SURAT PERNYATAAN

PENGABDIAN PADA PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TOLITOLI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Risnawati

Tempat/Tanggal lahir : Tinigi, 18 Nopember 1996

Agama : Islam

Alamat : Desa Tinigi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Daerah Kabupaten Tolitoli selama minimal 10 (sepuluh)
tahun secara berturut-turut sejak ditetapkannya Nomor Induk Pegawai dan Nomor Induk
Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja saya;
2. Selama bertugas di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tolitoli, saya tidak akan
mengajukan/berusaha Pindah Tempat Tugas (Unit Kerja) dengan alas an apapun;
3. Apabila saya dalam kurun waktu tersebut mengundurkan diri atau mengajukan pindah tugas,
maka saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp.100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah) yang
akan disetorkan ke Kas Daerah Pemerintah Kabupaten Tolitoli.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan dan paksaan dari pihak
manapun dan bersedia di tuntut di muka pengadilan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

Menyetujui, Tolitoli, 13 Juli 2021

Orang Tua/Suami/Isteri Yang Membuat Pernyataan,

Zulkifly Risnawati

ANAK LAMPIRAN 4 KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 14 TAHUN 2018
TENTANG : PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PNS
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Risnawati

Tempat dan Tanggal Lahir : Tinigi, 18 Nopember 1996

Agama : Islam

Alamat : Desa Tinigi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah di pidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudahmempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana 2
(Dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hornmat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pegurus partai politk atau politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tolitoli, 13 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

Risnawati

SURAT PERNYATAAN

PENGABDIAN PADA PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TOLITOLI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Zulkifly

Tempat/Tanggal lahir : Tinigi, 07 Maret 1991

Agama : Islam

Alamat : Desa Tinigi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

4. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Daerah Kabupaten Tolitoli selama minimal 10 (sepuluh)
tahun secara berturut-turut sejak ditetapkannya Nomor Induk Pegawai dan Nomor Induk
Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja saya;
5. Selama bertugas di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tolitoli, saya tidak akan
mengajukan/berusaha Pindah Tempat Tugas (Unit Kerja) dengan alas an apapun;
6. Apabila saya dalam kurun waktu tersebut mengundurkan diri atau mengajukan pindah tugas,
maka saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp.100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah) yang
akan disetorkan ke Kas Daerah Pemerintah Kabupaten Tolitoli.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan dan paksaan dari pihak
manapun dan bersedia di tuntut di muka pengadilan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

Menyetujui, Tolitoli, 13 Juli 2021

Orang Tua/Suami/Isteri Yang Membuat Pernyataan,

Risnawati Zulkifly

ANAK LAMPIRAN 4 KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 14 TAHUN 2018
TENTANG : PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PNS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Zulkifly
Tempat dan Tanggal Lahir : Tinigi, 07 Maret 1991

Agama : Islam

Alamat : Desa Tinigi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

6. Tidak pernah di pidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudahmempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana 2
(Dua) tahun atau lebih;
7. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hornmat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
8. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
9. Tidak menjadi anggota atau pegurus partai politk atau politik praktis;
10. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tolitoli, 13 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

Zulkifly