Tempat/Tanggal Lahir : Tolitoli, 23 April 1998 Agama : Islam Alamat : Kel. Tambun Kec. Baolan Kab. Tolitoli
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak dalam proses hukum karena melakukan dugaan tindakan pidana. 2. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah kerja pemerintahan Kabupaten Poso. 3. Bersedia menjalankan tugas sebagai Pegawai Negara Sipil, serta sanggup megabdi selama 10 (sepuluh) tahun pada Pemerintah Kabupaten Poso sesuai peraturan MENPAN RB Nomor 36 Tahun 2018
Apabila saya melanggar surat pernyataan ini, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.