I.

PENGKAJIAN
A. Data Umum
1. Nama KK :
2. Alamat :

3. No. Telepon :
4. Pekerjaan KK :
5. Pendidikan :
6. Komposisi Keluarga :
7. Genogram :
 8. Tipe Keluarga :

9. Suku Bangsa :

10. Agama dan Kepercayaan :

11. Status Sosial Ekonomi :

12. Aktivitas Rekreasi :

B. Riwayat & Tahap Perkembangan Keluarga

1. Tahap Perkembangan Keluarga saat ini :
2. Tahap Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi :

3. Riwayat Keluarga Inti :

 4. Riwayat Keluarga Sebelumnya :

C. Pengkajian Lingkungan
1. Karakteristik Rumah :
 2. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW :

3. Mobilitas Geografis Keluarga :

4. Perkumpulan Keluarga & Interaksi Dengan Masyarakat :

5. Sistem Pendukung Keliarga :

D. Struktur Keluarga
1. Pola Komunikasi Keluarga :

2. Struktur Kekuatan Keluarga :

3. Struktur Peran :
 4. Nilai / Norma Keluarga :

E. Fungsi Keluarga
1. Fungsi Afektif :

2. Fungsi Sosialisasi :

3. Fungsi Perawatan Kesehatan :

4. Fungsi Reproduksi :

5. Fungsi Ekonomi :
F. Stress & Koping Keluarga
1. Stressor Jangka Pendek dan Panjang :

2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor :

3. Strategi koping yang di gunakan :

4. Strategi adaptasi disfungsional :

5. Pemeriksaan Fisik ;
6. Harapan Keluarga :
 II. ANALISIS DATA

No. Data Masalah Etiologi

       
 III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No
Kriteria Score Bobot Hasil Pembenaran
.
Sifat Masalah :

1   1    

Kemungkinan
masalah dapat
2 diubah :   2    

Potensial masalah
untuk dicegah :
3   1    

Menonjolnya
masalah :
4   1    

Jumlah   5    
IV. PERENCANAAN

No PERENCANAAN
Diagnosa
. Tujuan Kriteria Intervensi
 

       
V. IMPLEMENTASI & EVALUASI
No
. Hari/Tanggal IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx