerakan darah sebelum memulai
E: mobilisasi
- menjelaskan tujuan - memonitor kondisi
dan prosedur umum selama melakukan
mobilisasi mobilisasi
- menganjurkan T:
melakukan - memfasilitasi aktivitas
mobilisasi dini mobilitas dengan alat
- menganjurkan bantu
mobilisasi - memfasilitasi melakukan
sederhana yang pergerakan
harus dilakukan - meliibatkan kelurga
(mis. duduk untuk membantu pasien
ditempat tidur). dalam meningkatkan
K: pergerakan
- mengkonsultasi E:
kesehatan - menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- menganjurkan melakukan
mobilisasi dini
- menganjurkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. duduk
ditempat tidur).
K:
- mengkonsultasi
kesehatan
E:
Masalah teratasi sebagian.
R:
Intervensi dilanjutkan.
3 17 juni Gangguan O: S:
2021 menelan b/d - memperiksa posisi Keluarga mengatakan klien
kelemahan NGT dengan hanya minum susu melalui
neuromuskuler memeriksa residu NGT
. lambung atau O:
mengakultasi Pasien tampak terpasang
hembusan udara NGT. Pasien tampak saraf
- memonitor tetesan vagus dan hipoglasus
makanan pada terganggu
pompa setiap jam A:
- memonitor rasa Masalah teratasi klien sudah
penuh,mual,dan mulai makan melalui oral

32
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

muntah. secara perlahan.

- memonitor residu P:
lambung tiap 4-6 Intervensi di hentikan.
jam selama 24 jam
pertama, kemudian
tiap 8 jam selama
pemberian makan
via enteral,jika
perlu
- memonitor pola
buang air besar
setiap 4-8 jam,jia
perlu
T:
- menggunakan
teknik bersih
dalam pemberian
makanan via
selang
- memberikan tanda
pada selang untuk
mempertahankan
lokasi yang tepat
- meninggikan
kepala tempat tidur
30-45 derajat
selama pemberian
makan
- mengirigasi selang
dengan 30 ml air
setiap 4-6 jam
selama pemberian
makan dan setelah
pemberian makan
intermitan
- menghindari
pemberian makan
lewat selang 1 jam
sebelum prosedur
atau pemindahan
pasien
- menghindari
pemberian makan
jika residu lebih
dari 150 cc atau
lebih dari 100- 200
persen dari jumlah
makanan taip jam
E:
- menjelaskan tujuan

33
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

dan langkah-
langkah prosedur
K:
- Mengkolaborasi
pemilihan jenis
dan jumlah
makanan enteral
1 18 juni Ketidakefektif O: S:
2021 an perfusi - identifikasi Pasien mengatakan kepala
jaringan peningkantan sakit
serebral b/d tekanan O:
infark otak. intracranial. - Pasien tampak semua
- monitor aktifitas di bantu
peningkatan TD. keluarga
- monitor penurunan - TD : 120/75 mmHg
frekuensi jantung - Suhu:36,2C
- monitor - Nadi: 70 kali/menit
ireguleritas irama - Pernafasan 22 kali/menit.
nafas - Irama nafas
- monitor penurunan vesikuler(normal).
tingkat kesadaran. - Pupil isokor.
- monitor - HGB : 16.1g/dL
perlambatan atau - HCT : 50.5%
ketidak simetrisan - Pupil isokor diameter
respon pupil. 2mm.
- monitor kadar A:
CO2 dan Masalah teratasi sebagian. P :
pertahankan dalam intervensi dilanjutkan.
rentang yang I:
diindikasikan O:
- monitor tekanan - memonitor peningkatan
perfusi serebral TD.
- monitor jumlah - memonitor ireguleritas
kecepatan,dan irama nafas
karakteristik,draina - memonitor penurunan
se cairan tingkat kesadaran.
serebrospinal - memonitor perlambatan
- monitor efek atau ketidak simetrisan
stimulus respon pupil.
T: - memonitor kadar CO2
- ambil sampel dan pertahankan dalam
drainase cairan rentang yang
serebrospinal. diindikasikan
- kalibrasi - memonitor efek stimulus
transduser. T:
- pertahankan - mempertahankan
sterilitas system sterilitas system
pemantauan . pemantauan .
- pertahankan posisi - mempertahankan posisi
kepala dan leher kepala dan leher netral.

34
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

netral. - mengatur interval

- dokumentasikan pemantauan sesuai
hasil kondisi pasien.
pemantauan,jika - mendoumentasi hasil
perlu. pemantauan.
- atur interval E:
pemantauan sesuai - menjelaskan tujuan dan
kondisi pasien. prosedur pemantauan.
- dokumentasi hasil
pemantauan.
E:
- jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauan.
2 18 juni Gangguan O: S:
2021 mobilitas - mengidentifikasi - Pasien mengatakan kaki
fisikh b/d adanya nyeri atau nyeri saat di lipat
kelemahan keluhan fisik - Keluarga mengatakan
neuromuskuler lainnya pasien susah bergerak.
. - mengidentifikasi - Keluarga mengatakan
toleransi fisik pasien susah beraktifitas.
melakukan O:
pergerakan - Pasien tampak semua
- memonitor aktifitas di bantu
frekuensi jantung Keluarga.
dan tekanan darah - Pasien taampak susah
sebelum memulai bergerak.
mobilisasi - Pasien tampak lemah
- memonitor kondisi tubuh sisi sebelah kiri.
umum selama - Kekuatan otot
melakukan - Reflek babinski positif
mobilisasi A:
T: Gangguan imobilitas fisik
- memfasilitasi P:
aktivitas mobilitas Intervensi dilanjutkan.
dengan alat bantu I:
- memfasilitasi O:
melakukan - mengidentifikasi adanya
pergerakan nyeri atau keluhan fisik
- meliibatkan lainnya
kelurga untuk - mengidentifikasi
membantu pasien toleransi fisik melakukan
dalam pergerakan
meningkatkan - memonitor frekuensi
pergerakan jantung dan tekanan
E: darah sebelum memulai
- menjelaskan tujuan mobilisasi
dan prosedur - memonitor kondisi
mobilisasi umum selama melakukan
- menganjurkan mobilisasi

35
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

melakukan T:
mobilisasi dini - memfasilitasi aktivitas
- menganjurkan mobilitas dengan alat
mobilisasi bantu
sederhana yang - memfasilitasi melakukan
harus dilakukan pergerakan
(mis. duduk - meliibatkan kelurga
ditempat tidur). untuk membantu pasien
K: dalam meningkatkan
- mengkonsultasi pergerakan
kesehatan E:
- menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- menganjurkan melakukan
mobilisasi dini
- menganjurkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. duduk
ditempat tidur).
K:
- mengkonsultasi
kesehatan
I:
Masalah teratasi sebagian.
R:
Intervensi dilanjutkan.
3 18 juni Gangguan O: S:
2021 menelan b/d - memperiksa posisi Keluarga mengatakan klien
kelemahan NGT dengan hanya minum susu melalui
neuromuskuler memeriksa residu NGT
. lambung atau O:
mengakultasi - Pasien tampak terpasang
hembusan udara NGT.
- memonitor tetesan - Pasien tampak saraf
makanan pada vagus dan hipoglasus
pompa setiap jam terganggu
- memonitor rasa A:
penuh,mual,dan Masalah teratasi klien sudah
muntah. mulai makan melalui oral
- memonitor residu secara perlahan.
lambung tiap 4-6 P:
jam selama 24 jam Intervensi di hentikan.
pertama, kemudian
tiap 8 jam selama
pemberian makan
via enteral,jika
perlu
- memonitor pola
buang air besar
setiap 4-8 jam,jia

36
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
2021

perlu
T:
- menggunakan
teknik bersih
dalam pemberian
makanan via
selang
- memberikan tanda
pada selang untuk
mempertahankan
lokasi yang tepat
- meninggikan
kepala tempat tidur
30-45 derajat
selama pemberian
makan
- mengirigasi selang
dengan 30 ml air
setiap 4-6 jam
selama pemberian
makan dan setelah
pemberian makan
intermitan
- menghindari
pemberian makan
lewat selang 1 jam
sebelum prosedur
atau pemindahan
pasien
- menghindari
pemberian makan
jika residu lebih
dari 150 cc atau
lebih dari 100- 200
persen dari jumlah
makanan taip jam
E:
- menjelaskan tujuan
dan langkah-
langkah prosedur
K:
- Mengkolaborasi
pemilihan jenis
dan jumlah
makanan enteral

37