KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL, PUSAT PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA GEOLOGI, MINERAL DAN BATUBARA JALAN JENDERAL SUDIRMAN NOMOR 623 BANDUNG - 40211 _Telepon: (022) 6076756; Faksimil : (022) 6035506; www puscklat-minerba.esdm go id: emai: info@pusdiklatminerba.esdm god CHECKLIST PERSYARATAN DAN BUKTI-BUKTI KELENGKAPAN PEMOHON DIKLAT IMPLEMENTASI SMKP MINERBA DATA DIRI 1, Nama (lengkap titel/ gelar) 2. NIK (KTP) 3. E-mail (harus diisi) 4. Nomor HP (harus diisi) a Alamat (Sesuai KTP) 6. Pendidikan Terakhir FERNANDO FABIANI WANTANIA : 7173022409950001 : Fernandofabianiwantania@gmail.com 1081210601342 KEL. KOLONGAN LINGK, KEC. TOMOHON TENGAH RT 000/000 KOTA TOMOHON SULAWESI UTARA S-1, Teknik Informatika DATA PEKERJAAN 1. Perusahaan : PT. SINAR TERANG MANDIRI | 2. Jabatan SAFETY OFFICER > Verifikasi No Uraian Kelengkapan Dokumen Persyaratan Checkilat | Check peserta_| _panitia 1, | Fotocopy ijazah terakhir Vv ‘a. Fotocopy Sertifikat telah mengikuti Diklat K3 atau 2. |b. Surat keterangan mengikuti diklat K3 di internal perusahaan atan v c. Surat keterangan bekerja dibidang K3 minimal 1 tahun 3._| Telah Registrasi di aplikasi RAISA v ]_ | Telah Mengupload Soft File Pas Photo berlatar belakang MERAH ke T aplikasi RAISA (dapat juga diserahkan langsung saat registrasi) * Catatan: ‘Tandai dengan centang (v) dokumen/bukti pendukung yang dilampirkan, Soft File dokumen harus di scan dan di upload di aplikasi RAISA dan/atau dikirim ke email diklat.penyelenggara@gmail.com atau penyelenggara.geominerba@esdm.go.id sebelum pelaksanaan diklat Lelilef, 17 Agustus 2021 ‘ °F Pe (SEs )SURAT TUGAS No: 0130/ST/STM-WBN/VIII/2021 Ignatius Wantania Project Manager site WBN [Dengan ini menugaskan karyawan dibawah ini: Nama Fernando Fabiani Wantania [Maksud perjalanan Dinas/Tugas JJenis Angkutan/Transportasi |Pembebanan Anggaran [Penugasan terhitung mulai tanggal a. tanggal berangkat/Kegiatan Mengikuti Diklat implementasi Sistem Manajemen K Pertambangan (Via Online) PT.Sinar Terang Mandiri 23 Agustus 2021 lb. tanggal selesai kegiatan 28 Agustus 2021 Lokasi Tugas/Cuti ast. Dibuat di: Letilet 7 Agustus 2021 lighatHi Wantania [Project Manager site WEN Site WBN (Online) JDemikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.