ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) PADA PASIEN JATUH

DI KAMAR INSTALASI RAWAT INAP

RSUD DR H SOEMARNO SOSROATMODJO KAPUAS

I. LANGKAH 1 – 2

INSIDEN : Pasien Jatuh dari tempat tidur

TIM :
Ketua : Berliana Lumban Batu, SKM., M.Kes

Anggota :
1. Hikmayanti, S.Kep., Ners
2. Inayah Amd.Kep
3. Budhi Anggriani S.Kep., Ners
4. Emmy Listyani, SST
5. Sesie Pradita Mulia, SST
6. Christianto, S.Kom

Notulen : ............................................

II. LANGKAH 3

1. Observasi Langsung

2. Dokumentasi :
a. Catatan perawat,
b. Jadwal dinas jaga perawat
c. Dokumen RM

3. Interview (Staf yang terlibat) :

a. Perawat yang jaga

III. LANGKAH 4
TABULAR TIMELINE

WAKTU/KEJADIAN 12 Desember 2015 15 Desember 2015

11.30 wib
07.45 wib
KEJADIAN Px opname di ruang Anggrek Px makan dengan anaknya di lantai, setelah makan px naik ke
tempat tidur, duduk di tempat tidur ±5 menit, tiba-tiba px jatuh
posisi menyamping
INFORMASI Kondisi umum: Px apnea, setelah dilakukan RJP 08.15 nafas spontan pelan dan
TAMBAHAN Lemah, Kes CM GCS (456), dalam, ventilasi terus dilakukan. Pkl 08.20 wib px apnea lagi, RJP
tidak terpasang inf (IV Flug), dilanjutkan, monitor EKG dipasang tampak gambaran VF,
tidak terpasang O2 dan DC dilakukan defibrilator 360 Joule 2x, px masih henti nafas, RJP
terus dilakukan. Pkl 09.00 wib isteri px minta untuk
menghentikan tindakan. Pkl 09.10 px dinyatakan meninggal oleh
dokter.

1
GOOD PRACTICE Melakukan orientasi a.Mengatur posisi px di tempat tidur
Lingkungan, kamar mandi b. Memasang O2, memasang puls oxymeter, EKG
c.Melakukan RJP
d. Melapor dokter via telpon
e.Dokter DPJP melanjutkan RJP
f. memasang gudel
g. suction
h. guyur NaCl
i. Injeksi adrenalin
j. Drip dopamin
k. Memasang DC
MASALAH Penilaian risiko jatuh sudah a.Pasien jatuh dari tempat tidur
PELAYANAN dilakukan tetapi tidak tertulis b. Tidak ada bed plang

FORM TIME PERSON GRID

WAKTU STAF Jam

YANG TERLIBAT Jam Jam 07.40 wib Jam 07.45
15 Desember 2015 07.30 wib 07.35 wib

CS Sedang Px makan di lantai Px naik ke tempat

membersihkan bersama anaknya tidur, duduk di Tiba-tiba px
ruangan px tempat tidur, keluarga jatuh posisi
pasien keluar ruangan menyamping,
cs berteriak
minta tolong,
keluarga masuk
ke ruang px
Perawat Jaga Dikantor Dikantor perawatan, Perawat jaga
perawatan menulis laporan berlari
mengerjakan mendengar ada
status pasien px jatuh

IV. LANGKAH 5

CMP TOOLS

1. Penilaian risiko jatuh sudah dilakukan tetapi

5 Why
tidak tertulis
2. Pemberian obat program injeksi
Dipenhidramin yang memberikan efek
5 Why
mengantuk 3x 1 amp (efek samping tidak
dijelaskan )

2
3. Bed plang kurang lebar, mur tidak bisa kuat
5 Why
(masih longgar) dan bed plang kurang tinggi
4. Pasien jatuh dari tempat tidur Fish Bone

V. LANGKAH 6
5 Why ?

1. Penilaian risiko jatuh sudah dilakukan tetapi tidak tertulis

a. Pasien datang, risiko jatuh dilakukan tapi tidak tertulis
b. Lupa karena format pengkajian pasien jatuh masih jadi satu dengan format asuhan
keperawatan
c. Belum dibuat format khusus pengkajian pasien jatuh

5 Why ?

2. Pemberian obat program injeksi Dipenhidramin yang memberikan efek mengantuk 3x 1

amp efek samping mengantuk tidak dijelaskan
a. Perawat tidak memahami Dipenhidramin mempunyai efek mengantuk
b. Belum ada daftar obat yang menjelaskan efek obat mengantuk
c. Belum dibuat daftar jenis obat yang menyebabkan mengantuk dan disosialisasikan

5 Why ?

3. Bed plang kurang lebar ,mur masih longgar dan bed plang kurang tinggi
a. Tempat tidur lama yang perlu dimodifikasi bed plangnya
b. Anggaran biaya modifikasi bed plang tinggi
c. Perlu keputusan manajeman umum untuk modifikasi bed plang atau beli baru
FISH BONE/ANALISIS TULANG IKAN
PASIEN JATUH DARI TEMPAT TIDUR

Faktor komunikasi Faktor tim perawat

perawat blm memberi

edukasi risiko jatuh Penjelasan efek samping obat Indikator risiko jatuh tidak
mengantuk tdk dijelaskan diketahui petugas lainnya

3
 Skala jatuh blm dipahami Tidak tertulis pd format
Perawat tdk tahu

Blm disosialisasikan Format khusus px

Daftar obat
skala jatuh mengantuk blm dibuat jatuh blm ada
Px
jatuh

Pasien tidak waspada

Bed plang blm terhadap resiko jatuh
dimodifikasi
Pemahaman pasien
Biaya tinggi utk risiko jatuh kurang
modifikasi bed plang
Tidak diberikan edukasi
Perlu keputusan manajemen
risiko jatuh
umum modifikasi bed plang/
beli baru
Faktor pasien
Faktor lingkungan
VI. LANGKAH 7 : REKOMENDASI
kerja

TINGKAT
SUMBER BUKTI
REKOMEN PENANG
WAKT DAYA PENYE
AKAR MASALAH TINDAKAN DASI GUNG PARAF
U YANG LE
(Individu, Tim, JAWAB
DIBUTUH SAIAN
Direktorat, RS )
KAN

1. Belum Buat format

dibuat format khusus Tim Mutu Ka. Mutu 4 hr - Format
khusus pasien evaluasi risiko RS pasien
jatuh jatuh jatuh
RM No
....
2. Daftar Buat daftar Tim Mutu Ka.Mutu 4 hr - Daftar
jenis obat obat yg RS obat
mengan menyebabkan yang
tuk blm dibuat efek membe
dan mengantuk&s rikan
disosialisasikan osialisasikan efek
mengan
tuk sdh
ada,
pelabel
an
khusus
dari
farmasi
&
semua
perawat
sdh

4
 mema
ha
mi
3. Perlu Buat Tim Mutu Ka. Mutu 7 hr - Surat
keputusan manaje pengajuan utk RS pengaju
men umum modifikasi bed an &
modifikasi bed plang atau beli perenca
plang atau ganti tempat tidur naan
baru baru modifik
asi atau
beli
baru
4. Belum sosialisasi Lakukan Tim Mutu Ka. Mutu 4 hr - Bukti
skala risiko jatuh sosialisasi RS sosialis
skala risiko asi
jatuh skala
risiko
jatuh

5. Tidak diberikan Setiap pasien Tim Mutu Ka. Mutu 4 hr - Form

edukasi risiko masuk di RS penilai
jatuh pada pasien rawat inap an
harus pasien
dilakukan jatuh
penilaian dan
risiko jatuh tanda
dan dievaluasi indikat
or
pasien
jatuh
terpasa
ng

Ditetapkan di : Kapuas
Pada tanggal : 10 Oktober 2016
Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien
Ketua,

Berliana Lumban Batu,SKM.,M.Kes

5
6