Tanggal/Hari dilaporkan Maret 2017 (Tidak ada laporan kesalahan obat)

Nama Pasien/No MR
Umur
Jen.Kelamin* Laki-Laki Perempuan
Pembiayaan* JKN Umum Perusahaan lain lain ....................
Tgl Masuk RS Jam :
Waktu Insiden Tgl: Jam :
Insiden

Kronologi insiden

Kondisi Potensial Cidera/KPC Kejadian Tdk Diharapkan/KTD

Jenis Insiden* Kejad Nyaris Cidera /KNC Kejadian Sentinel
Kejad Tidak Cidera /KTC
Pelapor Pertama
Insiden Terjadi pada* Pasien Lain-lain
Pelayanan* IGD RJTL RITL
Poli/Ruangan Rawat jalan
Akibat Insiden* Kematian C.Berat C.Sedang C.Ringan
Tidak Cidera
Tindakan yg dilakukan setelah kejadian :

Petugas Penyiapan :
Tindakan dilakukan oleh Petugas Penyerahan :
Petugas ........................ :
Grading Resiko Kejadiaan* Biru Hijau Kuning Merah

NB* = pilih jawaban

MENGETAHUI,
KEPALA INSTALASI FARMASI
RSUD DR. SOEMARNO SOSTROATMODJO
KUALA KAPUAS

Drs. EDEL SITORUS,M.Si,APT

NIP. 196404231993121001
Tanggal/Hari dilaporkan April 2017 (Tidak ada laporan kesalahan obat)
Nama Pasien/No MR
Umur
Jen.Kelamin* Laki-Laki Perempuan
Pembiayaan* JKN Umum Perusahaan lain lain
Tgl Masuk RS Jam :
Waktu Insiden Tgl: Jam :
Insiden

Kronologi insiden

Kondisi Potensial Cidera/KPC Kejadian Tdk Diharapkan/KTD

Jenis Insiden* Kejad Nyaris Cidera /KNC Kejadian Sentinel
Kejad Tidak Cidera /KTC
Pelapor Pertama
Insiden Terjadi pada* Pasien Lain-lain
Pelayanan* IGD RJTL RITL
Poli/Ruangan Rawat jalan
Akibat Insiden* Kematian C.Berat C.Sedang C.Ringan
Tidak Cidera
Tindakan yg dilakukan setelah kejadian :

NB* = pilih jawaban

MENGETAHUI,
KEPALA INSTALASI FARMASI
RSUD DR. SOEMARNO SOSTROATMODJO
KUALA KAPUAS

Drs. EDEL SITORUS,M.Si,APT

NIP. 196404231993121001
 ....................

Kejadian Tdk Diharapkan/KTD

Kejadian Sentinel

SI FARMASI
ARNO SOSTROATMODJO

US,M.Si,APT
Tanggal/Hari dilaporkan sabtu,20/5/2017
Nama Pasien/No MR An. Sultan
Umur
Jen.Kelamin* * Laki-Laki Perempuan
Pembiayaan* * JKN Umum Perusahaan lain lain
Tgl Masuk RS Jam : 11.00 wib
Waktu Insiden selasa Tgl: 20/5/2017
Insiden seharusnya obat asam traneksamat yang diberikan tetapi yang berikan asam mefenamat

siang hari keluarga pasien datang ke apotek, melihat etiket

yang tertulis tidak sama dengan obatnya. Kemudian keluarga pasien menanyakan
obat tersebut benar atau tidak dan bertanya kepada apotek

Kronologi insiden

Kondisi Potensial Cidera/KPC Kejadian Tdk Diharapkan/KT

Jenis Insiden* Kejad Nyaris Cidera /KNC Kejadian Sentinel
* Kejad Tidak Cidera /KTC
Pelapor Pertama ibu pasien
Insiden Terjadi pada* * Pasien Lain-lain
Pelayanan* IGD RJTL RITL
Poli/Ruangan Rawat jalan
Akibat Insiden* Kematian C.Berat C.Sedang C.Ringan
* Tidak Cidera
Tindakan yg dilakukan setelah kejadian : langsung mengganti obat asam mefenamat dengan obat
asam traneksamat

Petugas Penyiapan : ratnawati,santi,nurul,veny

Tindakan dilakukan oleh Petugas Penyerahan : eka pa,restu asa,eka pl, eko
Petugas ........................ :
Grading Resiko Kejadiaan* * Biru Hijau Kuning Merah

NB* = pilih jawaban

MENGETAHUI,
KEPALA INSTALASI FARMASI
RSUD DR. SOEMARNO SOSTROATMODJO
KUALA KAPUAS
Drs. EDEL SITORUS,M.Si,APT
NIP. 196404231993121001
 ....................

asam mefenamat

ket
n menanyakan
tek

Kejadian Tdk Diharapkan/KTD

Kejadian Sentinel

fenamat dengan obat

wati,santi,nurul,veny
restu asa,eka pl, eko

RNO SOSTROATMODJO
Tanggal/Hari dilaporkan rabu, 24/5/2017
Nama Pasien/No MR Ibu Rohana dan Ibu Rohani
Umur
Jen.Kelamin* Laki-Laki Perempuan *
Pembiayaan* * JKN Umum Perusahaan lain lain ....................
Tgl Masuk RS Jam : 15.00 WIB
Waktu Insiden rabu 24/05/2017
Insiden R/ obat Ibu Rohani (obat kronis) tertukar dengan R/ Ibu Rohana

Keluarga pasien Rohani mau ngambil R/obat tetapi ternyata obatnya tidak ada,
setelah ditelaah ulang Resepnya ternyata resepnya tertukar.
Note: R/micardis, acarbose, glicabe, amlodipine 10 mg (Rohani)
R/ Co-amoxclav(Rohana)
Kronologi insiden

Kondisi Potensial Cidera/KPC * Kejadian Tdk Diharapkan/KTD

Jenis Insiden* Kejad Nyaris Cidera /KNC Kejadian Sentinel
Kejad Tidak Cidera /KTC
Pelapor Pertama keluarga pasien itu sendiri
Insiden Terjadi pada* * Pasien Lain-lain
Pelayanan* IGD RJTL RITL
Poli/Ruangan Rawat jalan
Akibat Insiden* Kematian C.Berat * C.Sedang C.Ringan
Tidak Cidera
Tindakan yg dilakukan setelah kejadian : setelah mengetahui resep ibu Rohani tertukar dengan rsep ibu Rohana, maka
pihak instalasi farmasi segera mencari alamat dan no telpon pasien untuk mengganti obat mereka yang tertukar. Dan setelah
dikonfirmasi ternyata pasien belum meminum obat tersebut.

Petugas Penyiapan : mastuniah,ratnawati,yuli,eka s,fitri

Tindakan dilakukan oleh Petugas Penyerahan : restu asa,eka pl, eko
Petugas ........................ :
Grading Resiko Kejadiaan* * Biru Hijau Kuning Merah

NB* = pilih jawaban

MENGETAHUI,
KEPALA INSTALASI FARMASI
RSUD DR. SOEMARNO SOSTROATMODJO
KUALA KAPUAS

Drs. EDEL SITORUS,M.Si,APT

NIP. 196404231993121001
Tanggal/Hari dilaporkan JUNI 2017 (Tidak ada laporan kesalahan obat)
Nama Pasien/No MR
Umur
Jen.Kelamin* Laki-Laki Perempuan
Pembiayaan* JKN Umum Perusahaan lain lain ....................
Tgl Masuk RS Jam :
Waktu Insiden Tgl: Jam :
Insiden

Kronologi insiden

Kondisi Potensial Cidera/KPC Kejadian Tdk Diharapkan/KTD

Jenis Insiden* Kejad Nyaris Cidera /KNC Kejadian Sentinel
Kejad Tidak Cidera /KTC
Pelapor Pertama
Insiden Terjadi pada* Pasien Lain-lain
Pelayanan* IGD RJTL RITL
Poli/Ruangan Rawat jalan
Akibat Insiden* Kematian C.Berat C.Sedang C.Ringan
Tidak Cidera
Tindakan yg dilakukan setelah kejadian :
Tanggal/Hari dilaporkan JULI 2017 (Tidak ada laporan kesalahan obat)
Nama Pasien/No MR
Umur
Jen.Kelamin* Laki-Laki Perempuan
Pembiayaan* JKN Umum Perusahaan lain lain....................
Tgl Masuk RS Jam :
Waktu Insiden Tgl: Jam :
Insiden

Kronologi insiden

Kondisi Potensial Cidera/KPC Kejadian Tdk diharapkan/KTD

Jenis Insiden* Kejad Nyaris Cidera /KNC Kejadian Sentinel
Kejad Tidak Cidera /KTC
Pelapor Pertama
Insiden Terjadi pada* Pasien Lain-lain
Pelayanan* IGD RJTL RITL
Poli/Ruangan Rawat jalan
Akibat Insiden* Kematian C.Berat C.Sedang C.Ringan
Tidak Cidera
Tindakan yg dilakukan setelah kejadian :

NB* = pilih jawaban

MENGETAHUI,
KEPALA INSTALASI FARMASI
RSUD DR. SOEMARNO SOSTROATMODJO
KUALA KAPUAS

Drs. EDEL SITORUS,M.Si,APT

NIP. 196404231993121001
 FORM KEJADIAN NYARIS CIDERA DAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN

Tanggal/Hari dilaporkan Sabtu, 27 AGUSTUS 2017

Nama Pasien/No MR Bapak Agus Toni
Umur
Jen.Kelamin* * Laki-Laki Perempuan
Pembiayaan* * JKN Umum Perusahaan lain lain ....................
Tgl Masuk RS 26 Agustus 2017 Jam :
Waktu Insiden 27 agustus 2017 Jam :
Insiden Kesalahan pemberian obat (Tertukarnya pemberian obat)
Sabtu, 27 AGUSTUS 2017 Pasien bernama Agus Toni dari ruangan teratai menyerahkan resep
dari dokter Khutbah yang bertuliskan R/Phetidin injeksi tetapi yang diberikan
kepada pasien obat Fentanyl injeksi

Kronologi insiden

Kondisi Potensial Cidera/KPC Kejadian Tdk diharapkan/KTD

Jenis Insiden* Kejad Nyaris Cidera /KNC Kejadian Sentinel
* Kejad Tidak Cidera /KTC
Pelapor Pertama Petugas apotek
Insiden Terjadi pada* * Pasien Lain-lain
Pelayanan* IGD RJTL * RITL
Poli/Ruangan Rawat inap
Akibat Insiden* Kematian C.Berat C.Sedang C.Ringan
* Tidak Cidera
Tindakan yg dilakukan setelah kejadian : petugas apotek langsung datang ke ruangan teratai untuk konfirmasi
langsung, dan obat yang diberikan kepada pasien sudah sesuai

Petugas Penyiapan : Mastuniah, Ratnawati, Santi, Yuliana,Karina, Lia

Tindakan dilakukan oleh Petugas Penyerahan : Edel, Eka PA, Ayu
Petugas :
Grading Resiko Kejadiaan* Biru * Hijau Kuning Merah

NB* = pilih jawaban

MENGETAHUI,
KEPALA INSTALASI FARMASI
RSUD DR. SOEMARNO SOSTROATMODJO
KUALA KAPUAS

Drs. EDEL SITORUS,M.Si,APT

NIP. 196404231993121001
 FORM KEJADIAN NYARIS CIDERA DAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN

Tanggal/Hari dilaporkan Senin, 2/10/2017

Nama Pasien/No MR Ny. Jumiati
Umur
Jen.Kelamin* * Laki-Laki Perempuan
Pembiayaan* * JKN Umum Perusahaan lain lain ....................
Tgl Masuk RS 2/10/2017 Jam :
Waktu Insiden Senin Tgl: 2/10/2017 Jam : 11.00
Insiden Peresepan R/ Phetidin dari dokter yogi yang tidak bekerja di RS lagi
Kejadian terjadi pada waktu dinas pagi, pasien datang memberikan R/ Phetidin
dari dokter yogi, setelah dikonfirmasi dari pihak apotik ternyata dokter penulis
resep tidak bekerja lagi di RS

Kronologi insiden

Kondisi Potensial Cidera/KPC * Kejadian Tdk diharapkan/KTD

Jenis Insiden* Kejad Nyaris Cidera /KNC Kejadian Sentinel
Kejad Tidak Cidera /KTC
Pelapor Pertama Petugas Apotik
Insiden Terjadi pada* * Pasien Lain-lain:
Pelayanan* IGD * RJTL RITL
Poli/Ruangan Rawat jalan
Akibat Insiden* Kematian C.Berat C.Sedang * C.Ringan
Tidak Cidera
Tindakan yg dilakukan setelah kejadian : obat Phetidin injeksi dikasihkan kepada pasien

Petugas Penyiapan : lina, yuli, nurul, fitri

Tindakan dilakukan oleh Petugas Penyerahan : Pa edel, ayu, karin, lia
Petugas ........................ :
Grading Resiko Kejadiaan* * Biru Hijau Kuning Merah

NB* = pilih jawaban

MENGETAHUI,
KEPALA INSTALASI FARMASI
RSUD DR. SOEMARNO SOSTROATMODJO
KUALA KAPUAS

Drs. EDEL SITORUS,M.Si,APT

NIP. 196404231993121001
 FORM KEJADIAN NYARIS CIDERA DAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN

Tanggal/Hari dilaporkan Senin, 9/10/2017

Nama Pasien/No MR Ny. Jumiati
Umur
Jen.Kelamin* * Laki-Laki Perempuan
Pembiayaan* * JKN Umum Perusahaan lain lain ....................
Tgl Masuk RS 9/10/2017 Jam :
Waktu Insiden Senin Tgl: 9/10/2017 Jam : 15.00
Insiden Peresepan R/ Phetidin dari dokter yogi yang tidak bekerja di RS lagi
Kejadian terjadi pada waktu dinas pagi, pasien datang memberikan R/ Phetidin
dari dokter agi, setelah dikonfirmasi dari pihak apotik ternyata dokter penulis
resep memang benar menuliskan resep tersebut

Kronologi insiden

Kondisi Potensial Cidera/KPC * Kejadian Tdk diharapkan/KTD

Jenis Insiden* Kejad Nyaris Cidera /KNC Kejadian Sentinel
Kejad Tidak Cidera /KTC
Pelapor Pertama Petugas Apotik
Insiden Terjadi pada* * Pasien Lain-lain:
Pelayanan* IGD * RJTL RITL
Poli/Ruangan Rawat jalan
Akibat Insiden* Kematian C.Berat C.Sedang * C.Ringan
Tidak Cidera
Tindakan yg dilakukan setelah kejadian : obat Phetidin injeksi dikasihkan kepada pasien

Petugas Penyiapan : ratnawati, ariani

Tindakan dilakukan oleh Petugas Penyerahan : Pa edel, ayu, karin, lia
Petugas ........................ :
Grading Resiko Kejadiaan* * Biru Hijau Kuning Merah

NB* = pilih jawaban

MENGETAHUI,
KEPALA INSTALASI FARMASI
RSUD DR. SOEMARNO SOSTROATMODJO
KUALA KAPUAS

Drs. EDEL SITORUS,M.Si,APT

NIP. 196404231993121001
 FORM KEJADIAN NYARIS CIDERA DAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN

Tanggal/Hari dilaporkan Senin, 2/10/2017

Nama Pasien/No MR Ny. Jumiati
Umur
Jen.Kelamin* * Laki-Laki Perempuan
Pembiayaan* * JKN Umum Perusahaan lain lain ....................
Tgl Masuk RS 2/10/2017 Jam :
Waktu Insiden Senin Tgl: 2/10/2017 Jam : 16.00
Insiden Peresepan R/ Phetidin dari dokter yogi yang tidak bekerja di RS lagi
kejadian terjadi pada waktu dinas sore, pasien datang memberikan R/ Phetidin
dari dokter yogi, setelah dikonfirmasi dari pihak apotik ternyata dokter penulis
resep tidak bekerja lagi di RS

Kronologi insiden

Kondisi Potensial Cidera/KPC * Kejadian Tdk diharapkan/KTD

Jenis Insiden* Kejad Nyaris Cidera /KNC Kejadian Sentinel
Kejad Tidak Cidera /KTC
Pelapor Pertama Petugas Apotik
Insiden Terjadi pada* * Pasien Lain-lain:
Pelayanan* IGD * RJTL RITL
Poli/Ruangan Rawat jalan
Akibat Insiden* Kematian C.Berat C.Sedang * C.Ringan
Tidak Cidera
Tindakan yg dilakukan setelah kejadian : obat Phetidin injeksi dikasihkan kepada pasien

Petugas Penyiapan : mastuniah, santi

Tindakan dilakukan oleh Petugas Penyerahan : mastuniah, santi
Petugas ........................ :
Grading Resiko Kejadiaan* * Biru Hijau Kuning Merah

NB* = pilih jawaban

MENGETAHUI,
KEPALA INSTALASI FARMASI
RSUD DR. SOEMARNO SOSTROATMODJO
KUALA KAPUAS

Drs. EDEL SITORUS,M.Si,APT

NIP. 196404231993121001
Tanggal/Hari dilaporkan Senin, 31/10/2017
Nama Pasien/No MR Ny. Rahmah
Umur
Jen.Kelamin* * Laki-Laki Perempuan
Pembiayaan* * JKN Umum Perusahaan lain lain ....................
Tgl Masuk RS 31/10/2017 Jam :
Waktu Insiden Senin Tgl: 31/10/2017 Jam : 21.30
Insiden Peresepan R/ Phetidin dari dokter yogi yang tidak bekerja di RS lagi
kejadian terjadi pada waktu dinas malam, pasien datang memberikan R/ Phetidin
dari dokter agi, setelah dikonfirmasi dari pihak apotik ternyata dokter penulis
resep tidak menuliskan resep tersebut

Kronologi insiden

Kondisi Potensial Cidera/KPC * Kejadian Tdk diharapkan/KTD

Jenis Insiden* Kejad Nyaris Cidera /KNC Kejadian Sentinel
Kejad Tidak Cidera /KTC
Pelapor Pertama Petugas Apotik
Insiden Terjadi pada* * Pasien Lain-lain:
Pelayanan* IGD * RJTL RITL
Poli/Ruangan Rawat jalan
Akibat Insiden* Kematian C.Berat C.Sedang * C.Ringan
Tidak Cidera
Tindakan yg dilakukan setelah kejadian : Obat Phetidin injeksi dikasihkan kepada pasien

Petugas Penyiapan : eka susi, vieny

Tindakan dilakukan oleh Petugas Penyerahan : eka susi, vieny
Petugas ........................ :
Grading Resiko Kejadiaan* * Biru Hijau Kuning Merah

NB* = pilih jawaban

MENGETAHUI,
KEPALA INSTALASI FARMASI
RSUD DR. SOEMARNO SOSTROATMODJO
KUALA KAPUAS

Drs. EDEL SITORUS,M.Si,APT

NIP. 196404231993121001