SURAT PERNYATAAN TELAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ...................................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................................
Agama : ...................................................................................................
Kewarganegaraan : ...................................................................................................
NIK : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menikah pada Hari ....................................
Tanggal ........................ Bulan ................................ Tahun............... dengan seorang
perempuan :

Nama : ...................................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ...................................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................................
Agama : ...................................................................................................
Kewarganegaraan : ...................................................................................................
NIK : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Demikianlah surat pernyataan telah menikah ini saya buat dengan sebenarnya. Bila
dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar / palsu, maka saya bersedia diajukan dan
diproses secara hukum berdasasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Majalengka, ............................................. 20....

Yang membuat pernyataan

Isteri Suami

Materai Rp.6.000,-

( ................................................ ) ( ................................................ )

photo 3 X 4 photo 3 X 4

Wali Nikah

( ................................................ )

Saksi-saksi :

1. ............................................. ( ................................................)

2. ............................................. ( ...............................................)