Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR NAMA PASIEN DAN JENIS PELAYANAN YANG DIBERIKAN PADA PELAYANAN KESEHATAN DASAR BEBAS BIAYA ( GRATIS )

PUSKESMAS/PUSTU/POLINDES/PUSLING :
BULAN/TAHUN :

KUNJ TERAPI DIBERIKAN BIAYA TERAPI TANDA TANGAN

NO TGL NAMA UMUR ALAMAT NO.ID KODE


TIND. TIN.
B L DX PENY KONS P.OBAT KB KONS P.OBAT JLH PTG PASIEN
LAB LAB
.

Anda mungkin juga menyukai