FORMULIR KEGIATAN SURVEY INVESTIGASI KONTAK TB PARU

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama :
NIK :
Umur :
Jenis Kelamin :
No Indeks Tb.03 :
Alamat :
Tgl Kunjungan :

II. Daftar Kontak

Hasil Skrining
Gejala
Gejala lain Faktor risiko
utama
Pernah
No Nama NIK Tempat tanggal lahir umur JK Alamat Berkering Demam
Batuk Lansia berobat
Sesak at malam meriang Ibu Pero
Batuk berdar DM > 60 Tb tapi
nafas hari tanpa >1 hamil kok
ah th tidak
kegiatan bulan
tuntas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 FORMULIR KEGIATAN INVESTIGASI KONTAK TB PARU

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama :
NIK :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No HP :

II. Daftar Kontak

Hasil Skrining Keterangan

Gejala Diberi Pot
Gejala lain
No Nama Umur NIK JK Alamat utama sputum
Batuk Sesak Berkeringat Demam Nyeri
Batuk Ya Tidak
berdarah nafas dimalam hari meriang dada
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 Hasil Skrining Keterangan
Gejala Diberi pot
Gejala lain
No Nama Umur NIK JK Alamat utama sputum
Batuk Sesak Berkeringat Demam Nyeri
Batuk Ya Tidak
berdarah nafas dimalam hari meriang dada
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

......................................, ......... April 2021

Petugas

1.
2.
3.
 Hasil Skrining
Gejala
Gejala lain Faktor risiko
utama
Pernah
No Nama NIK Tempat tanggal lahir umur JK Alamat Berkering Demam
Batuk Lansia berobat
Sesak at malam meriang Ibu Pero
Batuk berdar DM > 60 Tb tapi
nafas hari tanpa >1 hamil kok
ah th tidak
kegiatan bulan
tuntas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

......................................, ......... Juli 2021

Petugas

1.
2.